Top-fünf-Liste wichtiger Punkte in der Krebsbehandlung

Die von der Amerikanischen Gesellschaft für Medizinische Onkologie (ASCO) erstellte „Top 5“-Liste wurde im Journal für Medizinische Onkologie veröffentlicht. Sie soll häufigen oder zweckfremden Einsatz medizinischer Tests und Verfahren verhindern, die Krebspatienten nicht helfen oder sogar schaden, und die Behandlungsqualität verbessern.

Bei Krebs werden aus unterschiedlichen Gründen aggressive oder weniger aggressive Behandlungen eingesetzt. Sie können Nebenwirkungen und gelegentlich schwere Folgen verursachen. Deshalb müssen bei der Planung alle notwendigen Untersuchungen erfolgen und Alter, weitere Gesundheitsprobleme, Stadium und Ausbreitung berücksichtigt werden. Andernfalls belasten negative Entwicklungen Patienten und Ärzte. Ein richtiger Plan kann Probleme verhindern und die Lebensqualität erhöhen. Um Patienten und Onkologie dafür zu sensibilisieren, soll der zweckfremde Einsatz nicht durch klinische Forschung gestützter Tests und Verfahren möglichst reduziert werden. Als Teil der von der Amerikanischen Stiftung für Innere Medizin begonnenen Kampagne „Klug entscheiden“ erstellte ASCO zum zweiten Mal eine im Journal für Medizinische Onkologie veröffentlichte „Top 5“-Liste. Diese Liste soll die Krebsbehandlung verbessern, indem sie häufigen oder zweckfremden Einsatz wenig nützlicher und möglicherweise schädlicher Tests oder Verfahren verhindert.

ASCO stellte die Top-5-Liste öffentlich vor, um häufig verwendete, wenig hilfreiche Tests, Behandlungen und Medikamente aufzuzeigen, Empfehlungen zu geben und Bewusstsein zu fördern. Jede vom ASCO-Team zur Bewertung der Krebsbehandlung entwickelte Empfehlung beruht auf einer umfassenden Zusammenfassung aktueller medizinischer Belege.

1. Bei Chemotherapieschemata mit geringem Übelkeits- oder Erbrechensrisiko sollten nicht die gegen stark emetogene Schemata verwendeten Antiemetika empfohlen werden.
   Übelkeit und Erbrechen gehören zu den häufigsten Chemotherapienebenwirkungen. Bei systemischer, den ganzen Körper betreffender Behandlung können bestimmte Wirkstoffe dieses Risiko senken. Manche Chemotherapeutika verursachen deutlich stärkeres Erbrechen und heißen emetogen. ASCO überarbeitete diese Einteilung und bestimmte, bei welchen Therapien stärkere Antiemetika erforderlich sind.
   Antiemetika verringern Übelkeit und Erbrechen und verbessern die Lebensqualität während der Chemotherapie. Nicht jeder Patient benötigt sie jedoch. Sie können finanzielle Belastungen und eigene Nebenwirkungen verursachen. ASCO empfiehlt deshalb, solche möglicherweise schwere und anhaltende Nebenwirkungen verursachenden Medikamente nur bei Bedarf zusammen mit Chemotherapie einzusetzen. So entstehen weder zusätzliche körperliche Beschwerden noch unnötige Kosten.
2. Bei metastasiertem Brustkrebs sollte statt einer Einzelsubstanz keine kombinierte Mehrfachchemotherapie erfolgen, sofern nicht starke Beschwerden eine Linderung erfordern.
   Kombinationen mehrerer Chemotherapeutika können helfen, aber auch schwere Nebenwirkungen verursachen und die Lebensqualität beeinträchtigen. Nacheinander eingesetzte Einzelmedikamente vermindern dagegen das Nebenwirkungsrisiko, verbessern die Lebensqualität und ermöglichen den größtmöglichen Nutzen jedes Mittels.
   Zytotoxische Chemotherapie ist bei lebensbedrohlichem aggressivem oder wiederkehrendem Brustkrebs oft erfolgreich. Nach ihr geht die Erkrankung gewöhnlich zurück. Zusammen mit palliativer Behandlung zur Symptomlinderung kann sie die Zeit ohne Fortschreiten verlängern. Metastasierter Brustkrebs ist mit heutigen Verfahren jedoch nicht heilbar. Positive und negative Ergebnisse sowie behandlungsbedingte Nebenwirkungen müssen deshalb gegeneinander abgewogen werden.
   Bei fortgeschrittenem oder metastasiertem Krebs können zwei oder mehr Zytostatika das Tumorwachstum verlangsamen und das Fortschreiten stärker verzögern als ein Einzelmittel. Sie erhöhen jedoch die Toxizität, den biologischen Schaden chemischer oder physikalischer Faktoren. Eine Kombination, die schwere Nebenwirkungen verursacht und das Leben nicht verlängert, bietet keinen zusätzlichen Nutzen.
   ASCO empfiehlt deshalb bei metastasiertem Brustkrebs, sofern nicht nötig, keine Kombination mit fehlendem Gesamtüberlebensvorteil und zusätzlichen Nebenwirkungen. Stattdessen sollte eine lebensqualitätsfördernde Einzelsubstanz bevorzugt werden.
3. Nach abgeschlossener Erstlinientherapie ohne Krebszeichen sollten fortgeschrittene bildgebende Verfahren wie PET, CT und Radionuklid-Knochenscan zur Rückfallsuche nur bei Bedarf verwendet werden. PET und PET-CT dienen der Diagnose, Stadieneinteilung und Verlaufskontrolle zur bestmöglichen Planung. Zur Rückfallsuche werden sie nicht empfohlen, weil dies Verlauf und Ergebnis nicht beeinflusst. Falsch positive Tests können unnötige aggressive Maßnahmen, Überbehandlung und zusätzliche Strahlenbelastung verursachen. Ohne belastbare Nutzennachweise sollten routinemäßige PET- oder PET-CT-Kontrollen deshalb unterbleiben.
   Zuletzt wurde nach Behandlungsabschluss ein Potenzial unnötiger PET-CT-Nachsorge bei symptomfreien Patienten beobachtet. Die jüngste Entscheidung der Nationalen Onkologischen PET-Stelle lautet deshalb, dass PET und CT außerhalb von Stadieneinteilung und anschließender Kontrolle keine geeigneten Routinenachsorgetests sind.
   Die Belege zeigen, dass PET oder PET-CT zur Rückfallsuche nach abgeschlossener Erstbehandlung bei symptomfreien Patienten weder Lebenszeit noch Krankheitsergebnis verbessern. Falsch positive Befunde können unnötige Zusatzbehandlungen oder Strahlenbelastung verursachen.
4. Bei symptomfreien Männern mit einer wegen anderer Gesundheitsprobleme erwarteten Lebenszeit unter 10 Jahren sollte kein PSA-Test zur Prostatakrebserkennung erfolgen.
   Viele Ärzte empfehlen symptomfreien Männern häufig PSA-Tests zur Früherkennung, weil sie den Blutspiegel mit Prostatakrebs verbinden. Leider ist der Test nicht so nützlich wie erhofft. Bei vielen Betroffenen ist PSA nicht erhöht; umgekehrt kann es durch andere Probleme wie gutartige Prostatavergrößerung ansteigen. Seine begrenzte Früherkennungswirkung kann auch erklären, warum ein Nachweis der Lebensverlängerung fehlt.
   PSA ist ein mit gutartigen oder bösartigen Prostatastörungen verbundenes Protein und weist meist auf Prostataauffälligkeiten hin. Es wird auch von bösartigem Gewebe gebildet und ist häufig mit Tumorwachstum und Fortschreiten verbunden.
   Trotzdem spielte PSA bisher eine entscheidende Rolle bei Früherkennung und Behandlung. Der Test ist sogar ein wichtiger Grund für die Bedeutung von Früherkennungsuntersuchungen bei vielen Krebsarten. Prostatakrebs umfasst jedoch unterschiedliche Formen, die bei älteren Männern jahrelang ohne Lebensbedrohung bestehen können. Manche Studien fanden zwar einen Gesamtüberlebensvorteil von Früherkennung. Bei symptomfreien Männern scheint PSA-Testung jedoch nicht zu nützen und könnte bei Älteren sogar schaden.
   Zusammenfassend zeigt PSA-Testung bei Männern mit einer durch chronische Erkrankungen oder andere Probleme begrenzten Lebenserwartung unter 10 Jahren keinen Nutzen. Sie kann gelegentlich unnötige Biopsien oder Behandlungen verursachen.
5. Zielgerichtete Therapie sollte nicht allein wegen genetischer Auffälligkeiten erfolgen, solange keine Tumorzellen mit entsprechenden ansprechenden Biomarkern festgestellt wurden.
   Anders als Chemotherapie kann zielgerichtete Therapie krebserzeugende Genprodukte wie wachstums- und ausbreitungsfördernde Proteine angreifen. Besonders profitieren Patienten, deren Tumorzellen bestimmte Genveränderungen und empfindliche Biomarker aufweisen. Weil sie neuer, teurer herzustellen und patentgeschützt ist, kostet sie mehr als Chemotherapie. Wie jede unbelegte Behandlung birgt auch ihr Einsatz ohne unterstützende Nachweise Risiken: schwere Nebenwirkungen oder geringere Wirkung als andere Möglichkeiten.
   Deshalb nützt zielgerichtete Therapie überwiegend Patienten mit nachgewiesenen entsprechenden Tumorbiomarkern und sollte nur bei einem Behandlungsplan mit bestimmtem Ziel eingesetzt werden.

Fortschritte der Krebsbehandlung ermöglichen inzwischen vorherzusagen, welche Therapie stärker nützt und welche schaden könnte. Geeignete Verfahren können im Voraus bestimmt und entsprechend geplant werden. Dadurch lassen sich Probleme während und nach der Behandlung oft vermeiden. Diese erfreulichen und hoffnungsvollen Fortschritte werden uns Onkologen weiter Orientierung geben und unseren Patienten helfen, die schwierige Zeit leichter zu bewältigen.