فهرست پنج مورد برتر که باید در درمان سرطان مورد توجه قرار گیرند

فهرست «پنج مورد برتر 5» که توسط انجمن آمریکایی انکولوژی بالینی (ASCO) با هدف پیشگیری از استفاده مکرر یا خارج از هدف از آزمایش‌ها و/یا روش‌های پزشکیِ فاقد فایده برای بیمار مبتلا به سرطان و حتی بالقوه زیان‌بار، و افزایش کیفیت درمان سرطان تهیه شده است، در مجله انکولوژی پزشکی منتشر شده است.

سرطان بیماری‌ای است که به دلایل مختلف، گاهی با روش‌های درمانی تهاجمی و گاهی با روش‌های درمانی غیرتهاجمی درمان می‌شود. روش‌های درمانی مورد استفاده می‌توانند موجب بروز برخی عوارض جانبی در وضعیت عمومی بیماران و گاهی نیز پیامدهای جدی شوند. از این نظر، هنگام برنامه‌ریزی درمان باید همه بررسی‌های لازم انجام شود و سن بیمار، مشکلات سلامت دیگر در صورت وجود، مرحله سرطان تشخیص‌داده‌شده و وضعیت انتشار آن در نظر گرفته شود. در غیر این صورت، مشکلات گوناگون ایجادشده هم بیمار و هم پزشک او را با دشواری مواجه خواهد کرد. یک برنامه درمانی صحیح می‌تواند با پیشگیری از برخی مشکلاتی که بیماران مبتلا به سرطان ممکن است تجربه کنند، کیفیت زندگی آنان را افزایش دهد. به همین دلیل، با هدف افزایش آگاهی هم در میان بیماران و هم در جامعه انکولوژی، کاهش استفاده خارج از هدف از آزمایش‌ها و/یا روش‌هایی که با پژوهش‌های بالینی پشتیبانی نمی‌شوند، تا حد امکان مورد هدف قرار گرفته است. فهرست «پنج مورد برتر 5» که انجمن آمریکایی انکولوژی بالینی (ASCO) برای دومین بار، به‌عنوان بخشی از کمپین «انتخاب هوشمندانه» که توسط بنیاد آمریکایی طب داخلی آغاز شده است، تهیه کرده، در مجله انکولوژی پزشکی منتشر شده است. این فهرست با هدف پیشگیری از استفاده مکرر یا خارج از هدف از آزمایش‌ها و/یا روش‌های پزشکی‌ای که برای بیمار مبتلا به سرطان فایده زیادی ندارند و حتی ممکن است زیان‌بار باشند، و افزایش کیفیت درمان سرطان تهیه شده است.

فهرست پنج مورد برتر 5 تهیه‌شده توسط ASCO، برای نشان دادن آزمایش‌ها، درمان‌ها یا داروهایی که در بیماری سرطان فایده چندانی ندارند اما به‌طور مکرر استفاده می‌شوند، ارائه توصیه‌ها و افزایش آگاهی در جامعه، در معرض توجه عموم قرار گرفته است. هر یک از توصیه‌های این فهرست که توسط «تیم ارزیابی درمان سرطان» ASCO تدوین شده، بر پایه خلاصه‌ای جامع از شواهد پزشکی به‌روز است.

1. هنگام تجویز رژیم‌های شیمی‌درمانی با خطر کم تهوع یا استفراغ برای بیماران، نباید داروهای ضدتهوع (پیشگیری‌کننده از استفراغ) مورد استفاده برای رژیم‌های دارای خطر بالای استفراغ و تهوع توصیه شوند.
   تهوع و استفراغ از شایع‌ترین عوارض جانبی درمان شیمی‌درمانی هستند. در شیمی‌درمانی سیستمیک (تأثیرگذار بر تمام بدن)، عواملی وجود دارند که خطر تهوع و استفراغ ناشی از شیمی‌درمانی را کاهش می‌دهند. همچنین برخی داروهای شیمی‌درمانی نسبت به سایر داروها موجب تهوع و استفراغ بسیار بیشتری می‌شوند که به آن‌ها داروهای شیمی‌درمانی اِمِتوژنیک گفته می‌شود. ASCO طبقه‌بندی اِمِتوژنیک داروهای شیمی‌درمانی را بازبینی کرده و تعیین کرده است که در کدام درمان‌ها باید از داروهای ضدتهوع قوی‌تر استفاده شود.
   داروهای ضدتهوع برای کاهش تهوع و استفراغ و افزایش کیفیت زندگی بیمار مبتلا به سرطان هنگام دریافت شیمی‌درمانی استفاده می‌شوند. بااین‌حال، ممکن است هر بیماری به این داروها نیاز نداشته باشد. این داروها که می‌توانند بار اقتصادی بر بیمار مبتلا به سرطان تحمیل کنند، عوارض جانبی خاص خود را دارند. به همین دلایل، ASCO توصیه می‌کند این نوع داروها که می‌توانند موجب عوارض جانبی شدید و مداوم شوند، تنها در صورت ضرورت همراه با شیمی‌درمانی استفاده شوند. بدین ترتیب، ناراحتی جسمی اضافی در بیمار ایجاد نخواهد شد و از نظر اقتصادی نیز بار اضافی محسوب نمی‌شود.
2. تا زمانی که علائم شدید در بیمار مشاهده نشود و نیازی به تسکین این علائم نباشد، در بیماران مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان نباید به‌جای شیمی‌درمانی تک‌دارویی، شیمی‌درمانی ترکیبی (چنددارویی) انجام شود.
   ترکیب شیمی‌درمانی متشکل از چندین دارو، اگرچه می‌تواند برای بیمار مبتلا به سرطان مفید باشد، ممکن است موجب عوارض جانبی شدید شود و بر کیفیت زندگی بیمار تأثیر منفی بگذارد. افزون بر این، درمان‌های دارویی که به‌صورت جداگانه انجام می‌شوند، خطر احتمالی عوارض جانبی را کاهش می‌دهند، کیفیت زندگی بیمار را افزایش می‌دهند و امکان بهره‌مندی از حداکثر فایده هر دارو را فراهم می‌کنند.
   درمان شیمی‌درمانی سیتوتوکسیک که برای سرطان تهاجمی یا عودکننده پستان با خطر جانی انجام می‌شود، یکی از روش‌هایی است که انکولوژیست‌ها اغلب با آن به موفقیت دست می‌یابند. پس از شیمی‌درمانی، معمولاً مشاهده می‌شود که بیماری در بیماران مبتلا به سرطان پستان پسرفت می‌کند. شیمی‌درمانی همراه با درمان تسکینی که برای برطرف کردن یا کاهش علائم استفاده می‌شود، می‌تواند پیش از پیشرفت بیماری، طول عمر بیمار را افزایش دهد. بااین‌حال، سرطان متاستاتیک پستان با روش‌های مورد استفاده امروزی در میان بیماری‌هایی قرار دارد که درمان آن‌ها غیرممکن است. بنابراین، در درمان زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان، نتایج مثبت و منفی به‌دست‌آمده و عوارض جانبی مرتبط با درمان باید متعادل شوند.
   در بیماران مبتلا به سرطان پیشرفته یا متاستاتیک، ترکیب دو یا چند داروی سیتوتوکسیک می‌تواند رشد تومور را کند کند و در مقایسه با درمان تک‌دارویی، پیشرفت بیماری را بیشتر به تأخیر بیندازد، اما سمیت را افزایش می‌دهد (آسیب زیستی ناشی از یک عامل شیمیایی یا فیزیکی). مشخص شده است که درمان ترکیبی، که می‌تواند موجب عوارض جانبی شدید شود و باعث افزایش طول عمر نمی‌شود، فایده‌ای برای بیمار نخواهد داشت.
   به همین دلیل، ASCO توصیه می‌کند تا زمانی که ضرورت نداشته باشد، در بیماران مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان از شیمی‌درمانی ترکیبی که بر طول عمر کلی تأثیری ندارد و موجب عوارض جانبی می‌شود استفاده نشود و به‌جای آن، رژیم تک‌دارویی که کیفیت زندگی بیمار را افزایش می‌دهد ترجیح داده شود.
3. در بیمارانی که درمان خط اول خود را به پایان رسانده‌اند و پس از آن هیچ نشانه‌ای از سرطان ندارند، فناوری‌های پیشرفته تصویربرداری مانند توموگرافی انتشار پوزیترون (PET)، CT و اسکن رادیونوکلئید استخوان، که برای بررسی عود سرطان استفاده می‌شوند، نباید مگر در صورت نیاز انجام شوند. توموگرافی انتشار پوزیترون (PET) و PET-CT (توموگرافی کامپیوتری)، روش‌هایی هستند که سرطان را تشخیص می‌دهند و مرحله سرطان و روند درمان را برای تدوین بهترین برنامه درمانی نشان می‌دهند. استفاده از این آزمایش‌ها برای بررسی عود سرطان توصیه نمی‌شود، زیرا بر روند و پیامد بیماری تأثیری ندارند. آزمایش‌های مثبت کاذب می‌توانند به استفاده از روش‌های غیرضروری و تهاجمی، اعمال درمان بیش از حد لازم و قرار گرفتن بیمار در معرض پرتوهای اضافی منجر شوند. بنابراین، تا زمانی که شواهد محکمی مبنی بر سودمندی روش‌های تصویربرداری معمول PET یا PET-CT برای بیمار وجود نداشته باشد، نباید از این آزمایش‌های غربالگری استفاده کرد.
   در سال‌های اخیر، احتمال انجام غیرضروری PET-CT برای بیمارانی که پس از پایان درمان هیچ نشانه‌ای از بیماری ندارند، با هدف پایش مشاهده شده است. ازاین‌رو، آخرین تصمیم اتخاذشده از سوی اداره PET انکولوژی ملی بر این است که، به‌جز برای مرحله‌بندی سرطان و سپس پیگیری آن، انجام PET و CT به‌عنوان آزمایش غربالگری معمول برای پایش مناسب نیست.
   شواهد به‌دست‌آمده نشان داده‌اند که بررسی‌های PET یا PET-CT مورد استفاده برای بررسی عود سرطان در بیمارانی که درمان خط اول سرطان را به پایان رسانده‌اند و هیچ نشانه‌ای از بیماری ندارند، تأثیر مثبتی بر طول عمر یا پیامد بیماری ایجاد نمی‌کنند. این روش‌ها ممکن است نتایج مثبت کاذبی ایجاد کنند که بیمار را بی‌دلیل در معرض درمان اضافی یا پرتوهای بیشتر قرار می‌دهد.
4. آزمایش آنتی‌ژن اختصاصی پروستات (PSA)، که برای شناسایی سرطان پروستات استفاده می‌شود، نباید برای مردانی که به دلیل مشکلات مختلف سلامت انتظار می‌رود کمتر از 10 سال عمر کنند و هیچ نشانه‌ای از بیماری ندارند، انجام شود.
   بسیاری از پزشکان با این تصور که سطح آنتی‌ژن اختصاصی پروستات (PSA) در خون با سرطان پروستات ارتباط دارد، اغلب انجام آزمایش PSA را برای مردانی که هیچ نشانه‌ای از بیماری ندارند، به امید تشخیص زودهنگام سرطان پروستات توصیه می‌کنند. اما متأسفانه آزمایش PSA آن‌گونه که بسیاری انتظار دارند، سودمند نیست. سطح PSA در بسیاری از مردان مبتلا به سرطان پروستات بالا نیست. همچنین، سطح PSA ممکن است به دلیل مشکلات سلامت دیگری غیر از سرطان، مانند هیپرپلازی خوش‌خیم پروستات، افزایش یابد. افزون بر این، اثربخشی نه‌چندان زیاد آزمایش PSA در تشخیص زودهنگام سرطان پروستات می‌تواند یکی از دلایل نبود شواهدی مبنی بر افزایش طول عمر باشد.
   PSA پروتئینی مرتبط با اختلالات خوش‌خیم یا بدخیم پروستات است و معمولاً با وجود ناهنجاری‌های ایجادشده در پروستات ارتباط دارد. PSA همچنین توسط بافت‌های بدخیم پروستات تولید می‌شود و اغلب با رشد تومور و پیشرفت بیماری مرتبط است.
   با وجود همه این موارد، مقدار PSA تاکنون نقشی تعیین‌کننده در تشخیص زودهنگام و درمان سرطان پروستات داشته است. حتی آزمایش PSA یکی از دلایل اصلی اهمیت نقش آزمایش‌های غربالگری در تشخیص زودهنگام بسیاری از انواع سرطان است. بااین‌حال، سرطان پروستات بیماری ناهمگونی است و برخی از زیرگونه‌های آن می‌توانند سال‌ها در مردان مسن‌تر بدون تهدید زندگی وجود داشته باشند. اگرچه برخی نتایج پژوهشی به این نتیجه رسیده‌اند که آزمایش‌های غربالگری به طول عمر کلی کمک می‌کنند، شواهد حاکی از آن است که انجام آزمایش PSA در مردانی که هیچ نشانه‌ای از بیماری ندارند، سودی ندارد و حتی ممکن است در مردان مسن‌تر زیان‌بار باشد.
   در نتیجه، مشخص شده است که انجام آزمایش آنتی‌ژن اختصاصی پروستات (PSA) در مردانی که به دلیل بیماری‌های مزمن یا برخی مشکلات سلامت انتظار می‌رود کمتر از 10 سال عمر کنند، سودی ندارد. این آزمایش گاهی می‌تواند به انجام بیوپسی یا درمان غیرضروری برای بیمار منجر شود.
5. تا زمانی که سلول‌های توموری دارای زیست‌نشانگرهای مشخصی که به درمان هدفمند پاسخ می‌دهند شناسایی نشده‌اند، نباید صرفاً به دلیل ناهنجاری‌های ژنتیکی، درمان هدفمند انجام شود.
   برخلاف شیمی‌درمانی، درمان هدفمند می‌تواند محصولات ژن‌هایی را که سرطان را ایجاد می‌کنند، هدف قرار دهد؛ برای مثال پروتئین‌هایی که سلول‌های سرطانی را رشد داده و منتشر می‌کنند، و از این رو می‌تواند برای بیماران مبتلا به سرطان سودمند باشد. در سلول‌های توموری بیمارانی که بیشترین سود را از درمان هدفمند می‌برند، زیست‌نشانگرهایی وجود دارد که تغییرات ژنتیکی مشخصی را نشان می‌دهند و به داروی هدفمند حساس هستند. درمان هدفمند در مقایسه با شیمی‌درمانی پرهزینه‌تر است، زیرا جدیدتر است، تولید آن هزینه بیشتری دارد و تحت حفاظت حق ثبت اختراع قرار دارد. همانند همه درمان‌های سرطان، استفاده از درمان هدفمند بدون وجود شواهدی که از کاربرد آن برای بیمار حمایت کند، می‌تواند خطراتی به همراه داشته باشد. بیمار ممکن است با عوارض جانبی جدی مواجه شود یا اثربخشی درمان در مقایسه با سایر گزینه‌های درمانی بیشتر نباشد.
   ازاین‌رو، درمان هدفمند عمدتاً برای بیمارانی سودمند است که سلول‌های توموری دارای زیست‌نشانگرهای مشخص در آن‌ها شناسایی شده‌اند و باید فقط برای بیماران سرطانی‌ای انجام شود که برنامه درمانی هدف مشخصی دارند.

پیشرفت‌های حاصل‌شده در درمان سرطان اکنون به مرحله‌ای رسیده‌اند که می‌توانند نشان دهند چه نوع درمانی بیشترین سود را برای بیمار دارد و چه روشی ممکن است زیان‌بار باشد. به‌گونه‌ای که روش‌های درمانیِ بالقوه مؤثر را می‌توان از پیش تعیین کرد و بر اساس آن برنامه‌ای تدوین نمود. به این ترتیب، مشکلاتی که ممکن است بیمار در طول درمان سرطان و پس از آن با آن‌ها مواجه شود، اغلب قابل پیشگیری یا برطرف کردن هستند. این پیشرفت‌های شادی‌آفرین و امیدبخش همچنان راهنمای ما متخصصان سرطان خواهند بود و به بیمارانمان کمک خواهند کرد این دوره دشوار را آسان‌تر پشت سر بگذارند.