Was hinter unklaren und hartnäckigen Beschwerden steckt – Somatische Belastungsstörung

Jeder Arzt begegnet Patienten, die unter Symptomen und Beschwerden leiden, für die sich keine konkreten körperlichen Ursachen finden lassen. Einem am 15. Juni 2024 in The Lancet veröffentlichten Artikel zufolge gibt es für ein Drittel aller Symptome keine somatischen Erklärungen.

Kurze Erläuterungen der wichtigsten Begriffe dieses Artikels:

• Symptom: Ein vom Patienten erlebtes Anzeichen oder eine Beschwerde, die gewöhnlich auf eine Krankheit oder Störung hinweist.
• Somatisch: Bedeutet körperlich oder physisch, also den Körper betreffend.
• Anhaltende körperliche Symptome: Körperliche Beschwerden, die ohne eine bestimmte organische Ursache über längere Zeit bestehen bleiben.
• Somatoforme Störungen: Beschwerden, für die keine körperliche Ursache gefunden werden kann und bei denen ein Zusammenhang mit psychologischen Faktoren angenommen wird.
• Prädiktive Verarbeitung: Ein Mechanismus, bei dem das Gehirn durch Vorhersagen über Sinneseindrücke die Wahrnehmung gestaltet.

Was ist eine somatische Belastungsstörung?

Eine somatische Belastungsstörung ist ein Zustand, bei dem keine bestimmte körperliche Ursache gefunden werden kann, der Patient jedoch ausgeprägte Beschwerden erlebt.

Die Patienten erleben gewöhnlich ein breites Spektrum von Symptomen ohne erkennbare Ursache. Dazu gehören

• anhaltende Schmerzen,
• Schwindel,
• Beschwerden des Herz-Kreislauf-Systems,
• Verdauungsprobleme,
• Gangstörungen,
• Erschöpfung und Müdigkeit.

Die Diskrepanz zwischen dem vom Patienten empfundenen Leiden und seinen körperlichen Funktionen sowie den Untersuchungsbefunden ist häufig beträchtlich.

In den letzten Jahren hat sich für diese Gesundheitsprobleme ein beschreibender Oberbegriff herausgebildet: Anhaltende körperliche Symptome. Dieser Begriff umfasst funktionelle körperliche Beschwerden, die ohne erkennbare organische Ursache über Monate oder länger bestehen, wie das chronische Fatigue-Syndrom, das Reizdarmsyndrom oder Fibromyalgie. Er schließt auch anhaltende Beschwerden bei Patienten mit einer Grunderkrankung ein.

Dem Lancet-Artikel zufolge leiden 70% der Menschen mit chronischer Nierenerkrankung unter Müdigkeit, während 63% der Patienten mit koronarer Herzkrankheit anhaltende Schmerzen in Armen, Beinen oder Gelenken verspüren. 31% der Patienten mit Colitis ulcerosa in Remission berichten über anhaltende gastrointestinale Symptome.

In der 10. Revision der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) wird bei nicht nachweisbaren organischen Ursachen der Begriff „somatoforme Störungen“ verwendet. ICD-11 hat diesen Begriff jedoch durch die Kategorie „somatische Belastungsstörungen“ ersetzt.

Für diese Diagnose ist es nicht mehr erforderlich, körperliche Ursachen vollständig auszuschließen. Stattdessen stehen psychische und verhaltensbezogene Auffälligkeiten, Angst, eine verstärkte Aufmerksamkeit für die Symptome, häufige Arztbesuche und die Überzeugung, an einer schweren körperlichen Krankheit zu leiden, im Mittelpunkt.

„Vorhersagemaschine“

Es ist sehr wichtig, das neue Modell des Konzepts somatischer Belastungsstörungen zu verstehen. Dazu muss man nachvollziehen, was eine Person erlebt, die über anhaltende körperliche Symptome klagt.

Früher war das Bottom-up-Modell der Wahrnehmung weithin anerkannt. Dieses Modell ging vom Schmerzreiz aus und nahm an, dass Schmerzen sekundär psychische Symptome verursachen könnten. Inzwischen ist jedoch die Rolle des Gehirns in den Vordergrund gerückt. Begriffe wie „prädiktive Verarbeitung“ oder „prädiktive Kodierung“ sind dabei zentral: Das Gehirn trifft fortlaufend Vorhersagen über die wahrscheinlichste Interpretation von Sinneseindrücken.

Symptome aufgrund von Erwartungen und Ängsten ohne tatsächliche beziehungsweise organische Ursache

Das Gehirn trifft Vorhersagen über Sinneseindrücke und berücksichtigt dabei Erwartungen, Überzeugungen und frühere Erfahrungen mit Symptomen. Diese Vorhersagen spielen unbewusst eine wichtige Rolle in der Wahrnehmung der Patienten. Dies gilt für alle Patienten, unabhängig davon, ob eine organische Erkrankung vorliegt. Dieses Phänomen kann dazu führen, dass Patienten auch ohne einen ausgeprägten Sinnesreiz Symptome erleben.

Wahrnehmung ist stets ein biopsychosoziales Phänomen. Krankheiten sind nicht eindeutig körperlich oder psychisch, sondern eine Kombination aus beidem.

Die Anteile dieser Komponenten unterscheiden sich insbesondere bei chronischen Erkrankungen; dabei spielen Erwartungen für die Schmerzwahrnehmung eine größere Rolle als bei frischen Verletzungen. Da die prädiktive Verarbeitung ein allgemeiner Wahrnehmungsmechanismus ist, kann sie bei verschiedenen Erkrankungen eine Rolle spielen.

Die gute Nachricht lautet, dass viele Faktoren wie verstärkte Aufmerksamkeit für Symptome, dysfunktionale Erwartungen oder Vermeidungsverhalten positiv beeinflusst und behandelt werden können.

Was können Ärzte tun?

Ärzten, die Patienten mit funktionellen körperlichen Beschwerden behandeln, wird empfohlen, sich auf drei zentrale Punkte zu konzentrieren:

1. Das subjektive Erleben berücksichtigen: Der psychische Aspekt ist bei jeder Erkrankung wichtig. Stellen Sie stets Fragen wie „Wie gehen Sie mit Ihren Symptomen um? Welche Erwartungen haben Sie an die Zukunft?“. Beispielsweise kehrt ein Patient, der seit Wochen Rückenschmerzen hat, eine Verschlechterung seines Zustands annimmt und glaubt, nicht mehr arbeiten zu können, mit geringerer Wahrscheinlichkeit an den Arbeitsplatz zurück als ein Patient, der auf seine Genesung vertraut.
2. Sorgfältig kommunizieren: Es ist sehr wichtig, wie Ärzte mit Patienten über ihre Symptome sprechen. Beispielsweise kann die MRT des Gehirns eines Patienten mit Spannungskopfschmerzen in bestimmten Bereichen eine leichte Zunahme der Signalintensität zeigen. Sagt der Arzt „Es könnte MS (Multiple Sklerose) sein, aber ich glaube es nicht“, wird sich der Patient auf die Möglichkeit einer MS konzentrieren.
3. Körper und Geist behandeln: In der Therapie muss man sich nicht auf eine einzige Methode beschränken. Beispielsweise kann das Reizdarmsyndrom sowohl medikamentös als auch psychotherapeutisch behandelt werden. Dies bedeutet nicht, dass die Erkrankung rein psychisch ist. Eine Bewegungstherapie kann die Erwartungen des Patienten positiv verändern und die Symptome lindern, indem sie zeigt, dass Bewegung die Schmerzen nicht verstärkt.

Der „Werkzeugkasten“ eines Arztes

Im vergangenen Jahr zeigte eine in eClinicalMedicine veröffentlichte norwegische Studie die Wirksamkeit dieses Ansatzes bei der Behandlung medizinisch unerklärter körperlicher Symptome (TAFS).

In dieser Studie nahmen 541 Patienten mit medizinisch unerklärten körperlichen Symptomen an einer zweiarmigen randomisierten kontrollierten Studie teil. Eine Gruppe nutzte über 11 Wochen das Instrument zur Erfassung individueller Herausforderungen (ICIT), während die andere Gruppe die Standardbehandlung erhielt.

ICIT ist ein von den Hauptautoren der Studie entwickeltes strukturiertes Kommunikationsinstrument auf Grundlage der kognitiven Verhaltenstherapie . Die 103 teilnehmenden Hausärzte wurden in der Anwendung von ICIT geschult.

Das Hauptziel von ICIT besteht darin, Patienten zu stärken und ihre Bewältigungsfähigkeiten im Alltag und bei der Arbeit zu verbessern.

Hausärzte, die ICIT anwendeten, wurden angeleitet, die folgenden drei Schritte zu befolgen:

1. Die Gefühle der Patienten anerkennen: Erkennen Sie die Gefühle und Sorgen Ihrer Patienten an und zeigen Sie Verständnis.

2. Ein Modell zur Erklärung der Symptome auf Grundlage des Konzepts der allostatischen Last anbieten: Erklären Sie Ihren Patienten, wie ihre Symptome mit Stress und allostatischer Last, also dem Anpassungsprozess des Körpers an Stress, zusammenhängen.

3. Gemeinsam einen Aktivitätsplan für die konkreten Probleme des Patienten entwickeln: Erstellen Sie gemeinsam mit Ihren Patienten eine Aufgabenliste, eine Problemliste oder eine Liste von Handlungsoptionen, um deren konkrete Probleme anzugehen. Dieser Plan fördert die Beteiligung und Zusammenarbeit Ihrer Patienten.

In der Studie hatten die Patienten zwei oder mehr Sitzungen mit ihren Hausärzten. Die Ergebnisse wurden individuell bewertet; der primäre Endpunkt war die von den Patienten berichtete Veränderung von Funktionsfähigkeit, Symptomen und Lebensqualität. Zu den sekundären Endpunkten gehörte die Arbeitsfähigkeit.

In der Gruppe mit kognitiver Verhaltenstherapie erlebten 76% (223 Patienten) eine deutliche allgemeine Verbesserung von Funktionsfähigkeit, Symptomen und Lebensqualität, gegenüber 38% (236 Patienten) in der Kontrollgruppe mit Standardversorgung (mittlere Differenz: -0,8; 95% CI: -1,0 bis -0,6; P < 0,0001).

Nach 11 Wochen nahm der Arbeitsausfall in der Therapiegruppe um 27 Prozentpunkte ab (von 52,0 auf 25,2), in der Gruppe mit Standardversorgung dagegen nur um 4 Prozentpunkte (von 49,7 auf 45,7).

Fazit

Die somatische Belastungsstörung ist durch Beschwerden gekennzeichnet, für die keine bestimmte körperliche Ursache gefunden werden kann, die jedoch die Lebensqualität der Patienten beeinträchtigen. Bei der Behandlung dieser Störung müssen sowohl körperliche als auch psychische Faktoren berücksichtigt werden. Ansätze auf Grundlage der kognitiven Verhaltenstherapie können Patienten dabei helfen, ihre Symptome zu bewältigen und ihre Lebensqualität zu verbessern. Insbesondere die Berücksichtigung psychosozialer Faktoren und eine sorgfältige Kommunikation zwischen Arzt und Patient können zu deutlichen Verbesserungen im Behandlungsverlauf führen. Studien zeigen, dass diese Ansätze wirksam sind, die Funktionsfähigkeit der Patienten verbessern und krankheitsbedingte Fehlzeiten verringern. Deshalb sollten bei der Behandlung von Patienten mit somatischer Belastungsstörung ganzheitliche und multidisziplinäre Ansätze verfolgt werden.