Belirsiz ve İnatçı Şikayetlerin Ardındaki Gerçek – Somatik Semptom Bozukluğu

Her doktor, belirli fiziksel nedenler bulunamayan belirti ve şikayetlerden muzdarip hastalarla karşılaşır. 15 Haziran 2024'te The Lancet'te yayımlanan bir makaleye göre, tüm semptomların üçte birinin somatik açıklamaları yoktur.

Yazıdaki en önemli terimlerin kısa açıklamaları:

• Semptom: Hastanın yaşadığı belirti veya şikayet, genellikle bir hastalığın veya rahatsızlığın belirtisidir.
• Somatik: Bedensel veya fiziksel, yani vücutla ilgili olan anlamına gelir.
• Kalıcı fiziksel semptomlar: Belirli bir organik nedeni olmaksızın uzun süre devam eden fiziksel şikayetlerdir.
• Somatoform bozukluklar: Fiziksel bir neden bulunamayan ve psikolojik faktörlerle ilişkili olduğu düşünülen rahatsızlıklardır.
• Öngörü işleme: Beynin duyusal izlenimlere dair tahminlerde bulunarak algıyı şekillendirdiği bir mekanizmadır.

Somatik Semptom Bozukluğu Nedir?

Somatik semptom bozukluğu, belirli bir fiziksel nedeni bulunamayan fakat hastanın belirgin şikayetler yaşadığı bir durumdur.

Hastalar genellikle belirgin bir nedeni olmayan geniş bir yelpazede semptomlar yaşar. Bu semptomlar arasında

• sürekli ağrı,
• baş dönmesi,
• kalp ve damar sistemiyle ilgili şikayetler,
• sindirim sorunları,
• yürüme bozuklukları,
• bitkinlik ve yorgunluk bulunur.

Hastanın algıladığı rahatsızlık ile fiziksel fonksiyonları ve muayene bulguları arasındaki fark genellikle dikkate değerdir.

Son yıllarda, bu sağlık sorunları için açıklayıcı bir şemsiye terim ortaya çıkmıştır: Kalıcı fiziksel semptomlar. Bu terim, kronik yorgunluk sendromu, irritabl bağırsak sendromu veya fibromiyalji gibi belirgin bir organik neden olmaksızın aylarca veya daha uzun süren fonksiyonel fiziksel şikayetleri içerir. Ayrıca, altta yatan bir rahatsızlığı olan hastalardaki kalıcı şikayetleri de kapsar.

The Lancet makalesine göre, kronik böbrek hastalığı olan kişilerin %70'i yorgunluk yaşarken, koroner arter hastalığı olan hastaların %63'ü kollarında, bacaklarında veya eklemlerinde sürekli ağrı hissetmektedir. Remisyonda olan ülseratif kolit hastalarının %31'i sürekli gastrointestinal semptomlar bildirmektedir.

Uluslararası Hastalık Sınıflandırması'nın (ICD) 10. Revizyonunda, organik nedenlerin tespit edilemediği durumlarda "somatoform bozukluklar" terimi kullanılır. Ancak, ICD-11 bu terimi "somatik semptom bozuklukları" kategorisiyle değiştirmiştir.

Bu teşhis için artık fiziksel nedenleri tamamen dışlamak gerekli değildir. Bunun yerine, odak noktası psikolojik ve davranışsal anormallikler, anksiyete, semptomlara artan dikkat, sık doktor ziyaretleri ve ciddi bir fiziksel hastalığa sahip olma inancı üzerinedir.

"Tahmin Makinesi"

Somatik semptom bozuklukları kavramının yeni modelini anlamak çok önemlidir. Sürekli fiziksel semptomlardan şikayet eden bir kişinin neler yaşadığını kavramak gereklidir.

Önceden, algının aşağıdan yukarıya modeli yaygın olarak kabul edilirdi; bu model ağrı uyaranından başlardı ve ağrının ikincil olarak psikolojik semptomlara neden olabileceğine inanılırdı. Ancak, şimdi beynin rolü ön plana çıkmıştır. "Öngörü işleme" veya "öngörü kodlama" gibi terimler kilit noktalardır: Beyin sürekli olarak duyusal izlenimlerin en olası yorumuna dair tahminlerde bulunur.

Ortada Gerçek/Organik Bir Neden Yokken Beklenti ve Kaygılara Bağlı Semptom Yaşama

Beyin, beklentiler, inançlar ve geçmiş semptom deneyimleri gibi unsurları dikkate alarak duyusal izlenimlere dair tahminlerde bulunur. Bu tahminler bilinçsiz bir şekilde hastaların algısında önemli bir rol oynar. Organik bir hastalığı olsun ya da olmasın, tüm hastalarda bu durum geçerlidir. Bu fenomen, hastaların belirgin bir duyusal uyarı olmaksızın bile semptomlar yaşamasına neden olabilir.

Algı her zaman biyopsikososyal bir olgudur ve hastalıklar kesin olarak fiziksel veya psikolojik değil, ikisinin birleşimidir.

Bu bileşenlerin oranları özellikle kronik hastalıklarda değişir; burada beklentiler, ağrı algısında taze yaralanmalardan daha büyük bir rol oynar. Öngörü işleme, algının genel bir mekanizması olduğundan, çeşitli hastalıklarda rol oynayabilir.

İyi haber şu ki, semptomlara artan dikkat, işlevsiz beklentiler veya kaçınma davranışı gibi birçok faktör, olumlu bir şekilde yönetilebilir ve tedavi edilebilir.

Doktorlar Ne Yapabilir?

Fonksiyonel fiziksel şikayetleri olan hastaları tedavi eden doktorların üç kilit noktaya odaklanmaları önerilmektedir:

1. Öznel Deneyimi Dikkate Alın: Psikolojik yön her hastalıkta önemlidir. Her zaman "Semptomlarınızla nasıl başa çıkıyorsunuz? Gelecek için beklentileriniz nedir?" gibi sorular sorun. Örneğin, haftalardır sırt ağrısı yaşayan, durumunun kötüleştiğini düşünen ve artık çalışamayacağına inanan bir hasta, iyileşeceğine güvenen bir hastaya kıyasla işe geri dönme olasılığı daha düşüktür.
2. Dikkatli İletişim Kurun: Doktorların hastalarla semptomları hakkında nasıl iletişim kurdukları çok önemlidir. Örneğin, gerginlik baş ağrısı olan bir hastanın beyin MR'si, belirli bölgelerde sinyal yoğunluğunda hafif bir artış gösterebilir. Doktor, "MS (multiple skleroz) olabilir, ama sanmıyorum" derse, hasta MS olasılığına odaklanacaktır.
3. Vücut ve Zihni Tedavi Edin: Terapide sadece bir yönteme bağlı kalmak gerekmez. Örneğin, irritabl bağırsak sendromu hem ilaçlarla hem de psikoterapi ile tedavi edilebilir. Bu, durumun tamamen psikolojik olduğunu göstermez. Egzersiz terapisi, hareketin ağrıyı artırmadığını göstererek hastanın beklentilerini olumlu yönde değiştirir ve semptomları hafifletebilir.

Bir Doktorun 'Alet Çantası'

Geçen yıl, eClinicalMedicine adlı dergide yayımlanan bir Norveç çalışması, tıbbi olarak açıklanamayan fiziksel semptomların (TAFS) tedavisinde kullanılan bu yaklaşımın etkinliğini göstermiştir.

Bu çalışmada, tıbbi olarak açıklanamayan fiziksel semptomları olan 541 hasta, iki kollu, rastgele kontrollü bir denemeye katıldı. Bir grup, 11 hafta boyunca Bireysel Meydan Okuma Envanteri Aracını (ICIT) kullanırken, diğer grup standart tedavi uyguladı.

ICIT, çalışmanın baş yazarları tarafından geliştirilen, bilişsel-davranışçı terapiye dayalı yapılandırılmış bir iletişim aracıdır. Uygulayıcı 103 genel pratisyen hekim, ICIT kullanımı konusunda eğitildi.

ICIT'in ana hedefi, hastaları güçlendirmek ve günlük yaşam ve işte başa çıkma becerilerini artırmaktır.

ICIT kullanan pratisyen hekimler şu üç adımı takip etmeye yönlendirildi:

1. Hastaların Duygularını Doğrulayın: Hastalarınızın yaşadığı duyguları ve endişeleri kabul edin ve anlayış gösterin.

2. Allostatik Yüklenme Konseptine Dayalı Bir Semptom Açıklama Modeli Sunun: Hastalarınıza, semptomlarının stres ve allostatik yüklenme (vücudun strese karşı adaptasyon süreci) ile nasıl ilişkili olduğunu açıklayın.

3. Hastanın Spesifik Sorunlarına Yönelik Bir İşbirlikçi Aktivite Planı Geliştirin: Hastalarınızla birlikte, onların özel sorunlarını çözmeye yönelik bir görev listesi, problem listesi veya seçenekler listesi hazırlayın. Bu plan, hastalarınızın katılımını ve işbirliğini teşvik eder.

Çalışmada hastalar, pratisyen hekimleriyle iki veya daha fazla seans aldı. Sonuçlar bireysel olarak değerlendirildi ve birincil sonuç, işlev, semptomlar ve yaşam kalitesindeki hasta tarafından bildirilen değişimdi. İkincil uç noktalar arasında iş yeteneği yer aldı.

Bilişsel-davranışçı terapi grubunda, işlev, semptomlar ve yaşam kalitesinde önemli bir genel iyileşme yaşayanların oranı %76 (223 hasta) iken, standart bakım alan kontrol grubunda bu oran %38 (236 hasta) idi (ortalama fark, -0.8; %95 CI, -1.0 ila -0.6; P < .0001).

11 hafta sonra, terapi grubunda işten ayrılma %27 puan azaldı (52.0'den 25.2'ye), standart bakım grubunda ise sadece %4 puan düştü (49.7'den 45.7'ye).

Sonuç

Somatik semptom bozukluğu, belirli bir fiziksel neden bulunamayan fakat hastaların yaşam kalitesini olumsuz etkileyen şikayetlerle karakterize bir durumdur. Bu bozukluğun tedavisinde hem fiziksel hem de psikolojik faktörlerin dikkate alınması önemlidir. Bilişsel-davranışçı terapiye dayalı yaklaşımlar, hastaların semptomlarını yönetmelerine ve yaşam kalitelerini artırmalarına yardımcı olabilir. Özellikle psikososyal faktörlerin dikkate alınması ve doktor-hasta iletişiminin dikkatli bir şekilde kurulması, tedavi süreçlerinde önemli iyileşmelere yol açabilir. Araştırmalar, bu yaklaşımların etkili olduğunu ve hastaların işlevselliğini artırarak hastalık izninde azalma sağladığını göstermektedir. Bu nedenle, somatik semptom bozukluğu olan hastaların tedavisinde bütüncül ve multidisipliner yaklaşımlar benimsenmelidir.