Что стоит за неясными и упорными жалобами: расстройство с соматическими симптомами

Каждый врач встречает пациентов с симптомами и жалобами, для которых не удаётся найти определённой физической причины. Согласно статье, опубликованной 15 июня 2024 года в The Lancet, у трети всех симптомов соматические объяснения отсутствуют.

Краткие объяснения важнейших терминов статьи:

• Симптом: Ощущаемый пациентом признак или жалоба, обычно указывающие на заболевание или нарушение.
• Соматический: Телесный или физический, то есть относящийся к организму.
• Стойкие физические симптомы: Длительно сохраняющиеся физические жалобы без определённой органической причины.
• Соматоформные расстройства: Нарушения, при которых физическую причину не находят и предполагают связь с психологическими факторами.
• Предиктивная обработка: Механизм, при котором мозг формирует восприятие, предсказывая сенсорные впечатления.

Что такое расстройство с соматическими симптомами?

Это состояние, при котором определённую физическую причину не находят, но пациент испытывает выраженные жалобы.

Обычно пациенты испытывают широкий спектр симптомов без очевидной причины, включая

• постоянную боль,
• головокружение,
• жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы,
• нарушения пищеварения,
• нарушения ходьбы,
• изнеможение и утомляемость.

Разница между ощущаемым недомоганием, физическими функциями и результатами обследования часто значительна.

В последние годы появился общий описательный термин для этих проблем со здоровьем: стойкие физические симптомы. Он включает функциональные физические жалобы без очевидной органической причины, сохраняющиеся месяцами и дольше, например синдром хронической усталости, синдром раздражённого кишечника или фибромиалгию. Термин также охватывает постоянные жалобы у пациентов с основным заболеванием.

По статье The Lancet, утомляемость испытывают 70% людей с хронической болезнью почек, а постоянную боль в руках, ногах или суставах — 63% пациентов с ишемической болезнью сердца. О стойких желудочно-кишечных симптомах сообщают 31% пациентов с язвенным колитом в ремиссии.

В 10-м пересмотре Международной классификации болезней (ICD) при отсутствии обнаруживаемых органических причин используется термин «соматоформные расстройства». Однако в ICD-11 его заменила категория «расстройства с соматическими симптомами».

Для такого диагноза больше не требуется полностью исключать физические причины. Вместо этого внимание сосредоточено на психологических и поведенческих особенностях: тревоге, повышенном внимании к симптомам, частых обращениях к врачу и убеждённости в наличии серьёзной физической болезни.

«Машина предсказаний»

Крайне важно понять новую модель расстройств с соматическими симптомами и то, что переживает человек, постоянно жалующийся на физические симптомы.

Ранее широко принималась восходящая модель восприятия , отправной точкой которой был болевой стимул; считалось, что боль затем может вызывать психологические симптомы. Теперь на первый план вышла роль мозга. Ключевыми стали термины «предиктивная обработка» и «предиктивное кодирование»: мозг постоянно предсказывает наиболее вероятную интерпретацию сенсорных впечатлений.

Симптомы из-за ожиданий и тревог при отсутствии реальной/органической причины

Мозг предсказывает сенсорные впечатления, учитывая ожидания, убеждения и прошлый опыт симптомов. Эти предсказания неосознанно играют важную роль в восприятии пациентов. Это относится ко всем пациентам, независимо от наличия органического заболевания. Такой феномен может вызывать симптомы даже без очевидного сенсорного стимула.

Восприятие всегда представляет собой биопсихосоциальное явление, а болезни не являются строго физическими или психологическими: они сочетают оба компонента.

Соотношение компонентов меняется, особенно при хронических заболеваниях, когда ожидания сильнее влияют на восприятие боли, чем при свежих травмах. Предиктивная обработка — общий механизм восприятия, поэтому она может участвовать в разных заболеваниях.

Хорошая новость: на многие факторы, например повышенное внимание к симптомам, дисфункциональные ожидания и избегающее поведение, можно положительно влиять и воздействовать лечением.

Что могут сделать врачи?

Врачам, лечащим функциональные физические жалобы, рекомендуют сосредоточиться на трёх ключевых аспектах:

1. Учитывайте субъективный опыт: Психологическая сторона важна при любом заболевании. Всегда задавайте вопросы вроде «Как вы справляетесь с симптомами? Каковы ваши ожидания на будущее?». Например, пациент с болью в спине на протяжении недель, считающий, что состояние ухудшается и он больше не сможет работать, с меньшей вероятностью вернётся к работе, чем уверенный в выздоровлении.
2. Общайтесь осторожно: То, как врач обсуждает симптомы с пациентом, крайне важно. Например, МРТ мозга при головной боли напряжения может показать небольшое повышение интенсивности сигнала в определённых областях. Если врач скажет: «Возможно, это РС (рассеянный склероз), но я так не думаю», пациент сосредоточится на возможности РС.
3. Лечите тело и психику: Необязательно ограничиваться одним методом. Например, синдром раздражённого кишечника можно лечить и лекарствами, и психотерапией. Это не означает, что состояние полностью психологическое. Лечебные упражнения показывают, что движение не усиливает боль, положительно меняя ожидания пациента и помогая уменьшить симптомы.

«Набор инструментов» врача

В прошлом году в журнале eClinicalMedicine было опубликовано норвежское исследование, показавшее эффективность такого подхода при медицински необъяснимых физических симптомах (TAFS).

В этом двухгрупповом рандомизированном контролируемом исследовании участвовал 541 пациент с медицински необъяснимыми физическими симптомами. Одна группа на протяжении 11 недель использовала инструмент Individual Challenge Inventory Tool (ICIT) — инвентаризацию индивидуальных трудностей, а другая получала стандартное лечение.

ICIT, разработанный ведущими авторами исследования, основан на когнитивно-поведенческой терапии и представляет собой структурированный инструмент общения. Использованию ICIT обучили 103 врача общей практики.

Главная цель ICIT — расширить возможности пациентов и улучшить навыки преодоления трудностей в повседневной жизни и на работе.

Врачам общей практики, использовавшим ICIT, предлагали следовать трём шагам:

1. Признавайте чувства пациентов: Принимайте переживания и опасения пациентов и проявляйте понимание.

2. Предложите модель объяснения симптомов на основе аллостатической нагрузки: Объясните пациентам, как симптомы связаны со стрессом и аллостатической нагрузкой — процессом адаптации организма к стрессу.

3. Совместно разработайте план действий по конкретным проблемам пациента: Вместе с пациентами составьте список задач, проблем или вариантов действий для решения их конкретных трудностей. План способствует участию и сотрудничеству пациентов.

Пациенты провели со своими врачами общей практики два и более сеанса. Результаты оценивались индивидуально; первичным исходом было сообщаемое пациентом изменение функционирования, симптомов и качества жизни. Среди вторичных конечных точек была трудоспособность.

В группе когнитивно-поведенческой терапии значительное общее улучшение функционирования, симптомов и качества жизни отмечено у 76% (223 пациента), а в контрольной группе стандартной помощи — у 38% (236 пациентов). Средняя разница составила -0,8; 95% ДИ от -1,0 до -0,6; P < 0,0001.

Через 11 недель прекращение работы в группе терапии снизилось на 27 процентных пунктов (с 52,0 до 25,2), а при стандартной помощи — лишь на 4 процентных пункта (с 49,7 до 45,7).

Заключение

Расстройство с соматическими симптомами характеризуется жалобами без определённой физической причины, отрицательно влияющими на качество жизни. При лечении важно учитывать и физические, и психологические факторы. Подходы на основе когнитивно-поведенческой терапии могут помочь управлять симптомами и улучшить качество жизни. Внимание к психосоциальным факторам и осторожное выстраивание общения врача с пациентом могут существенно улучшить лечение. Исследования показывают эффективность этих подходов: улучшая функционирование, они уменьшают число больничных. Поэтому при таких расстройствах следует использовать целостные и междисциплинарные подходы.