Qeyri-müəyyən və davamlı şikayətlərin arxasındakı həqiqət – somatik simptom pozuntusu

Hər həkim konkret fiziki səbəbi tapılmayan əlamət və şikayətlərdən əziyyət çəkən xəstələrlə qarşılaşır. 15 iyun 2024-cü ildə The Lancet jurnalında dərc olunan məqaləyə görə, bütün simptomların üçdə birinin somatik izahı yoxdur.

Yazıdakı ən mühüm terminlərin qısa izahı:

• Simptom: Xəstənin yaşadığı əlamət və ya şikayətdir; adətən xəstəliyin və ya narahatlığın əlamətidir.
• Somatik: Bədənə aid və ya fiziki, yəni orqanizmlə əlaqəli deməkdir.
• Davamlı fiziki simptomlar: Konkret üzvi səbəb olmadan uzun müddət davam edən fiziki şikayətlərdir.
• Somatoform pozuntular: Fiziki səbəbi tapılmayan və psixoloji amillərlə əlaqəli olduğu düşünülən narahatlıqlardır.
• Proqnozlaşdırıcı emal: Beynin duyğu təəssüratları barədə proqnozlar verərək qavrayışı formalaşdırdığı mexanizmdir.

Somatik simptom pozuntusu nədir?

Somatik simptom pozuntusu konkret fiziki səbəbi tapılmayan, lakin xəstənin nəzərəçarpan şikayətlər yaşadığı vəziyyətdir.

Xəstələr adətən aşkar səbəbi olmayan geniş spektrli simptomlar yaşayırlar. Bu simptomlar arasında

• davamlı ağrı,
• başgicəllənmə,
• ürək-damar sistemi ilə bağlı şikayətlər,
• həzm problemləri,
• yerimə pozuntuları,
• taqətsizlik və yorğunluq var.

Xəstənin hiss etdiyi narahatlıqla fiziki funksiyaları və müayinə tapıntıları arasındakı fərq adətən nəzərəçarpandır.

Son illərdə bu sağlamlıq problemləri üçün izahlı ümumiləşdirici termin yaranıb: Davamlı fiziki simptomlar. Bu termin xroniki yorğunluq sindromu, qıcıqlanmış bağırsaq sindromu və ya fibromialgiya kimi aşkar üzvi səbəb olmadan aylarla və ya daha uzun davam edən funksional fiziki şikayətləri əhatə edir. Həmçinin əsas xəstəliyi olan insanlardakı davamlı şikayətləri də əhatə edir.

The Lancet məqaləsinə görə xroniki böyrək xəstəliyi olanların 70%-i yorğunluq yaşayır, koronar arteriya xəstəliyi olanların 63%-i isə qol, ayaq və ya oynaqlarında davamlı ağrı hiss edir. Remissiyada olan xoralı kolit xəstələrinin 31%-i davamlı mədə-bağırsaq simptomları bildirir.

Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatının (ICD) 10-cu reviziyasında üzvi səbəblər aşkarlanmadıqda “somatoform pozuntular” termini istifadə olunur. Lakin ICD-11 bu termini “somatik simptom pozuntuları” kateqoriyası ilə əvəz edib.

Bu diaqnoz üçün artıq fiziki səbəbləri tam istisna etmək lazım deyil. Əvəzində diqqət psixoloji və davranış pozuntularına, təşvişə, simptomlara artmış diqqətə, tez-tez həkimə müraciətə və ciddi fiziki xəstəliyi olduğuna inama yönəlir.

“Proqnoz maşını”

Somatik simptom pozuntuları anlayışının yeni modelini başa düşmək çox vacibdir. Davamlı fiziki simptomlardan şikayət edən insanın nələr yaşadığını anlamaq lazımdır.

Əvvəllər qavrayışın aşağıdan yuxarıya modeli geniş qəbul olunurdu; bu model ağrı stimulundan başlayırdı və ağrının ikincili olaraq psixoloji simptomlar yarada biləcəyinə inanılırdı. Lakin indi beynin rolu ön plana çıxıb. “Proqnozlaşdırıcı emal” və ya “proqnozlaşdırıcı kodlaşdırma” kimi terminlər əsasdır: beyin davamlı olaraq duyğu təəssüratlarının ən ehtimal olunan şərhini proqnozlaşdırır.

Həqiqi/üzvi səbəb olmadan gözləntilər və narahatlıqlarla əlaqəli simptomların yaşanması

Beyin gözləntiləri, inancları və əvvəlki simptom təcrübələrini nəzərə alaraq duyğu təəssüratları barədə proqnozlar verir. Bu proqnozlar şüursuz şəkildə xəstələrin qavrayışında mühüm rol oynayır. Üzvi xəstəliyin olub-olmamasından asılı olmayaraq bu, bütün xəstələrə aiddir. Bu hadisə hətta aydın duyğu stimulu olmadan da xəstələrin simptom yaşamasına səbəb ola bilər.

Qavrayış həmişə biopsixososial hadisədir və xəstəliklər sırf fiziki və ya psixoloji deyil, hər ikisinin birləşməsidir.

Bu komponentlərin nisbəti xüsusilə xroniki xəstəliklərdə dəyişir; burada gözləntilər ağrı qavrayışında yeni zədələrlə müqayisədə daha böyük rol oynayır. Proqnozlaşdırıcı emal qavrayışın ümumi mexanizmi olduğu üçün müxtəlif xəstəliklərdə rol oynaya bilər.

Yaxşı xəbər budur ki, simptomlara artmış diqqət, funksional olmayan gözləntilər və ya yayınma davranışı kimi bir çox amili müsbət şəkildə idarə etmək və müalicə etmək mümkündür.

Həkimlər nə edə bilər?

Funksional fiziki şikayətləri olan xəstələri müalicə edən həkimlərə üç əsas məqama diqqət yetirmək tövsiyə olunur:

1. Subyektiv təcrübəni nəzərə alın: Psixoloji tərəf hər xəstəlikdə vacibdir. Həmişə “Simptomlarınızın öhdəsindən necə gəlirsiniz? Gələcəkdən gözləntiləriniz nədir?” kimi suallar verin. Məsələn, həftələrdir bel ağrısı yaşayan, vəziyyətinin pisləşdiyini düşünən və artıq işləyə bilməyəcəyinə inanan xəstənin işə qayıtma ehtimalı sağalacağına inanan xəstədən daha aşağıdır.
2. Diqqətli ünsiyyət qurun: Həkimlərin xəstələrlə simptomlar barədə necə danışması çox vacibdir. Məsələn, gərginlik tipli baş ağrısı olan xəstənin beyin MRT-si müəyyən nahiyələrdə siqnal intensivliyinin bir qədər artdığını göstərə bilər. Həkim “MS (dağınıq skleroz) ola bilər, amma elə düşünmürəm” desə, xəstə MS ehtimalına diqqətini yönəldəcək.
3. Bədəni və zehni müalicə edin: Müalicədə yalnız bir üsula bağlı qalmaq lazım deyil. Məsələn, qıcıqlanmış bağırsaq sindromu həm dərmanlarla, həm də psixoterapiya ilə müalicə edilə bilər. Bu, vəziyyətin tamamilə psixoloji olması demək deyil. Fiziki məşq terapiyası hərəkətin ağrını artırmadığını göstərərək xəstənin gözləntilərini müsbət dəyişdirir və simptomları yüngülləşdirə bilər.

Həkimin “alət çantası”

Keçən il, eClinicalMedicine jurnalında dərc olunan Norveç tədqiqatı tibbi olaraq izah olunmayan fiziki simptomların (TAFS) müalicəsində bu yanaşmanın effektivliyini göstərib.

Tədqiqatda tibbi olaraq izah olunmayan fiziki simptomları olan 541 xəstə ikiqollu randomizə edilmiş nəzarətli sınaqda iştirak edib. Bir qrup 11 həftə ərzində Fərdi Çətinlik İnventarı Alətindən (ICIT) istifadə edib, digər qrup isə standart müalicə alıb.

ICIT tədqiqatın aparıcı müəlliflərinin hazırladığı, koqnitiv-davranış terapiyasına əsaslanan strukturlaşdırılmış ünsiyyət alətidir. Bu üsulu tətbiq edən 103 ümumi praktika həkimi ICIT istifadəsi üzrə təlim keçib.

ICIT-in əsas məqsədi xəstələri gücləndirmək, gündəlik həyatda və işdə çətinliklərin öhdəsindən gəlmək bacarıqlarını artırmaqdır.

ICIT-dən istifadə edən ümumi praktika həkimlərinə bu üç addımı izləmək tapşırılıb:

1. Xəstələrin hisslərini qəbul edin: Xəstələrinizin hisslərini və narahatlıqlarını qəbul edin, anlayış göstərin.

2. Allostatik yük anlayışına əsaslanan simptom izahı modeli təqdim edin: Xəstələrinizə simptomlarının stress və allostatik yüklə (orqanizmin stressə uyğunlaşma prosesi) necə əlaqəli olduğunu izah edin.

3. Xəstənin konkret problemlərinə yönəlmiş birgə fəaliyyət planı hazırlayın: Xəstələrinizlə birlikdə onların konkret problemlərini həll etməyə yönəlmiş tapşırıq, problem və ya seçim siyahısı hazırlayın. Bu plan xəstələrinizin iştirakını və əməkdaşlığını təşviq edir.

Tədqiqatda xəstələr ümumi praktika həkimləri ilə iki və ya daha çox seans keçiriblər. Nəticələr fərdi qiymətləndirilib və əsas nəticə göstəricisi funksionallıq, simptomlar və həyat keyfiyyətində xəstənin özünün bildirdiyi dəyişiklik olub. İkincili sonlanma nöqtələrinə işləmək qabiliyyəti də daxil olub.

Koqnitiv-davranış terapiyası qrupunda funksionallıq, simptomlar və həyat keyfiyyətində əhəmiyyətli ümumi yaxşılaşma yaşayanların payı 76% (223 xəstə), standart qulluq alan nəzarət qrupunda isə 38% (236 xəstə) olub (orta fərq, -0,8; 95% CI, -1,0 ilə -0,6; P < 0,0001).

11 həftədən sonra terapiya qrupunda işdən ayrılma 27 faiz bəndi azalıb (52,0-dən 25,2-ə), standart qulluq qrupunda isə cəmi 4 faiz bəndi enib (49,7-dən 45,7-ə).

Nəticə

Somatik simptom pozuntusu konkret fiziki səbəbi tapılmayan, lakin xəstələrin həyat keyfiyyətinə mənfi təsir göstərən şikayətlərlə xarakterizə olunan vəziyyətdir. Bu pozuntunun müalicəsində həm fiziki, həm də psixoloji amilləri nəzərə almaq vacibdir. Koqnitiv-davranış terapiyasına əsaslanan yanaşmalar xəstələrə simptomlarını idarə etməyə və həyat keyfiyyətini artırmağa kömək edə bilər. Xüsusilə psixososial amilləri nəzərə almaq və həkim–xəstə ünsiyyətini diqqətlə qurmaq müalicə proseslərində əhəmiyyətli yaxşılaşmalar yarada bilər. Araşdırmalar bu yanaşmaların effektiv olduğunu, xəstələrin funksionallığını artıraraq xəstəlik məzuniyyətini azaltdığını göstərir. Buna görə somatik simptom pozuntusu olan xəstələrin müalicəsində bütöv və multidissiplinar yanaşmalar qəbul edilməlidir.