واقعیت پشت شکایت‌های مبهم و ماندگار؛ اختلال علائم جسمانی

هر پزشک با بیمارانی روبه‌رو می‌شود که علائم و شکایت‌هایشان علت جسمی مشخصی ندارد. طبق مقاله‌ای منتشرشده در 15 ژوئن 2024 در The Lancet، برای یک‌سوم همه علائم، توضیح جسمانی وجود ندارد.

توضیح کوتاه مهم‌ترین اصطلاحات متن:

• علامت: نشانه یا شکایت تجربه‌شده بیمار است و معمولاً از بیماری یا ناراحتی خبر می‌دهد.
• سوماتیک: به معنی جسمانی یا فیزیکی، یعنی مرتبط با بدن است.
• علائم جسمی پایدار: شکایت‌های جسمی طولانی‌مدت بدون علت عضوی مشخص هستند.
• اختلالات جسمانی‌شکل: ناراحتی‌هایی هستند که علت جسمی برایشان یافت نمی‌شود و مرتبط با عوامل روان‌شناختی تصور می‌شوند.
• پردازش پیش‌بینانه: سازوکاری است که در آن مغز با پیش‌بینی دریافت‌های حسی، ادراک را شکل می‌دهد.

اختلال علائم جسمانی چیست؟

وضعیتی است که در آن علت جسمی مشخصی یافت نمی‌شود، اما بیمار شکایت‌های قابل‌توجهی تجربه می‌کند.

بیماران معمولاً طیف گسترده علائم بدون علت روشن دارند، از جمله

• درد مداوم،
• سرگیجه،
• شکایت‌های قلبی‌عروقی،
• مشکل گوارشی،
• اختلال راه رفتن،
• فرسودگی و خستگی.

تفاوت ناراحتی ادراک‌شده بیمار با عملکرد جسمی و یافته معاینه معمولاً چشمگیر است.

در سال‌های اخیر، اصطلاحی فراگیر برای توضیح این مشکلات سلامت پدید آمده است: علائم جسمی پایدار. این اصطلاح شکایت‌های عملکردی مانند سندرم خستگی مزمن، روده تحریک‌پذیر یا فیبرومیالژی را در بر می‌گیرد که بدون علت عضوی روشن، ماه‌ها یا بیشتر ادامه دارند. شکایت‌های پایدار افراد دارای بیماری زمینه‌ای را نیز شامل می‌شود.

طبق مقاله The Lancet، 70% مبتلایان به بیماری مزمن کلیه خستگی دارند و 63% بیماران عروق کرونر درد مداوم بازو، پا یا مفصل را حس می‌کنند. 31% بیماران کولیت اولسراتیو در فروکش بیماری، علائم گوارشی مداوم گزارش می‌کنند.

در بازنگری 10 طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (ICD)، وقتی علت عضوی یافت نمی‌شود اصطلاح «اختلالات جسمانی‌شکل» استفاده می‌شود. اما ICD-11 آن را با دسته «اختلالات علائم جسمانی» جایگزین کرده است.

برای این تشخیص دیگر حذف کامل علت جسمی لازم نیست. در عوض بر نابهنجاری روان‌شناختی و رفتاری، اضطراب، توجه بیشتر به علائم، مراجعه مکرر به پزشک و باور به بیماری جسمی جدی تمرکز می‌شود.

«ماشین پیش‌بینی»

درک مدل تازه مفهوم اختلال علائم جسمانی بسیار مهم است. باید فهمید فرد شاکی از علائم جسمی پایدار چه تجربه‌ای دارد.

قبلاً مدل پایین‌به‌بالای ادراک رواج داشت؛ از محرک درد آغاز می‌کرد و تصور می‌شد درد در مرحله بعد موجب علائم روانی شود. اما اکنون نقش مغز برجسته شده است. «پردازش پیش‌بینانه» یا «کدگذاری پیش‌بینانه» مفاهیم کلیدی‌اند: مغز پیوسته محتمل‌ترین تفسیر دریافت‌های حسی را پیش‌بینی می‌کند.

تجربه علائم وابسته به انتظار و نگرانی، بدون علت واقعی یا عضوی موجود

مغز هنگام پیش‌بینی دریافت حسی، انتظارها، باورها و تجربه پیشین علائم را در نظر می‌گیرد. این پیش‌بینی‌ها ناآگاهانه نقش مهمی در ادراک بیمار دارند. این وضعیت در همه بیماران، با یا بدون بیماری عضوی، برقرار است و ممکن است حتی بدون تحریک حسی آشکار نیز علائم تجربه شوند.

ادراک همیشه پدیده‌ای زیستی‌روانی‌اجتماعی است و بیماری صرفاً جسمی یا روانی نیست، بلکه ترکیب هر دو است.

نسبت این اجزا به‌ویژه در بیماری مزمن تغییر می‌کند؛ انتظارها در ادراک درد بیشتر از آسیب تازه نقش دارند. چون پردازش پیش‌بینانه سازوکار عمومی ادراک است، می‌تواند در بیماری‌های مختلف نقش داشته باشد.

خبر خوب آنکه عوامل زیادی مانند توجه بیش‌ازحد به علائم، انتظار ناکارآمد یا رفتار اجتنابی، قابل‌مدیریت و درمان مثبت هستند.

پزشکان چه می‌توانند بکنند؟

به پزشکان درمان‌کننده شکایت جسمی عملکردی توصیه می‌شود بر سه نکته تمرکز کنند:

1. تجربه ذهنی را در نظر بگیرید: جنبه روانی در هر بیماری مهم است. همیشه سؤال‌هایی مانند «با علائمتان چگونه کنار می‌آیید؟ از آینده چه انتظاری دارید؟» بپرسید. مثلاً بیماری با کمردرد چند‌هفته‌ای که فکر می‌کند بدتر شده و دیگر نمی‌تواند کار کند، نسبت به فرد مطمئن به بهبودی، احتمال بازگشت به کار کمتری دارد.
2. با دقت ارتباط برقرار کنید: چگونگی گفت‌وگوی پزشک با بیمار درباره علائم بسیار مهم است. مثلاً MR مغز فرد با سردرد تنشی ممکن است افزایش خفیف شدت سیگنال در بعضی نواحی نشان دهد. اگر پزشک بگوید «ممکن است MS، اسکلروز چندگانه، باشد، اما فکر نمی‌کنم»، بیمار بر احتمال MS متمرکز خواهد شد.
3. بدن و ذهن را درمان کنید: لازم نیست درمان به یک روش محدود شود. مثلاً سندرم روده تحریک‌پذیر با دارو و روان‌درمانی قابل‌درمان است؛ این به معنای کاملاً روانی بودن وضعیت نیست. تمرین‌درمانی با نشان دادن اینکه حرکت درد را بیشتر نمی‌کند، انتظار بیمار را مثبت تغییر می‌دهد و ممکن است علائم را کاهش دهد.

«جعبه ابزار» پزشک

سال گذشته، مجله eClinicalMedicine مطالعه‌ای نروژی منتشر کرد که اثربخشی این رویکرد را در علائم جسمی توضیح‌ناپذیر پزشکی (TAFS) نشان داد.

در مطالعه، 541 بیمار با علائم جسمی توضیح‌ناپذیر در کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده دوبازویی شرکت کردند. یک گروه طی 11 هفته ابزار فهرست چالش‌های فردی (ICIT) و دیگری درمان استاندارد دریافت کرد.

ICIT ابزار ارتباطی ساختاریافته ساخته نویسندگان اصلی مطالعه است که بر درمان شناختی‌رفتاری استوار است. 103 پزشک عمومی اجراکننده برای استفاده از ICIT آموزش دیدند.

هدف اصلی ICIT توانمند کردن بیمار و بهبود کنار آمدن با مسائل زندگی روزانه و کار است.

پزشکان استفاده‌کننده ICIT برای سه گام زیر راهنمایی شدند:

1. احساسات بیمار را تأیید کنید: احساس و نگرانی بیمار را بپذیرید و درک نشان دهید.

2. مدل توضیح علائم بر پایه مفهوم بار آلوستاتیک ارائه دهید: به بیمار توضیح دهید علائم چگونه با استرس و بار آلوستاتیک، فرایند سازگاری بدن با استرس، مرتبط‌اند.

3. برنامه فعالیت مشارکتی برای مشکل مشخص بیمار بسازید: همراه بیمار، فهرست وظایف، مسائل یا گزینه‌های مربوط به حل مشکلات ویژه او تهیه کنید. این برنامه مشارکت و همکاری را تشویق می‌کند.

بیماران دو جلسه یا بیشتر با پزشک عمومی داشتند. نتایج فردی ارزیابی شد و پیامد اصلی، تغییر گزارش‌شده بیمار در عملکرد، علائم و کیفیت زندگی بود. توانایی کار از پیامدهای ثانویه بود.

در درمان شناختی‌رفتاری، 76%، یعنی 223 بیمار، بهبود کلی مهم عملکرد، علائم و کیفیت زندگی داشتند؛ در کنترل با مراقبت استاندارد 38%، یعنی 236 بیمار، بود (تفاوت میانگین، -0.8؛ CI 95%، -1.0 تا -0.6؛ P < 0,0001).

پس از 11 هفته، ترک کار در گروه درمان 27 واحد درصد کم شد (از 52.0 به 25.2)، اما در مراقبت استاندارد فقط 4 واحد درصد کاهش یافت (از 49.7 به 45.7).

نتیجه

اختلال علائم جسمانی با شکایت‌های بدون علت جسمی مشخص که کیفیت زندگی را کاهش می‌دهند مشخص می‌شود. توجه به عوامل جسمی و روانی در درمان مهم است. رویکرد مبتنی بر درمان شناختی‌رفتاری می‌تواند به مدیریت علائم و بهبود کیفیت زندگی کمک کند. به‌ویژه توجه به عوامل روانی‌اجتماعی و ارتباط دقیق پزشک و بیمار ممکن است روند درمان را بسیار بهتر کند. پژوهش‌ها اثربخشی این رویکردها، افزایش عملکرد و کاهش مرخصی بیماری را نشان می‌دهند. بنابراین باید درمان جامع و چندرشته‌ای برای این بیماران به کار گرفت.