Ce se ascunde în spatele simptomelor vagi și persistente – Tulburarea cu simptome somatice

Fiecare medic întâlnește pacienți cu simptome și suferințe pentru care nu se găsește o cauză fizică precisă. Potrivit unui articol publicat la 15 iunie 2024 în The Lancet, o treime dintre simptome nu au o explicație somatică .

Scurte explicații ale termenilor principali:

• Simptom: O manifestare sau o suferință resimțită de pacient, care indică de obicei o boală ori o tulburare.
• Somatic: Înseamnă corporal sau fizic, legat de corp.
• Simptome fizice persistente: Manifestări fizice de lungă durată, fără o cauză organică precisă.
• Tulburări somatoforme: Afecțiuni fără o cauză fizică identificabilă, considerate asociate cu factori psihologici.
• Procesare predictivă: Un mecanism prin care creierul modelează percepția, formulând predicții despre impresiile senzoriale.

Ce este tulburarea cu simptome somatice?

Tulburarea cu simptome somatice este o afecțiune fără o cauză fizică precisă identificată, dar în care pacientul are suferințe importante.

Pacienții prezintă de obicei o gamă largă de simptome fără cauză evidentă, inclusiv

• durere persistentă,
• amețeală,
• manifestări cardiovasculare,
• probleme digestive,
• tulburări de mers,
• epuizare și oboseală.

Diferența dintre suferința percepută de pacient, funcțiile fizice și constatările examinării este adesea considerabilă.

În ultimii ani a apărut un termen-umbrelă pentru aceste probleme: simptome fizice persistente. Acesta include manifestări funcționale care durează luni sau mai mult fără o cauză organică evidentă, precum sindromul de oboseală cronică, sindromul de intestin iritabil sau fibromialgia. Include și simptome persistente la pacienții cu o afecțiune de bază.

Potrivit articolului din The Lancet, 70% dintre persoanele cu boală renală cronică resimt oboseală, iar 63% dintre pacienții cu boală coronariană au dureri persistente în brațe, picioare sau articulații. Dintre pacienții cu colită ulcerativă în remisie, 31% raportează simptome gastrointestinale persistente.

În revizuirea 10 a Clasificării Internaționale a Bolilor (ICD), când nu pot fi identificate cauze organice, se folosește termenul „tulburări somatoforme”. ICD-11 l-a înlocuit însă cu categoria „tulburări cu simptome somatice”.

Pentru acest diagnostic nu mai trebuie excluse complet cauzele fizice. Accentul se pune pe anomaliile psihologice și comportamentale, anxietate, atenția sporită asupra simptomelor, vizitele frecvente la medic și convingerea existenței unei boli fizice grave.

„Mașina de predicții”

Este esențială înțelegerea noului model al tulburărilor cu simptome somatice și a experienței persoanei care suferă de manifestări fizice persistente.

Anterior era acceptat pe scară largă modelul percepției de jos în sus , care pornea de la stimulul dureros și considera că durerea poate provoca ulterior simptome psihologice. Acum, rolul creierului este în prim-plan. „Procesarea predictivă” sau „codarea predictivă” sunt concepte esențiale: creierul prezice permanent interpretarea cea mai probabilă a impresiilor senzoriale.

Simptome produse de așteptări și anxietate, fără o cauză reală/organică evidentă

Creierul formulează predicții despre impresiile senzoriale ținând cont de așteptări, convingeri și experiențele simptomatice anterioare. Aceste predicții au, în mod inconștient, un rol important în percepția pacienților. Acest lucru este valabil la toți pacienții, cu sau fără boală organică. Fenomenul poate produce simptome chiar fără un stimul senzorial evident.

Percepția este întotdeauna biopsihosocială, iar bolile nu sunt strict fizice sau psihologice, ci o combinație.

Proporția componentelor variază mai ales în bolile cronice, unde așteptările au un rol mai mare în percepția durerii decât în leziunile recente. Fiind un mecanism general al percepției, procesarea predictivă poate interveni în diverse boli.

Vestea bună este că mulți factori, precum atenția sporită asupra simptomelor, așteptările disfuncționale și evitarea, pot fi gestionați pozitiv și tratați.

Ce pot face medicii?

Medicilor care tratează manifestări fizice funcționale li se recomandă trei puncte esențiale:

1. Luați în considerare experiența subiectivă: Dimensiunea psihologică este importantă în orice boală. Puneți întotdeauna întrebări precum „Cum faceți față simptomelor? Ce așteptări aveți pentru viitor?”. De exemplu, un pacient cu dureri de spate de câteva săptămâni, care crede că se agravează și nu va mai putea lucra, are șanse mai mici să revină la muncă decât unul încrezător în recuperare.
2. Comunicați cu grijă: Comunicarea despre simptome este foarte importantă. De exemplu, un MRI cerebral la o persoană cu cefalee de tensiune poate arăta o creștere ușoară a intensității semnalului în anumite regiuni. Dacă medicul spune „Ar putea fi MS (scleroză multiplă), dar nu cred”, pacientul se va concentra pe posibilitatea de MS.
3. Tratați corpul și mintea: Nu este necesară o singură metodă terapeutică. De exemplu, intestinul iritabil poate fi tratat atât medicamentos, cât și prin psihoterapie, fără ca aceasta să însemne că afecțiunea este exclusiv psihologică. Terapia prin exerciții poate schimba pozitiv așteptările și reduce simptomele, arătând că mișcarea nu accentuează durerea.

„Trusa de instrumente” a medicului

Anul trecut, eClinicalMedicine a publicat un studiu norvegian care a demonstrat eficacitatea acestei abordări în tratarea simptomelor fizice neexplicate medical (TAFS).

Studiul a inclus 541 de pacienți cu simptome fizice neexplicate medical într-un experiment randomizat controlat cu două brațe. Un grup a folosit Instrumentul Inventarului Provocărilor Individuale (ICIT) timp de 11 săptămâni, iar celălalt a primit tratamentul standard.

ICIT, dezvoltat de autorii studiului, este un instrument structurat de comunicare bazat pe terapia cognitiv-comportamentală . Cei 103 medici de familie participanți au fost instruiți în utilizarea sa.

Scopul principal al ICIT este împuternicirea pacienților și îmbunătățirea capacității de adaptare în viața zilnică și la muncă.

Medicii care foloseau ICIT au fost îndrumați să urmeze trei pași:

1. Validați emoțiile pacienților: Recunoașteți emoțiile și îngrijorările lor și arătați înțelegere.

2. Oferiți un model explicativ al simptomelor bazat pe încărcarea alostatică: Explicați legătura simptomelor cu stresul și încărcarea alostatică, procesul prin care corpul se adaptează la stres.

3. Elaborați împreună un plan de activitate pentru problemele specifice ale pacientului: Pregătiți împreună o listă de sarcini, probleme sau opțiuni care să abordeze dificultățile specifice. Planul încurajează participarea și colaborarea pacientului.

Pacienții au avut două sau mai multe ședințe cu medicul de familie. Rezultatele au fost evaluate individual, iar criteriul principal a fost schimbarea funcției, simptomelor și calității vieții raportată de pacient. Criteriile secundare au inclus capacitatea de muncă.

În grupul de terapie cognitiv-comportamentală, 76% (223 de pacienți) au avut o îmbunătățire generală importantă a funcției, simptomelor și calității vieții, față de 38% (236 de pacienți) în grupul cu îngrijire standard (diferență medie, -0,8; IC 95%, -1,0 până la -0,6; P < 0,0001).

După 11 săptămâni, întreruperea activității profesionale a scăzut cu 27 de puncte procentuale în grupul de terapie (de la 52,0 la 25,2), față de doar 4 puncte procentuale în grupul cu îngrijire standard (de la 49,7 la 45,7).

Concluzie

Tulburarea cu simptome somatice este caracterizată prin manifestări fără o cauză fizică precisă identificată, dar care afectează calitatea vieții. Tratamentul trebuie să țină cont de factorii fizici și psihologici. Abordările bazate pe terapia cognitiv-comportamentală pot ajuta la gestionarea simptomelor și la îmbunătățirea calității vieții. Factorii psihosociali și comunicarea atentă medic-pacient pot îmbunătăți semnificativ procesul terapeutic. Cercetările arată eficacitatea acestor abordări, o funcționalitate mai bună și reducerea concediilor medicale. Este necesară, așadar, o abordare holistică și multidisciplinară.