საშუალო რისკის საშვილოსნოს ყელის კიბოში ოპერაციის შემდეგ ქიმიოთერაპია საჭიროა?

რატომ გადაიხედება საშვილოსნოს ყელის კიბოს მკურნალობის სტრატეგიები?

საშვილოსნოს ყელის (ცერვიქსის) კიბო მსოფლიოში ქალების ერთ-ერთი ყველაზე ხშირი გინეკოლოგიური კიბოა. ადრეულ ეტაპზე ოპერაციით მაღალი სრული განკურნება მიიღწევა, თუმცა პათოლოგიური რისკის მიხედვით ზოგს დამატებითი (ადიუვანტური) მკურნალობა ეძლევა რეკომენდაციად. სადავოა, უნდა დაემატოს თუ არა საშუალო რისკის პაციენტებში რადიოთერაპიას ქიმიოთერაპია? ეს ერთ-ერთი მთავარი კითხვაა.

ორმა ახალმა მნიშვნელოვანმა კვლევამ განხილვა განაახლა და ამ ჯგუფში ადიუვანტური ქიმიორადიოთერაპიის აუცილებლობა ეჭვქვეშ დააყენა. კვლევებით ქიმიოთერაპიას ამ ჯგუფში სარგებლის ნაცვლად ზიანი მოაქვს. მონაცემებმა ეს აჩვენა.

ფაზა 3 GOG 0263: ქიმიოთერაპიის დამატება წარმატებას არ ზრდის

აშშ-ში ჩატარებულ, SGO-ს — ამერიკის გინეკოლოგიური ონკოლოგიის საზოგადოების — ყოველწლიურ კონგრესზე წარმოდგენილ NRG-GOG 0263 ფაზა 3 კვლევაში საშუალო რისკის ადრეული ცერვიკალური კიბოს მქონე 316 ქალი შეფასდა. ყველას რადიკალური ჰისტერექტომია ჰქონდა ჩატარებული.

მიზანი იყო ოპერაციის შემდგომ რადიოთერაპიაზე ცისპლატინზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპიის დამატებით რეციდივის გარეშე გადარჩენის გაზრდის შემოწმება. შედეგი მოლოდინის საპირისპირო იყო:

• 5-წლიანი რეციდივის გარეშე გადარჩენა მხოლოდ რადიოთერაპიასა და ქიმიორადიოთერაპიას შორის მნიშვნელოვნად არ განსხვავდებოდა.
• ამასთან, ქიმიოთერაპიის ჯგუფში ტოქსიკურობა (გვერდითი მოვლენები) აშკარად მაღალი იყო.

მონაცემებით, საშუალო რისკის ცერვიკალურ კიბოში ქიმიოთერაპია დამატებით სარგებელს არ იძლევა და, პირიქით, შესაძლოა მეტად აზიანებდეს.

რას ამბობს სახელმძღვანელოები?

აშშ-ის NCCN ამ ჯგუფში რადიოთერაპიას პირველ არჩევანად ურჩევს, ქიმიოთერაპიას კი 2B კატეგორიის, ანუ უფრო სუსტი მტკიცებულების ვარიანტად წარმოადგენს. ამ კვლევით სახელმძღვანელოს განახლებაც შეიძლება დასჭირდეს.

ამის საპირისპიროდ, აშშ-ის NCI-ის რეკომენდაციებში ქიმიოთერაპია ჯერ პირველ ადგილზეა, რაც წინააღმდეგობასა და დაბნეულობას ზრდის.

JAMA Oncology: მეტი პაციენტი, იგივე შედეგი

2025 წლის მარტში JAMA Oncology ჟურნალში გამოქვეყნებულ სხვა კვლევასაც მსგავსი შედეგი ჰქონდა. ტეხასის MD Anderson ცენტრში დოქტორ Núria Agustí Garcia-ს ხელმძღვანელობით 1116 ქალის მონაცემები გააანალიზეს.

• 5-წლიანი საერთო გადარჩენა ქიმიორადიოთერაპიისა და მხოლოდ რადიოთერაპიის ჯგუფებში სრულად ერთნაირი იყო: 87%
• ქიმიოთერაპიის მიმღებებში სიმსივნე უფრო დიდი და ჰისტოლოგია არაბრტყელუჯრედოვანი იყო.
• თუმცა მიდრეკილების ქულით შეწყვილების შედარებისასაც ქიმიოთერაპიას დამატებითი გადარჩენის უპირატესობა არ ჰქონია.

სტატისტიკური შედეგები:

• HR = 0.85 (სანდოობის ინტერვალი: 95%, 0.59–1.23; P = 0.38)

ეს აჩვენებს, რომ დამატება სტატისტიკურად მნიშვნელოვან სარგებელს არ იძლევა და ზედმეტ გვერდით მოვლენას შეიძლება იწვევდეს.

რომელ პაციენტს ეწოდება „საშუალო რისკის“?

ამ კვლევების მონაწილეები კლინიკურად ჩვეულებრივ FIGO 2009 კლასიფიკაციით IB1 – IIA1 სტადიის პაციენტებია. თუმცა რისკი მხოლოდ სტადიით კი არა, ოპერაციის შემდგომი პათოლოგიური მიგნებებით განისაზღვრება.

ვინ არიან საშუალო რისკის პაციენტები?

• რადიკალური ჰისტერექტომიისა და მენჯის ლიმფური კვანძების დისექციის შემდეგ
• კვანძის მეტასტაზი, პარამეტრიუმის ინვაზია ან დადებითი ქირურგიული კიდე არ არის (ანუ „მაღალი რისკი“ არაა)

თუმცა არსებობს შემდეგი Sedlis კრიტერიუმებიდან ერთი ან რამდენიმე:

• სიმსივნის დიამეტრი >4 cm
• ღრმა სტრომული ინვაზია (%>1/3 – %2/3 შორის)
• ლიმფოვასკულური ინვაზია (LVSI)

ამ ჯგუფს საშუალო რისკის ცერვიკალური კიბო ეწოდება და უმეტესად ოპერაციის შემდეგ რადიოთერაპიაა რეკომენდებული. აქამდე ქიმიოთერაპიის დამატების მკაფიო სარგებელზე ძლიერი მტკიცებულება არ არსებობდა — წარმოდგენილი კვლევები კითხვას საბოლოოდ პასუხობს.

რატომ გამოიყენებოდა ქიმიოთერაპია ადრე ასე ხშირად?

1990-იანების ბოლოს გავრცელებულ ცერვიკალურ კიბოში ცისპლატინიანი ქიმიორადიოთერაპიით გადარჩენის აშკარა ზრდა აჩვენეს. შედეგი საშუალო რისკზეც გადაიტანეს, მაგრამ მიდგომა ახლა „მცდარ დასკვნად“ გვევლინება.

ამ ჯგუფში პარამეტრიუმის ჩართვა ან ლიმფური მეტასტაზი არ არის და შესაძლოა იგივე ბიოლოგიური ქცევა არ ჰქონდეს.

თანამედროვე რადიოთერაპია უფრო ეფექტიანია?

თანამედროვე ტექნიკები (IMRT, IGRT) განსაკუთრებით დამატებით პრობლემებს ამცირებს, თუმცა საერთო გადარჩენაზე დიდი გავლენა არ ჩანს.

რადიაცია განსაკუთრებით მიკროსკოპულ დაავადებაში ეფექტიანია, ამიტომ დამატებითი ქიმიოთერაპია შეიძლება საჭირო არ იყოს.

ამ ჯგუფში სისტემური დაავადების კონტროლის შესაძლებლობაც შეზღუდულია.

რატომ უკავშირდება დიდი სიმსივნე და არაბრტყელუჯრედოვანი ჰისტოლოგია ქიმიოთერაპიას?

ორივე კვლევის ავტორები ასე ხსნიან: დიდი სიმსივნისა და განსხვავებული ჰისტოლოგიური ქვეტიპის მქონე პაციენტებს ექიმები მაღალი რისკისად თვლიან და უფრო აგრესიულად მკურნალობენ. თუმცა არჩევანს გადარჩენაზე დადებითი გავლენა არ აქვს.

იცვლება კლინიკური პრაქტიკა?

ორი შედეგი ზოგი სახელმძღვანელოს განახლების საჭიროებაზე მიუთითებს. თუმცა მრავალ ცენტრში საშუალო რისკისთვის მხოლოდ რადიოთერაპია უკვე სტანდარტულად გამოიყენება.

ამ მონაცემებით ახლა მკაფიოდ ვიცით, რომ საშუალო რისკში მხოლოდ რადიოთერაპიის არჩევა ყველაზე სწორია.

მტკიცებულებებზე დაფუძნებული სარგებლის გარეშე ქიმიოთერაპიას უნდა მოვერიდოთ. ეს ცხოვრების ხარისხსაც ზრდის და ზედმეტ მკურნალობასაც აფერხებს.

დასკვნა: ადიუვანტური ქიმიოთერაპია ნამდვილად საჭირო არ არის

ახალი მონაცემებით, დამატება საშუალო რისკში არც გადარჩენას ზრდის და არც რეციდივს ამცირებს. პირიქით, გვერდითი მოვლენის მეტი რისკია. ამიტომ:

• საშუალო რისკის ცერვიკალურ კიბოში სტანდარტი მხოლოდ რადიოთერაპია უნდა იყოს.
• ქიმიოთერაპია მხოლოდ მაღალი რისკის ან გავრცელებული სტადიისთვის უნდა შემოინახოს.
• ამ მონაცემებით კლინიკური რეკომენდაციებიც გადასახედია. ეს საჭიროა.