Нужна ли химиотерапия после операции при раке шейки матки промежуточного риска?

Почему пересматривают стратегии лечения рака шейки матки?

Рак шейки матки— один из наиболее распространённых гинекологических видов рака в мире. На ранней стадии операция часто позволяет добиться полного излечения, однако некоторым пациенткам по патологическим факторам риска рекомендуют дополнительное (адъювантное) лечение . Один из наиболее обсуждаемых вопросов: нужно ли пациенткам промежуточного риска к лучевой терапии добавлять химиотерапию после операции?

Два недавно опубликованных важных исследования возобновили дискуссию о необходимости адъювантной химиолучевой терапии в этой группе. Они показали, что химиотерапия здесь приносит не пользу, а вред пациенткам.

Исследование фазы 3 GOG 0263: добавление химиотерапии не улучшает результат

В американском исследовании NRG-GOG 0263 фазы 3, представленном на ежегодном конгрессе Общества гинекологической онкологии (SGO), оценили 316 женщин с ранним раком шейки матки промежуточного риска. Всем выполнили радикальную гистерэктомию.

Целью было проверить, увеличит ли добавление к послеоперационной лучевой терапии химиотерапии на основе цисплатина показатель безрецидивной выживаемости . Однако результаты оказались противоположными ожиданиям:

• 5-летняя безрецидивная выживаемость значимо не различалась между получавшими только облучение и химиолучевую терапию.
• Более того, в группе химиотерапии токсичность (побочные эффекты) была заметно выше.

Эти данные показали, что при раке шейки матки промежуточного риска химиотерапия не даёт дополнительной пользы, но может причинять больше вреда.

Что говорят руководства?

Национальная комплексная онкологическая сеть США (NCCN) рекомендует этой группе лучевую терапию как основной вариант, а химиотерапию представляет в категории 2B, то есть как вариант с менее убедительными доказательствами. В свете исследования руководство NCCN также может потребовать обновления.

Напротив, руководство Национального института рака США (NCI) по-прежнему ставит химиотерапию на первое место. Это усиливает противоречия и неясность между руководствами для практики.

Исследование JAMA Oncology: тот же результат у большего числа пациенток

В марте 2025 года JAMA Oncology опубликовал другое исследование со сходными результатами. Под руководством доктора Núria Agustí Garcia из Онкологического центра MD Anderson в Техасе проанализировали данные 1116 женщин.

• 5-летняя общая выживаемость при химиолучевой терапии и одном облучении была совершенно одинаковой: 87%
• У получавших химиотерапию были более крупные опухоли и неплоскоклеточная гистология.
• Однако даже сопоставление по оценке склонности не показало дополнительного преимущества химиотерапии в выживаемости.

Статистические результаты:

• HR = 0,85 (доверительный интервал: 95%, 0,59–1,23; P = 0,38)

Это показывает, что добавление химиотерапии не даёт статистически значимой пользы и может вызывать лишние побочные эффекты.

Какие пациентки относятся к «промежуточному риску»?

Участницы этих исследований с раком шейки матки «промежуточного риска» обычно имели по классификации FIGO 2009 стадию IB1 – IIA1 . Однако риск определяется не только стадией, но и послеоперационными патологическими данными при оценке.

Кто относится к промежуточному риску?

• Выполнены радикальная гистерэктомия и диссекция тазовых лимфоузлов
• Метастазы в лимфоузлах, инвазия параметрия и положительные края резекции отсутствуют (то есть высокого риска нет)

Однако имеются критерии Sedlis— один или несколько из следующих:

• Диаметр опухоли >4 cm
• Глубокая инвазия стромы (%>1/3 – %2/3)
• Лимфоваскулярная инвазия (LVSI)

Эту группу определяют как «рак шейки матки промежуточного риска», и чаще всего рекомендуют послеоперационную лучевую терапию. До сих пор убедительных доказательств явной пользы добавления химиотерапии к облучению в этой группе не было — представленные исследования вносят ясность.

Почему раньше химиотерапию применяли так широко?

В конце 1990-х показали, что химиолучевая терапия с цисплатином заметно улучшает выживаемость при распространённом раке шейки матки. Положительные результаты перенесли и на промежуточный риск. Однако теперь такой подход представляется «ошибочным выводом» из этих данных.

У данной группы нет поражения параметрия или метастазов в лимфоузлах. Поэтому биологическое поведение может отличаться от поздних стадий.

Эффективнее ли современные методы облучения?

Современные методы лучевой терапии, IMRT и IGRT, как видно, особенно дополнительные проблемы уменьшают, но существенно не влияют на общую выживаемость.

Облучение особенно эффективно при микроскопической болезни. Поэтому дополнительная химиотерапия здесь может не требоваться.

Кроме того, возможности химиотерапии контролировать системную болезнь в этой группе ограничены.

Почему крупные опухоли и неплоскоклеточная гистология связаны с назначением химиотерапии?

Авторы обоих исследований объясняют это так: Пациенток с более крупными опухолями и иной гистологией врачи считают высокорисковыми и направляют на более агрессивное лечение. Но такой выбор положительно на выживаемость не влияет.

Ожидаются ли изменения клинической практики?

Результаты указывают на необходимость обновления некоторых руководств. Но уже сейчас в большинстве центров пациенткам промежуточного риска назначают только лучевую терапию как стандартный подход.

Эти данные позволяют ясно заключить: при промежуточном риске правильнее проводить только облучение без химиотерапии.

Если доказанной пользы нет, следует избегать химиотерапии. Это улучшает качество жизни и предотвращает избыточное лечение в системе здравоохранения.

Вывод: адъювантная химиотерапия действительно не нужна

Новые данные показывают, что добавление химиотерапии при раке шейки матки промежуточного риска не увеличивает выживаемость и не уменьшает рецидивы . Напротив, повышается риск побочных эффектов. Поэтому:

• У пациенток промежуточного риска стандартом должна быть только лучевая терапия.
• Химиотерапию следует оставлять лишь для высокого риска или распространённых стадий заболевания.
• Клинические руководства в соответствии с новыми данными необходимо пересмотреть в этой связи.