Este necesară chimioterapia postoperatorie în cancerul de col uterin cu risc intermediar?

De ce sunt reevaluate strategiile terapeutice în cancerul de col uterin?

Cancerul de col uterin (cervical) este unul dintre cele mai frecvente cancere ginecologice la femei în lume. Deși operația poate oferi rate mari de vindecare completă în stadiile precoce, unor paciente li se recomandă tratamente suplimentare (adjuvante) în funcție de riscurile patologice. Una dintre întrebările cele mai discutate este dacă la pacientele cu risc intermediar radioterapia trebuie completată cu chimioterapie .

Două studii importante recent publicate au reaprins dezbaterea, punând sub semnul întrebării necesitatea reală a chimioradioterapiei adjuvante în acest grup. Cercetările au arătat că chimioterapia aduce efecte nocive, nu beneficii acestor paciente.

Studiul de fază 3 GOG 0263: adăugarea chimioterapiei nu crește succesul

Studiul de fază desfășurat în SUA, prezentat la congresul anual al Society of Gynecologic Oncology (SGO), numit NRG-GOG 0263 , a evaluat în faza 3 un număr de 316 femei cu cancer cervical precoce, cu risc intermediar. Toate suferiseră histerectomie radicală.

Scopul era evaluarea efectului adăugării la radioterapia postoperatorie a chimioterapiei pe bază de cisplatină asupra creșterii supraviețuirii fără recidivă . Rezultatele au fost însă contrare așteptărilor:

• Rata supraviețuirii fără recidivă la 5 ani nu a diferit semnificativ între radioterapie singură și chimioradioterapie.
• În plus, toxicitatea (reacțiile adverse) în grupul cu chimioterapie a fost semnificativ mai mare.

Datele au arătat astfel că, în cancerul cervical cu risc intermediar, chimioterapia nu aduce beneficii suplimentare, putând, dimpotrivă, provoca mai mult rău.

Ce spun ghidurile terapeutice?

National Comprehensive Cancer Network (NCCN) din SUA recomandă radioterapia ca primă opțiune în acest grup, prezentând chimioterapia în categoria 2B, ca opțiune susținută de dovezi mai slabe. În lumina studiului, ar putea fi necesară actualizarea ghidurilor NCCN.

În schimb, ghidurile National Cancer Institute (NCI) din SUA încă plasează chimioterapia pe primul loc. Aceasta amplifică contradicțiile și confuzia dintre ghiduri.

Studiul JAMA Oncology: același rezultat la mai multe paciente

În martie 2025, JAMA Oncology a publicat un alt studiu cu rezultate similare. Condus de dr. Núria Agustí Garcia de la MD Anderson Cancer Center din Texas, acesta a analizat datele a 1116 femei.

• Rata supraviețuirii globale la 5 ani a fost, între chimioradioterapie și radioterapie singură, identică: 87%
• Pacientele cu chimioterapie aveau tumori mai mari și histologie nonscuamoasă.
• Totuși, chiar și după potrivirea după scorul de propensiune , grupul cu chimioterapie nu a arătat avantaj suplimentar de supraviețuire.

Rezultate statistice:

• HR = 0,85 (interval de încredere: 95%, 0,59–1,23; P = 0,38)

Aceasta arată că adăugarea chimioterapiei nu oferă un beneficiu semnificativ statistic și poate provoca reacții adverse inutile.

Ce paciente sunt definite ca având „risc intermediar”?

Pacientele din aceste studii includ, în general, din punctul de vedere al stadiului clinic, cazurile conform clasificării FIGO 2009 în stadiul IB1 – IIA1 . Clasificarea riscului se bazează însă nu doar pe stadiu, ci și pe constatările patologice postoperatorii .

Cine sunt pacientele cu risc intermediar?

• Au avut histerectomie radicală și disecție ganglionară pelvină
• Metastazele ganglionare, invazia parametrială sau marginile chirurgicale pozitive sunt absente (deci nu sunt „cu risc ridicat”)

Au însă unul sau mai multe dintre criteriile Sedlis următoare:

• Diametru tumoral >4 cm
• Invazie stromală profundă (%>1/3 – %2/3)
• Invazie limfovasculară (LVSI)

Acest grup este definit drept „cancer cervical cu risc intermediar”, iar în general se recomandă radioterapie postoperatorie. Până în prezent însă, dovezi puternice că adăugarea chimioterapiei aduce un beneficiu clar nu existau – studiile prezentate aici clarifică această întrebare.

De ce era folosită atât de frecvent chimioterapia în trecut?

La sfârșitul anilor 1990 s-a demonstrat că chimioradioterapia cu cisplatină crește considerabil supraviețuirea în cancerul cervical avansat. Rezultatele pozitive au fost extrapolate și pacientelor cu risc intermediar. Această abordare apare însă acum ca „o deducție greșită” .

Aceste paciente nu au afectare parametrială sau metastaze ganglionare. Prin urmare, comportamentul biologic ar putea fi diferit de cel al bolii avansate.

Sunt mai eficiente tehnicile actuale de radioterapie?

Tehnicile moderne de radioterapie (IMRT, IGRT) par să aibă un efect în special asupra problemele suplimentare prin reducerea lor, dar fără un efect mare asupra supraviețuirii globale.

Radiația este foarte eficientă mai ales în boala microscopică. De aceea, aceste paciente ar putea să nu aibă nevoie de chimioterapie suplimentară.

Și capacitatea chimioterapiei de a controla boala sistemică rămâne limitată în acest grup.

De ce sunt asociate cu chimioterapia tumorile mai mari și histologia nonscuamoasă?

Autorii ambelor studii explică astfel: Pacientele cu tumori mai mari și alte subtipuri histologice sunt considerate de medici cu risc ridicat și orientate spre tratament mai agresiv. Această alegere nu are însă un efect pozitiv asupra supraviețuirii.

Se discută schimbări în practica clinică?

Rezultatele indică necesitatea actualizării unor ghiduri. În practica actuală însă, în majoritatea centrelor, radioterapia singură este deja abordarea standard pentru riscul intermediar.

Aceste date arată acum clar că, în locul chimioterapiei, continuarea doar cu radioterapie este cea mai potrivită abordare la pacientele cu risc intermediar.

Dacă nu există un beneficiu bazat pe dovezi, trebuie evitată chimioterapia. Aceasta îmbunătățește calitatea vieții și previne supratratarea în sistemul medical.

Concluzie: chimioterapia adjuvantă nu este cu adevărat necesară

Noile dovezi arată că adăugarea chimioterapiei în cancerul cervical cu risc intermediar nici nu crește supraviețuirea, nici nu reduce recidivele . Dimpotrivă, crește riscul reacțiilor adverse. De aceea:

• La pacientele cu cancer cervical cu risc intermediar, tratamentul standard trebuie să fie numai radioterapia.
• Chimioterapia trebuie rezervată cazurilor cu risc ridicat sau avansate .
• Și ghidurile clinice trebuie reevaluate în lumina acestor date actuale.