آیا در سرطان دهانه رحم با خطر متوسط، شیمی‌درمانی پس از جراحی لازم است؟

چرا راهبردهای درمان سرطان دهانه رحم بازبینی می‌شوند؟

سرطان دهانه رحم (سرویکس) یکی از شایع‌ترین سرطان‌های زنان در جهان است. اگرچه در تشخیص زودرس با جراحی می‌توان به میزان بالایی درمان قطعی رسید، بر اساس عوامل خطر آسیب‌شناسی، برای بعضی بیماران درمان تکمیلی (ادجوانت) توصیه می‌شود. یکی از بحث‌برانگیزترین پرسش‌ها این است که آیا در بیماران با خطر متوسط علاوه بر پرتودرمانی باید شیمی‌درمانی داد یا خیر؟

دو مطالعه مهم تازه، بحث را دوباره مطرح کرده‌اند و ضرورت واقعی شیمی‌پرتودرمانی تکمیلی را در این گروه زیر سؤال برده‌اند. پژوهش‌ها نشان دادند شیمی‌درمانی در این گروه به جای فایده، زیان به همراه دارد .

مطالعه فاز 3 GOG 0263: افزودن شیمی‌درمانی موفقیت را بیشتر نمی‌کند

در مطالعه آمریکایی که نتایجش در کنگره سالانه انجمن انکولوژی زنان آمریکا (SGO) ارائه شد، با نام NRG-GOG 0263 ، در فاز 3، 316 زن دارای سرطان زودرس سرویکس با خطر متوسط بررسی شدند. همه هیسترکتومی رادیکال شده بودند.

هدف این مطالعه آزمودن این بود که آیا افزودن شیمی‌درمانی سیسپلاتین‌محور به پرتودرمانی پس از جراحی، بقای بدون عود را افزایش می‌دهد یا خیر. اما نتایج برخلاف انتظار بود:

• میزان بقای بدون عود 5 ساله میان دریافت‌کنندگان پرتودرمانی تنها و شیمی‌پرتودرمانی تفاوت معناداری نداشت.
• علاوه بر این، میزان سمیت (عارضه) در گروه شیمی‌درمانی به‌طور محسوسی بالاتر بود.

این داده‌ها نشان دادند که در سرطان سرویکس با خطر متوسط، شیمی‌درمانی فایده اضافی ندارد و برعکس ممکن است زیان بیشتری ایجاد کند.

راهنماهای درمان چه می‌گویند؟

شبکه ملی جامع سرطان آمریکا (NCCN)، پرتودرمانی را در این گروه در اولویت توصیه می‌کند و شیمی‌درمانی را در رده 2B، یعنی گزینه‌ای با شواهد ضعیف‌تر، قرار می‌دهد. با توجه به این مطالعه ممکن است راهنمای NCCN نیاز به به‌روزرسانی داشته باشد.

در مقابل، راهنمای مؤسسه ملی سرطان آمریکا (NCI) هنوز شیمی‌درمانی را در اولویت می‌گذارد. این موضوع تعارض و سردرگمی میان راهنماها را بیشتر می‌کند.

مطالعه JAMA Oncology: همان نتیجه در بیماران بیشتر

در مطالعه دیگری که در مارس 2025 در JAMA Oncology منتشر شد، نتایج مشابهی به دست آمد. این پژوهش به رهبری دکتر Núria Agustí Garcia از مرکز سرطان MD Anderson تگزاس، داده‌های 1116 زن را تحلیل کرد.

• بقای کلی 5 ساله میان دریافت‌کنندگان شیمی‌پرتودرمانی و پرتودرمانی تنها کاملاً یکسان بود: 87%
• بیماران دریافت‌کننده شیمی‌درمانی تومور بزرگ‌تر و نوع سلولی غیرسنگفرشی داشتند.
• اما حتی با همتاسازی امتیاز تمایل نیز گروه شیمی‌درمانی مزیت بقای اضافی نشان نداد.

نتایج آماری:

• HR = 0.85 (فاصله اطمینان: 95%, 0.59–1.23; P = 0.38)

این نشان می‌دهد افزودن شیمی‌درمانی به درمان فایده آماری معناداری نداشته است و می‌تواند عوارض غیرضروری ایجاد کند.

کدام بیماران «خطر متوسط» دارند؟

بیماران سرطان سرویکس با خطر متوسط در این مطالعات، از نظر مرحله بالینی معمولاً طبق طبقه‌بندی FIGO 2009 مرحله IB1 – IIA1 هستند. اما این طبقه‌بندی خطر فقط بر پایه مرحله نیست، بلکه بر اساس یافته‌های آسیب‌شناسی پس از جراحی انجام می‌شود.

بیماران با خطر متوسط چه کسانی‌اند؟

• هیسترکتومی رادیکال و برداشت غدد لنفاوی لگن انجام شده است
• متاستاز غدد لنفاوی، تهاجم پارامتریوم یا حاشیه جراحی مثبت وجود ندارد (یعنی «پرخطر» نیستند)

اما یک یا چند مورد از معیارهای Sedlis زیر وجود دارد:

• قطر تومور >4 cm
• تهاجم عمقی استروما (بین %>1/3 – %2/3)
• تهاجم لنفوواسکولار (LVSI)

این گروه «سرطان سرویکس با خطر متوسط» نامیده می‌شود و اغلب پرتودرمانی پس از جراحی توصیه می‌شود. اما تا کنون شواهد قوی برای فایده روشن افزودن شیمی‌درمانی به پرتودرمانی در این بیماران وجود نداشت ؛ مطالعات ارائه‌شده به این پرسش قطعیت می‌بخشند.

چرا شیمی‌درمانی در گذشته این‌قدر رایج بود؟

در اواخر دهه 1990 نشان داده شد شیمی‌پرتودرمانی حاوی سیس‌پلاتین در سرطان سرویکس پیشرفته، بقا را به‌طور محسوسی افزایش می‌دهد. این نتایج به بیماران با خطر متوسط نیز تعمیم داده شد. اما اکنون این رویکرد  «استنباط نادرست» به نظر می‌رسد.

این گروه درگیری پارامتریوم یا متاستاز لنفاوی ندارند؛ بنابراین ممکن است رفتار زیستی مشابه مرحله پیشرفته نداشته باشند.

آیا روش‌های جدید پرتودرمانی مؤثرترند؟

به نظر می‌رسد روش‌های مدرن (IMRT و IGRT) به‌ویژه مشکلات جانبی را  کاهش می‌دهند، اما اثر بزرگی بر بقای کلی ندارند.

پرتو به‌ویژه در بیماری میکروسکوپی بسیار مؤثر است. بنابراین ممکن است شیمی‌درمانی اضافی لازم نباشد.

همچنین توان شیمی‌درمانی برای کنترل بیماری عمومی در این گروه محدود می‌ماند.

چرا تومور بزرگ‌تر و بافت‌شناسی غیرسنگفرشی با شیمی‌درمانی مرتبط‌اند؟

نویسندگان هر دو مطالعه چنین توضیح می‌دهند: بیماران دارای تومور بزرگ‌تر و زیرنوع بافت‌شناسی متفاوت از نظر پزشک پرخطر تلقی و به درمان تهاجمی‌تر هدایت می‌شوند. اما این انتخاب بر بقا اثر مثبت ندارد.

آیا تغییر عملکرد بالینی مطرح است؟

نتایج دو مطالعه نیاز به بازبینی بعضی راهنماها را نشان می‌دهند. اما در عمل فعلی، در بیشتر مراکز برای بیماران با خطر متوسط، پرتودرمانی تنها از قبل رویکرد استاندارد است.

با این داده‌ها اکنون روشن می‌دانیم که در بیماران با خطر متوسط، ادامه با پرتودرمانی تنها به جای شیمی‌درمانی درست‌ترین کار است.

اگر فایده مبتنی بر شواهد وجود ندارد، باید از شیمی‌درمانی پرهیز کرد. این کار کیفیت زندگی را بیشتر و از درمان اضافی در نظام سلامت جلوگیری می‌کند.

نتیجه‌گیری: شیمی‌درمانی تکمیلی واقعاً لازم نیست

شواهد جدید نشان می‌دهند افزودن شیمی‌درمانی در سرطان سرویکس با خطر متوسط نه بقا را افزایش می‌دهد و نه عود را کاهش می‌دهد . برعکس، خطر عارضه بیشتر می‌شود. بنابراین:

• در بیماران سرطان سرویکس با خطر متوسط، درمان استاندارد باید فقط پرتودرمانی باشد.
• شیمی‌درمانی باید فقط برای موارد پرخطر یا مرحله پیشرفته نگه داشته شود.
• راهنماهای بالینی نیز باید بر اساس این داده‌ها بازبینی شوند .