Orta Riskli Rahim Ağzı Kanserinde Ameliyat Sonrası Kemoterapi Gerekli mi?

Rahim Ağzı Kanserinde Tedavi Stratejileri Neden Gözden Geçiriliyor?

Rahim ağzı (serviks) kanseri, dünya genelinde kadınlar arasında en sık görülen jinekolojik kanserlerden biridir. Erken evrede yakalanan hastalarda cerrahi tedavi ile yüksek oranda kür / tam şifa elde edilebilse de, patolojik risk faktörlerine göre bazı hastalara ek (adjuvan) tedaviler önerilir. Bu noktada en çok tartışılan konulardan biri de orta riskli hastalarda radyoterapiye ek olarak kemoterapi verilmeli mi? sorusudur.

Yeni yayımlanan iki önemli çalışma, bu tartışmayı yeniden alevlendirdi ve adjuvan kemoradyoterapinin bu hasta grubunda gerçekten gerekli olup olmadığını sorgulattı. Araştırmalar, kemoterapinin bu grup için fayda değil, zarar getirdiğini ortaya koydu.

---

Faz 3 GOG 0263 Çalışması: Kemoterapi Eklense de Başarı Artmıyor

ABD’de yürütülen ve sonuçları Amerikan Jinekolojik Onkoloji Derneği (SGO) yıllık kongresinde sunulan NRG-GOG 0263 adlı Faz 3 çalışmada, orta riskli erken evre serviks kanseri tanısı almış 316 kadın değerlendirildi. Tüm hastalara radikal histerektomi uygulanmıştı.

Bu çalışmanın amacı, cerrahi sonrası uygulanan radyoterapiye sisplatin bazlı kemoterapi eklenmesinin nükssüz sağkalımı artırıp artırmadığını test etmekti. Ancak sonuçlar beklentilerin tersine çıktı:

• 5 yıllık nükssüz sağkalım oranı, yalnızca radyoterapi alanlarla kemo-radyoterapi alanlar arasında anlamlı bir fark göstermedi.
• Üstelik kemoterapi verilen grupta toksisite (yan etki) oranı belirgin şekilde yüksekti.

Bu veriler, orta riskli serviks kanserli hastalarda kemoterapinin ek bir fayda sağlamadığını, aksine hastaya daha fazla zarar verebileceğini göstermiş oldu.

---

Tedavi Rehberleri Ne Diyor?

ABD Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı (NCCN), bu hasta grubunda radyoterapiyi birinci basamak olarak önerirken, kemoterapiyi 2B kategorisinde, yani daha zayıf kanıtlarla desteklenen bir seçenek olarak sunmaktadır. Bu çalışma ışığında NCCN kılavuzlarının da güncellenmesi gerekebilir.

Buna karşılık, ABD Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) rehberleri hâlâ kemoterapiyi birinci sıraya koymakta. Bu durum da, kılavuzlar arası çelişkiyi ve kafa karışıklığını artırmaktadır.

---

JAMA Oncology Çalışması: Daha Fazla Hastada Aynı Sonuç

2025 Mart ayında JAMA Oncology dergisinde yayımlanan başka bir çalışmada da benzer sonuçlar elde edildi. Teksas MD Anderson Kanser Merkezi’nden Dr. Núria Agustí Garcia liderliğinde yürütülen bu çalışmada, 1116 kadının verileri analiz edildi.

• 5 yıllık genel sağkalım oranı, kemo-radyoterapi alanlarla sadece radyoterapi alanlar arasında tamamen aynıydı: %87
• Kemoterapi alan hastalar daha büyük tümöre ve skuamöz olmayan hücre tipine sahipti.
• Ancak propensity score matching ile karşılaştırıldığında bile, kemoterapi alan grup sağkalım açısından ek bir avantaj göstermedi.

İstatistiksel sonuçlar:

• HR = 0.85 (Güven aralığı: %95, 0.59–1.23; P = 0.38)

Bu, tedaviye kemoterapi eklenmesinin istatistiksel olarak anlamlı bir yarar sağlamadığını ve gereksiz yan etkiye yol açabileceğini ortaya koymaktadır.

---

Hangi Hastalar “Orta Riskli” Olarak Tanımlanıyor?

Bu çalışmalarda yer alan “orta riskli” serviks kanseri hastaları, klinik evre olarak genellikle FIGO 2009 sınıflamasına göre evre IB1 – IIA1 hastaları kapsar. Ancak bu risk sınıflandırması, sadece evreye değil, ameliyat sonrası elde edilen patolojik bulgulara göre yapılır.

Orta Riskli Hastalar Kimlerdir?

• Radikal histerektomi ve pelvik lenf nodu diseksiyonu uygulanmış
• Lenf nodu metastazı, parametrial invazyon veya pozitif cerrahi sınır yok (yani "yüksek riskli" değil)

Ancak şu Sedlis kriterlerinden biri veya birkaçını taşıyor:

• Tümör çapı >4 cm
• Derin stromal invazyon (%>1/3 – %2/3 arası)
• Lenfovasküler invazyon (LVSI)

Bu hasta grubuna, “orta riskli serviks kanseri” tanımı yapılır ve çoğunlukla ameliyat sonrası radyoterapi önerilir. Ancak bugüne kadar, bu hastalarda radyoterapiye kemoterapi eklemenin net bir fayda sağladığına dair güçlü bir kanıt yoktu – işte bu yazıda sunulan çalışmalar, bu soruya kesinlik kazandırıyor.

---

Geçmişte Kemoterapi Neden Bu Kadar Yaygın Kullanılıyordu?

1990’ların sonlarında ileri evre serviks kanserlerinde sisplatin içeren kemo-radyoterapinin sağkalımı belirgin şekilde artırdığı gösterilmişti. Bu olumlu sonuçlar, orta riskli hastalara da uyarlanmıştı. Ancak artık bu yaklaşım "yanlış bir çıkarım" olarak karşımızda durmakta.

Bu hasta grubunda parametrial tutulum ya da lenf nodu metastazı yok. Dolayısıyla ileri evreyle aynı biyolojik davranışı göstermiyor olabilirler.

---

Günümüz Radyoterapi Teknikleri Daha mı Etkili?

Modern radyoterapi tekniklerinin (IMRT, IGRT) özellikle ek sorunları azalttığı, ancak genel sağkalım üzerinde büyük bir etkisi olmadığı görülüyor.

Radyasyon, özellikle mikroskobik hastalıkta oldukça etkilidir. Bu nedenle bu hastalarda ek kemoterapiye gerek olmayabilir.

Ayrıca kemoterapinin sistemik hastalığı kontrol etme gücü de bu hasta grubunda sınırlı kalıyor.

---

Daha Büyük Tümör ve Skuamöz Olmayan Histoloji Neden Kemoterapiyle İlişkili?

Her iki çalışmanın yazarları da bu durumu şöyle açıklıyor: Daha büyük tümöre sahip ve farklı histolojik alt tipe ait hastalar, doktorlar tarafından yüksek riskli olarak görülüp daha agresif tedaviye yönlendiriliyor. Ancak bu tercihin, sağkalım üzerine pozitif bir etkisi yok.

---

Klinik Pratikte Değişiklik Gündemde mi?

Bu iki çalışmanın sonuçları, bazı kılavuzların güncellenmesi gerektiğine işaret ediyor. Ancak şu anki uygulamada, çoğu merkezde orta riskli hastalara yalnızca radyoterapi verilmesi zaten standart yaklaşım olarak sürdürülüyor.

Bu verilerle artık net olarak biliyoruz ki; orta riskli hastalarda kemoterapi vermek yerine sadece radyoterapi ile ilerlemek en doğrusudur.

Kanıta dayalı bir fayda yoksa, kemoterapi vermekten kaçınmalıyız. Bu hem hastanın yaşam kalitesini artırır hem de sağlık sisteminde aşırı tedavinin önüne geçer.

---

Sonuç: Adjuvan Kemoterapiye Gerçekten Gerek Yok

Yeni kanıtlar, orta riskli serviks kanseri hastalarında kemoterapi eklemenin ne sağkalımı artırdığını ne de nüksleri azalttığını gösteriyor. Aksine, daha fazla yan etki riski ortaya çıkıyor. Bu nedenle:

• Orta riskli serviks kanserli hastalarda standart tedavi sadece radyoterapi olmalıdır.
• Kemoterapi yalnızca yüksek riskli veya ileri evre vakalar için saklanmalıdır.
• Klinik rehberlerin de bu güncel veriler doğrultusunda gözden geçirilmesi gerekiyor.