Orta riskli uşaqlıq boynu xərçəngində əməliyyatdan sonra kimyaterapiya lazımdırmı?

Uşaqlıq boynu xərçəngində müalicə strategiyaları niyə yenidən nəzərdən keçirilir?

Uşaqlıq boynu (serviks) xərçəngi dünyada qadınlar arasında ən çox rast gəlinən ginekoloji xərçənglərdən biridir. Erkən mərhələdə aşkarlanan xəstələrdə cərrahi müalicə ilə yüksək sağalma / tam şəfa göstəriciləri əldə olunsa da, patoloji risk amillərinə görə bəzi xəstələrə əlavə (adyuvant) müalicələr tövsiyə olunur. Bu məqamda ən çox müzakirə edilən məsələlərdən biri də orta riskli xəstələrdə radioterapiyaya əlavə kimyaterapiya verilməlidirmi sualıdır.

Yeni dərc edilmiş iki mühüm tədqiqat bu müzakirəni yenidən gündəmə gətirdi və bu xəstə qrupunda adyuvant kimyaradioterapiyanın həqiqətən lazım olub-olmadığını sual altına aldı. Araşdırmalar kimyaterapiyanın bu qrupa fayda deyil, zərər gətirdiyini göstərdi.

Faza 3 GOG 0263 tədqiqatı: Kimyaterapiya əlavə edilsə də, uğur artmır

ABŞ-da aparılan və nəticələri Amerika Ginekoloji Onkologiya Cəmiyyətinin (SGO) illik konqresində təqdim edilən NRG-GOG 0263 adlı Faza 3 tədqiqatında orta riskli erkən mərhələli serviks xərçəngi diaqnozu qoyulmuş 316 qadın qiymətləndirildi. Bütün xəstələrə radikal histerektomiya aparılmışdı.

Tədqiqatın məqsədi əməliyyatdan sonra verilən radioterapiyaya sisplatin əsaslı kimyaterapiyanın əlavə edilməsinin residivsiz sağqalımı artırıb-artırmadığını yoxlamaq idi. Lakin nəticələr gözlənilənin əksi oldu:

• 5 illik residivsiz sağqalım göstəricisi yalnız radioterapiya alanlarla kimyaradioterapiya alanlar arasında əhəmiyyətli fərq göstərmədi.
• Üstəlik, kimyaterapiya verilən qrupda toksiklik (əlavə təsir) göstəricisi nəzərəçarpacaq dərəcədə yüksək idi.

Bu məlumatlar orta riskli serviks xərçəngi olan xəstələrdə kimyaterapiyanın əlavə fayda vermədiyini, əksinə, xəstəyə daha çox zərər verə biləcəyini göstərdi.

Müalicə təlimatları nə deyir?

ABŞ Milli Hərtərəfli Xərçəng Şəbəkəsi (NCCN) bu xəstə qrupunda radioterapiyanı birinci seçim kimi tövsiyə etdiyi halda, kimyaterapiyanı 2B kateqoriyasında, yəni daha zəif sübutlarla dəstəklənən seçim kimi təqdim edir. Bu tədqiqatın işığında NCCN təlimatlarının da yenilənməsi lazım gələ bilər.

Bunun əksinə, ABŞ Milli Xərçəng İnstitutunun (NCI) təlimatları hələ də kimyaterapiyanı birinci yerə qoyur. Bu vəziyyət təlimatlar arasında ziddiyyəti və çaşqınlığı artırır.

JAMA Oncology tədqiqatı: Daha çox xəstədə eyni nəticə

2025-ci ilin mart ayında JAMA Oncology jurnalında dərc edilmiş başqa bir tədqiqatda da oxşar nəticələr əldə edildi. Texas MD Anderson Xərçəng Mərkəzindən Dr. Núria Agustí Garcia-nın rəhbərlik etdiyi tədqiqatda 1116 qadının məlumatları təhlil edildi.

• 5 illik ümumi sağqalım göstəricisi kimyaradioterapiya alanlarla yalnız radioterapiya alanlar arasında tamamilə eyni idi: 87%
• Kimyaterapiya alan xəstələrin şişləri daha böyük idi və hüceyrə tipi yastıhüceyrəli deyildi.
• Lakin meyillilik balı üzrə uyğunlaşdırma (propensity score matching) ilə müqayisə edildikdə belə, kimyaterapiya qrupu sağqalım baxımından əlavə üstünlük göstərmədi.

Statistik nəticələr:

• HR = 0,85 (Etibar intervalı: 95%, 0,59–1,23; P = 0,38)

Bu, müalicəyə kimyaterapiya əlavə edilməsinin statistik cəhətdən əhəmiyyətli fayda vermədiyini və lazımsız əlavə təsirlərə səbəb ola biləcəyini göstərir.

Hansı xəstələr “orta riskli” sayılır?

Bu tədqiqatlardakı “orta riskli” serviks xərçəngi xəstələri klinik mərhələ baxımından adətən FIGO 2009 təsnifatına görə IB1 – IIA1 mərhələsindəki xəstələri əhatə edir. Lakin bu risk təsnifatı təkcə mərhələyə deyil, əməliyyatdan sonra əldə edilən patoloji nəticələrə əsasən aparılır.

Orta riskli xəstələr kimlərdir?

• Radikal histerektomiya və çanaq limfa düyünlərinin disseksiyası aparılmış
• Limfa düyünü metastazı, parametrial invaziya və ya pozitiv cərrahi sərhəd yoxdur (yəni “yüksək riskli” deyil)

Lakin aşağıdakı Sedlis meyarlarından birini və ya bir neçəsini daşıyır:

• Şişin diametri >4 cm
• Dərin stromal invaziya (%>1/3 – 2%/3 arası)
• Limfovaskulyar invaziya (LVSI)

Bu xəstə qrupu “orta riskli serviks xərçəngi” kimi müəyyənləşdirilir və əksər hallarda əməliyyatdan sonra radioterapiya tövsiyə edilir. Lakin indiyədək bu xəstələrdə radioterapiyaya kimyaterapiya əlavə edilməsinin aydın fayda verdiyinə dair güclü sübut yox idi – bu yazıda təqdim olunan tədqiqatlar həmin suala aydınlıq gətirir.

Keçmişdə kimyaterapiya niyə bu qədər geniş istifadə edilirdi?

1990-cı illərin sonunda irəliləmiş serviks xərçəngində sisplatin tərkibli kimyaradioterapiyanın sağqalımı əhəmiyyətli dərəcədə artırdığı göstərilmişdi. Bu müsbət nəticələr orta riskli xəstələrə də tətbiq edilmişdi. Lakin indi bu yanaşma “yanlış nəticə çıxarma” kimi qarşımıza çıxır.

Bu xəstə qrupunda parametrial tutulma və ya limfa düyünü metastazı yoxdur. Buna görə irəliləmiş mərhələ ilə eyni bioloji davranışı göstərməyə bilərlər.

Müasir radioterapiya üsulları daha təsirlidirmi?

Müasir radioterapiya üsullarının (IMRT, IGRT) xüsusilə əlavə problemləri azaltdığı, lakin ümumi sağqalım üzərində böyük təsir göstərmədiyi görünür.

Şüalanma xüsusilə mikroskopik xəstəlikdə olduqca təsirlidir. Buna görə bu xəstələrdə əlavə kimyaterapiyaya ehtiyac olmaya bilər.

Həmçinin kimyaterapiyanın sistemik xəstəliyi nəzarətdə saxlamaq gücü də bu qrupda məhdud qalır.

Daha böyük şiş və yastıhüceyrəli olmayan histologiya niyə kimyaterapiya ilə əlaqəlidir?

Hər iki tədqiqatın müəllifləri bunu belə izah edirlər: Daha böyük şişi və fərqli histoloji alt tipi olan xəstələr həkimlər tərəfindən yüksək riskli hesab edilərək daha aqressiv müalicəyə yönəldilir. Lakin bu seçimin sağqalım üzərində müsbət təsiri yoxdur.

Klinik praktikada dəyişiklik gündəmdədirmi?

Bu iki tədqiqatın nəticələri bəzi təlimatların yenilənməli olduğunu göstərir. Lakin hazırkı praktikada əksər mərkəzlərdə orta riskli xəstələrə yalnız radioterapiya verilməsi artıq standart yanaşma olaraq davam edir.

Bu məlumatlarla artıq aydın bilirik ki, orta riskli xəstələrə kimyaterapiya vermək əvəzinə yalnız radioterapiya ilə davam etmək ən düzgün yanaşmadır.

Sübuta əsaslanan fayda yoxdursa, kimyaterapiya verməkdən çəkinməliyik. Bu, həm xəstənin həyat keyfiyyətini artırır, həm də səhiyyə sistemində həddindən artıq müalicənin qarşısını alır.

Nəticə: Adyuvant kimyaterapiyaya həqiqətən ehtiyac yoxdur

Yeni sübutlar orta riskli serviks xərçəngi olan xəstələrdə kimyaterapiya əlavə edilməsinin nə sağqalımı artırdığını, nə də residivləri azaltdığını göstərir. Əksinə, əlavə təsir riski artır. Buna görə:

• Orta riskli serviks xərçəngi olan xəstələrdə standart müalicə yalnız radioterapiya olmalıdır.
• Kimyaterapiya yalnız yüksək riskli və ya irəliləmiş mərhələli hallar üçün saxlanmalıdır.
• Klinik təlimatların da bu yeni məlumatlar əsasında yenidən nəzərdən keçirilməsi lazımdır.