სხივურ თერაპიასთან ერთდროული ცისპლატინით მკურნალობა საშვილოსნოს ყელის კიბოს დროს

სხივურ თერაპიასთან ერთდროული ცისპლატინი საშვილოსნოს ყელის კიბოს დროს გულისხმობს ყოველკვირეულ დაბალდოზიან ცისპლატინის ქიმიოთერაპიას მენჯის გარეგან დასხივებასა და/ან ბრაქითერაპიასთან ერთად. მიზანია ცისპლატინის რადიოსენსიბილიზებელი მოქმედებით სხივური თერაპიის სიმსივნეზე ეფექტის გაძლიერება.

საშვილოსნოს ყელის კიბოს დროს სხივურ თერაპიასთან ერთდროული ცისპლატინი ადგილობრივად გავრცელებული დაავადების სტანდარტული მკურნალობაა. იგი შეიძლება ჩატარდეს როგორც განკურნების მიზნით, ისე ადიუვანტურად (ოპერაციის შემდეგ).

მკურნალობის ჩვენება

ადგილობრივად გავრცელებული საშვილოსნოს ყელის კიბო

• FIGO სტადია IB3 (≥4 cm)
• II სტადია (საშვილოსნოს ყელიდან პარამეტრიუმში გავრცელება)
• III სტადია (მენჯის კედელზე, საშოს ქვედა 1/3-ზე გავრცელება, ჰიდრონეფროზის განვითარებამდე)
• IVA სტადია (შარდის ბუშტში ან სწორ ნაწლავში ინვაზია)
• მენჯის ან პარააორტული ლიმფური კვანძების დადებითობა

ოპერაციის შემდგომი ადიუვანტური მიზნით

თუ ოპერაციის შემდეგ მაღალი რისკის ფაქტორებია, მაგალითად:

• დადებითი ქირურგიული კიდე,
• ლიმფური კვანძის მეტასტაზი,
• ღრმა სტრომული ინვაზია + სისხლძარღვოვანი ინვაზია

ადიუვანტურ სხივურ თერაპიასთან ერთად შეიძლება ცისპლატინის გამოყენება.

მკურნალობის მიზანი

• ადგილობრივი კონტროლის გაზრდა,
• სიმსივნური უჯრედების სხივური თერაპიისადმი მგრძნობელობის გაზრდა,
• სიმსივნური დატვირთვის შემცირება, ლიმფური კვანძების მეტასტაზების ჩათვლით,
• გადარჩენის გახანგრძლივება და რეციდივის რისკის შემცირება.

როგორ მოქმედებს ეს მკურნალობა?

სხივური თერაპიის მოქმედება:

• მაღალი ენერგიის მაიონიზებელი გამოსხივება სიმსივნური უჯრედების დნმ-ს უშუალოდ ან თავისუფალი რადიკალების მეშვეობით აზიანებს.
• თუ დაზიანება ვერ აღდგა, უჯრედული ციკლი ჩერდება და უჯრედი აპოპტოზით (უჯრედის პროგრამირებული სიკვდილით) იღუპება.
• სხივური თერაპია სამიზნე უბანში ადგილობრივ კონტროლს უზრუნველყოფს (მაგალითად, საშვილოსნოს ყელი, პარამეტრიუმი, მენჯის ლიმფური კვანძები).

ცისპლატინის მოქმედება (რადიოსენსიბილიზებელი ქიმიოთერაპია):

• ცისპლატინი დნმ-ის ჯაჭვებს შორის ჯვარედინი ბმების წარმოქმნით დნმ-ის რეპლიკაციასა და აღდგენას აფერხებს.
• უჯრედები სხივური თერაპიით გამოწვეულ დნმ-ის დაზიანებას ვეღარ აღადგენს.
• ეს სხივური თერაპიისადმი მგრძნობელობას ზრდის და სიმსივნური უჯრედები უფრო ეფექტიანად იღუპება.
• ცისპლატინმა დაბალი სისტემური დოზითაც შეიძლება მიკრომეტასტაზებზე იმოქმედოს.

სინერგიული ეფექტი:

• ერთდროული გამოყენება მხოლოდ სხივურ თერაპიასთან შედარებით ადგილობრივ კონტროლს ზრდის,
• ამცირებს რეციდივის რისკს და ახანგრძლივებს გადარჩენას.
• ამიტომ იგი ადგილობრივად გავრცელებული საშვილოსნოს ყელის კიბოს სტანდარტულ მიდგომად იქცა.

გამოყენების დოზა

ცისპლატინი

• დოზა: 40 mg/m² (ჩვეულებრივ, მაქსიმუმ 70 mg-ით იზღუდება)
• გამოყენების სიხშირე: კვირაში 1-ჯერ (კვირაში ერთი დოზა)
• გამოყენების ხანგრძლივობა: ჩვეულებრივ, 5-დან 6 კვირამდე, სხივური თერაპიის განმავლობაში
• შეყვანის წესი: IV (ინტრავენურად), ჩვეულებრივ, 30–60 წუთის ინფუზიით
• ჰიდრატაცია: მკურნალობამდე და შემდეგ აუცილებელია უხვი სითხით მხარდაჭერა (ნეფროტოქსიკურობის რისკის გამო)

სხივური თერაპია (გარეგანი და ბრაქითერაპია)

1. მენჯის გარეგანი სხივური თერაპია (EBRT):

• დოზა: 45–50.4 Gy
• ფრაქცია: დღეში 1-ჯერ, კვირაში 5 დღე
• საერთო ხანგრძლივობა: დაახლოებით 5 კვირა

2. ბრაქითერაპია (შიდა დასხივება):

• დოზა: ჩვეულებრივ, 6–7 Gy x 3–5 ფრაქცია
• დაწყების დრო: შეიძლება დაიწყოს გარეგანი RT-ის ბოლო 2 კვირაში
• მიზანი: საშვილოსნოს ყელის პირველად სიმსივნეზე მაღალი დოზის ადგილობრივი მკურნალობა

გასათვალისწინებელი საკითხები

• თირკმლის ფუნქცია (ნეფროტოქსიკურობის რისკი): ცისპლატინი თირკმლებით გამოიყოფა და ნეფროტოქსიკურობის რისკი მაღალია. უკუნაჩვენებია პაციენტებში, რომელთა კრეატინინის კლირენსი < 50 mL/min-ია. მკურნალობამდე და შემდეგ აუცილებელია IV ჰიდრატაცია. რეგულარულად უნდა გაკონტროლდეს ელექტროლიტების დონეები (Mg, K, Na).
• ჰემატოლოგიური ტოქსიკურობა: შეიძლება განვითარდეს ლეიკოპენია, ნეიტროპენია, ანემია და თრომბოციტოპენია. სისხლის საერთო ანალიზი ყოველკვირეულად უნდა შემოწმდეს. საჭიროებისას ცისპლატინის დოზა უნდა შემცირდეს ან გადავადდეს.
• კუჭ-ნაწლავის ტოქსიკურობა: ხშირია გულისრევა, ღებინება, დიარეა და მუკოზიტი. აუცილებელია ანტიემეტიკური პროფილაქტიკა. მენჯის დასხივებამ შეიძლება გამოიწვიოს ენტერიტი, კოლიტი ან დიარეა; იზრდება გაუწყლოებისა და ელექტროლიტების დაკარგვის რისკი.
• სხივური ტოქსიკურობა:რადიაციული ცისტიტი და ენტერიტი ყველაზე ხშირ ადგილობრივ ტოქსიკურ მოვლენებს შორისაა. ხანგრძლივმა დასხივებამ შეიძლება გამოიწვიოს რექტალური სისხლდენა, წვა შარდვისას და ხშირი შარდვა. შესაძლებელია რადიოდერმატიტი (განსაკუთრებით ვულვის/შორისის უბანში).
• ფუნქციური სტატუსი და კვება: ECOG ფუნქციური სტატუსის ≥2 ან სუსტი ზოგადი მდგომარეობის მქონე პაციენტებმა შეიძლება ეს რეჟიმი ვერ გადაიტანონ. მკურნალობისას შესაძლებელია წონის კლება, უმადობა და კვებითი პრობლემები; საჭიროა მხარდამჭერი მოვლა.
• ორსულობა: როგორც სხივური თერაპია, ისე ცისპლატინი ნაყოფზე ტოქსიკურად მოქმედებს. რეპროდუქციული ასაკის პაციენტებში მკურნალობამდე ორსულობა უნდა გამოირიცხოს და ეფექტიანი კონტრაცეფცია იქნეს უზრუნველყოფილი.
• ნეიროტოქსიკურობა და ოტოტოქსიკურობა (ცისპლატინთან დაკავშირებული): ხანგრძლივი გამოყენებისას შესაძლებელია მგრძნობელობის დაკარგვა, ყურებში ხმაური და მსგავსი ნიშნები. განსაკუთრებით ხანდაზმულ პაციენტებში სიფრთხილეა საჭირო.
• მკურნალობის გახანგრძლივება:სხივური თერაპიის საერთო ხანგრძლივობა მაქსიმუმ 56 დღეს არ უნდა აღემატებოდეს. (GOG პროტოკოლების მიხედვით, გადავადება გადარჩენას ამცირებს.) თავიდან უნდა იქნეს აცილებული პროცესის გახანგრძლივება დაგეგმვის შეფერხებით, ჰემატოლოგიური ტოქსიკურობის გამო შესვენებით ან სხვა მიზეზით.

გვერდითი ეფექტები

საშვილოსნოს ყელის კიბოში ერთდროული სხივური თერაპიისა და ცისპლატინის გვერდითი ეფექტები დაკავშირებულია როგორც დასხივებასთან, ისე ცისპლატინის ქიმიოთერაპიასთან. ისინი უმეტესად ჰემატოლოგიურ, კუჭ-ნაწლავისა და თირკმლის სისტემებს ეხება. ქვემოთ ჩამოთვლილია ამ მკურნალობის ძირითადი გვერდითი ეფექტები და მათი სიხშირე:

• ლეიკოპენია (სისხლის თეთრი უჯრედების შემცირება) 60–70%
• ნეიტროპენია (დამცავი უჯრედების შემცირება) 40–60%
• ანემია (სისხლნაკლებობა) 40–60%
• თრომბოციტოპენია (სისხლის ფირფიტების შემცირება) 20–30%
• გულისრევა / ღებინება 60–80%
• დიარეა (რადიაციული ენტერიტით გამოწვეული) 40–60%
• მუკოზიტი (წვა, წყლულები პირის ღრუსა და საშოს მიდამოში) 30–40%
• უმადობა, წონის კლება 30–40%
• დაღლილობა 50–70%
• თირკმლის ფუნქციის დარღვევა (ნეფროტოქსიკურობა) 10–25%
• ჰიპომაგნეზიემია / ელექტროლიტური დისბალანსი 20–30%
• რადიაციული ცისტიტი (წვა შარდვისას, მოშარდვის გადაუდებელი სურვილი) 25–40%
• რადიოდერმატიტი (კანის სიწითლე, მგრძნობელობა) 30–50%
• ნეიროპათია (მგრძნობელობის დაკარგვა, ჩხვლეტა) 5–10%
• ოტოტოქსიკურობა (ყურებში ხმაური, სმენის დაქვეითება) <5%