Цисплатин одновременно с лучевой терапией при раке шейки матки

Одновременное применение цисплатина и лучевой терапии при раке шейки матки — это еженедельное введение низкой дозы цисплатина во время наружного облучения малого таза и/или брахитерапии. Цель — повысить противоопухолевую эффективность облучения благодаря радиосенсибилизирующему действию цисплатина.

При местнораспространённом раке шейки матки одновременное применение цисплатина и лучевой терапии является стандартным методом лечения. Его используют как с целью излечения, так и в адъювантном, послеоперационном режиме.

Показания к лечению

Местнораспространённый рак шейки матки

• Стадия IB3 по FIGO (≥4 cm)
• Стадия II — распространение из шейки матки в параметрий
• Стадия III — распространение до стенки таза, нижней 1/3 влагалища, развитие гидронефроза
• Стадия IVA — инвазия в мочевой пузырь или прямую кишку
• Поражение тазовых или парааортальных лимфатических узлов

Послеоперационное адъювантное применение

При наличии после операции факторов высокого риска, например:

• Положительного края резекции;
• Метастазов в лимфатических узлах;
• Глубокой инвазии в строму + сосудистой инвазии

Цисплатин может назначаться одновременно с адъювантной лучевой терапией.

Цели лечения

• Улучшение локального контроля;
• Повышение чувствительности опухолевых клеток к облучению;
• Уменьшение опухолевой нагрузки, включая метастазы в лимфатических узлах;
• Увеличение выживаемости и снижение риска рецидива.

Как действует это лечение?

Действие лучевой терапии:

• Высокоэнергетическое ионизирующее излучение повреждает ДНК опухолевых клеток непосредственно или через свободные радикалы.
• Если повреждение не удаётся восстановить, клеточный цикл останавливается и клетка погибает путём апоптоза — программируемой клеточной смерти.
• Лучевая терапия обеспечивает локальный контроль в целевой области, например в шейке матки, параметрии и тазовых лимфатических узлах.

Действие цисплатина — радиосенсибилизирующей химиотерапии:

• Цисплатин создаёт поперечные сшивки между цепями ДНК и препятствует её репликации и восстановлению.
• Клетки утрачивают способность восстанавливать повреждения ДНК, вызванные облучением.
• Это повышает чувствительность к лучевой терапии и усиливает гибель опухолевых клеток.
• Кроме того, даже в низкой системной дозе цисплатин может действовать против микрометастазов.

Синергическое действие:

• Одновременное применение улучшает локальный контроль по сравнению с одной лучевой терапией;
• Снижает риск рецидива и увеличивает выживаемость.
• Поэтому такой подход стал стандартом при местнораспространённом раке шейки матки.

Дозы

Цисплатин

• Доза: 40 mg/m², обычно с ограничением максимальной дозы до 70 mg
• Частота введения: 1 раз в неделю — одна доза еженедельно
• Длительность: Обычно в течение 5–6 недель на протяжении лучевой терапии
• Способ введения: IV — внутривенно, обычно инфузией в течение 30–60 минут
• Гидратация: До и после лечения необходима обильная инфузионная поддержка для снижения риска нефротоксичности

Лучевая терапия: наружная и брахитерапия

1. Наружное облучение малого таза (EBRT):

• Доза: 45–50,4 Gy
• Фракционирование: 1 раз в день, 5 дней в неделю
• Общая длительность: Около 5 недель

2. Брахитерапия — внутреннее облучение:

• Доза: Обычно 6–7 Gy x 3–5 фракций
• Время начала: Может начинаться в последние 2 недели наружной лучевой терапии
• Цель: Высокодозное локальное воздействие на первичную опухоль шейки матки

На что следует обратить внимание

• Функция почек — риск нефротоксичности: Цисплатин выводится почками и обладает высоким риском нефротоксичности. Он противопоказан при клиренсе креатинина < 50 mL/мин. До и после лечения обязательна внутривенная гидратация. Необходим регулярный контроль электролитов: Mg, K, Na.
• Гематологическая токсичность: Возможны лейкопения, нейтропения, анемия и тромбоцитопения. Общий анализ крови следует проверять каждую неделю. При необходимости дозу цисплатина уменьшают или откладывают его введение.
• Желудочно-кишечная токсичность: Часто встречаются тошнота, рвота, диарея и мукозит. Обязательна противорвотная профилактика. Облучение малого таза может вызывать энтерит, колит или диарею, повышая риск обезвоживания и потери электролитов.
• Лучевая токсичность:Лучевой цистит и энтерит относятся к наиболее частым местным токсическим эффектам. Длительное облучение может вызывать ректальное кровотечение, жжение при мочеиспускании и учащённое мочеиспускание. Возможен радиодерматит, особенно в области вульвы и промежности.
• Функциональный статус и питание: Пациенты с ECOG ≥2 или ослабленным общим состоянием могут не переносить эту схему. Во время лечения возможны снижение веса, потеря аппетита и проблемы с питанием, требующие поддерживающей помощи.
• Беременность: И лучевая терапия, и цисплатин токсичны для плода. У пациенток репродуктивного возраста до лечения нужно исключить беременность и обеспечить эффективную контрацепцию.
• Нейротоксичность и ототоксичность, связанные с цисплатином: При длительном применении возможны потеря чувствительности, шум в ушах и другие симптомы. Особенно внимательными следует быть у пожилых пациентов.
• Задержки лечения:Общая продолжительность лучевой терапии не должна превышать 56 дней. По протоколам GOG задержки снижают выживаемость. Следует избегать затягивания лечения из-за сбоев планирования, перерывов вследствие гематологической токсичности и других причин.

Побочные эффекты

Побочные эффекты одновременного применения цисплатина и облучения при раке шейки матки обусловлены как лучевой терапией, так и химиотерапией цисплатином. Чаще всего затрагиваются система кроветворения, желудочно-кишечный тракт и почки. Ниже перечислены основные характерные для этого лечения побочные эффекты и их частота:

• Лейкопения — снижение белых клеток крови: 60–70%
• Нейтропения — снижение защитных клеток: 40–60%
• Анемия — малокровие: 40–60%
• Тромбоцитопения — снижение тромбоцитов: 20–30%
• Тошнота / рвота: 60–80%
• Диарея вследствие лучевого энтерита: 40–60%
• Мукозит — жжение и язвы во рту и влагалище: 30–40%
• Потеря аппетита, снижение веса: 30–40%
• Утомляемость: 50–70%
• Нарушение функции почек — нефротоксичность: 10–25%
• Гипомагниемия / электролитные нарушения: 20–30%
• Лучевой цистит — жжение и позывы к мочеиспусканию: 25–40%
• Радиодерматит — покраснение и болезненность кожи: 30–50%
• Нейропатия — потеря чувствительности, покалывание: 5–10%
• Ототоксичность — шум в ушах, снижение слуха: <5%