Cisplatină concomitent cu radioterapia în cancerul de col uterin

În cancerul de col uterin, cisplatina concomitentă cu radioterapia înseamnă administrarea săptămânală a unei chimioterapii cu cisplatină în doză mică în timpul radioterapiei pelvine externe și/sau brahiterapiei. Scopul este creșterea eficacității radioterapiei asupra tumorii prin efectul radiosensibilizant al cisplatinei.

În cancerul de col uterin, cisplatina concomitentă cu radioterapia este tratamentul standard pentru boala local avansată. Poate fi utilizată atât cu intenție curativă, cât și adjuvant, după operație.

Indicații terapeutice

Cancer de col uterin local avansat

• Stadiul FIGO IB3 (≥4 cm)
• Stadiul II (extindere de la col în regiunea parametrială)
• Stadiul III (extindere la peretele pelvin, la 1/3 inferioară a vaginului, până la apariția hidronefrozei)
• Stadiul IVA (invazia vezicii urinare sau rectului)
• Ganglioni limfatici pelvini sau paraaortici pozitivi

Tratament adjuvant postoperator

Dacă există factori de risc crescut după operație, de exemplu:

• Margine chirurgicală pozitivă,
• Metastaze ganglionare,
• Invazie stromală profundă + invazie vasculară

Cisplatina poate fi administrată împreună cu radioterapia adjuvantă.

Scopul tratamentului

• Creșterea controlului local,
• Creșterea sensibilității celulelor tumorale la radioterapie,
• Reducerea încărcăturii tumorale, inclusiv a metastazelor ganglionare,
• Prelungirea supraviețuirii și reducerea riscului de recidivă.

Cum acționează acest tratament?

Efectul radioterapiei:

• radiațiile ionizante de energie înaltă lezează ADN-ul celulelor tumorale direct sau prin radicali liberi.
• Dacă leziunile nu pot fi reparate, ciclul celular se oprește și celula moare prin apoptoză, adică moarte celulară programată.
• Radioterapia asigură controlul local în regiunea țintită, de exemplu colul uterin, regiunea parametrială și ganglionii limfatici pelvini.

Efectul cisplatinei (chimioterapie radiosensibilizantă):

• cisplatina formează legături încrucișate între catenele ADN-ului, împiedicând replicarea și repararea acestuia.
• Celulele nu mai pot repara leziunile ADN-ului produse de radioterapie.
• Astfel, sensibilitatea la radioterapie crește, iar distrugerea celulelor tumorale devine mai eficientă.
• În plus, chiar și în doză sistemică mică, cisplatina poate avea efect împotriva micrometastazelor.

Efect sinergic:

• administrarea concomitentă crește controlul local față de radioterapia singură,
• reduce riscul de recidivă și prelungește supraviețuirea.
• De aceea, a devenit abordarea standard în cancerul de col uterin local avansat.

Doze de administrare

Cisplatină

• Doză: 40 mg/m² (de obicei limitată la maximum 70 mg)
• Frecvența administrării: de 1 dată pe săptămână (o doză săptămânală)
• Durata administrării: de obicei, pe parcursul a 5 până la 6 săptămâni, în timpul radioterapiei
• Mod de administrare: IV (intravenos), de obicei prin perfuzie de 30–60 de minute
• Hidratare: este necesar un aport abundent de lichide înainte și după tratament, pentru prevenirea riscului de nefrotoxicitate

Radioterapie (externă și brahiterapie)

1. Radioterapie pelvină externă (EBRT):

• Doză: 45–50.4 Gy
• Fracționare: de 1 dată pe zi, 5 zile pe săptămână
• Durată totală: aproximativ 5 săptămâni

2. Brahiterapie (radioterapie internă):

• Doză: de obicei, 6–7 Gy x 3–5 fracții
• Momentul începerii: poate începe în ultimele 2 săptămâni ale radioterapiei externe
• Scop: administrarea unui tratament local în doză mare tumorii primare din colul uterin

Situații care necesită atenție

• Funcția renală (risc de nefrotoxicitate): cisplatina este eliminată prin rinichi și are risc mare de nefrotoxicitate. Este contraindicată la pacienții cu clearance al creatininei < 50 mL/min. Hidratarea IV este obligatorie înainte și după tratament. Electroliții (Mg, K, Na) trebuie monitorizați regulat.
• Toxicități hematologice: pot apărea leucopenie, neutropenie, anemie și trombocitopenie. Hemograma completă trebuie verificată săptămânal. La nevoie, doza de cisplatină trebuie redusă sau amânată.
• Toxicități gastrointestinale: greața, vărsăturile, diareea și mucozita sunt frecvente. Profilaxia antiemetică este obligatorie. Radioterapia pelvină poate produce enterită, colită sau diaree, crescând riscul de deshidratare și pierderi electrolitice.
• Toxicități ale radiațiilor:cistita și enterita radică sunt printre cele mai frecvente toxicități locale. Radioterapia prelungită poate produce sângerare rectală, usturime la urinare și urinări frecvente. Poate apărea radiodermită, mai ales în regiunea vulvară/perineală.
• Stare funcțională și nutriție: pacienții cu stare funcțională ECOG ≥2 sau cu stare generală precară pot să nu tolereze această schemă. În timpul tratamentului pot apărea scădere în greutate, lipsa apetitului și probleme nutriționale, fiind necesară îngrijire de susținere.
• Sarcină: atât radioterapia, cât și cisplatina produc toxicitate fetală. La pacientele de vârstă fertilă, sarcina trebuie exclusă înainte de tratament și trebuie asigurată contracepție eficientă.
• Neurotoxicitate și ototoxicitate (asociate cisplatinei): în utilizarea îndelungată pot apărea pierderea sensibilității și țiuituri în urechi. Este necesară prudență mai ales la pacienții vârstnici.
• Întârzieri ale tratamentului:durata totală a radioterapiei nu trebuie să depășească maximum 56 de zile. Conform protocoalelor GOG, întârzierile reduc supraviețuirea. Trebuie evitată prelungirea procesului din cauza problemelor de planificare sau a pauzelor determinate de toxicitatea hematologică.

Reacții adverse

Reacțiile adverse ale cisplatinei concomitente cu radioterapia în cancerul de col uterin sunt produse atât de radioterapie, cât și de chimioterapia cu cisplatină. Ele afectează în principal sistemele hematologic, gastrointestinal și renal. Mai jos sunt enumerate principalele reacții adverse specifice acestui tratament și frecvențele lor:

• Leucopenie (scăderea globulelor albe): 60–70%
• Neutropenie (scăderea celulelor de apărare): 40–60%
• Anemie: 40–60%
• Trombocitopenie (scăderea trombocitelor): 20–30%
• Greață / vărsături: 60–80%
• Diaree (produsă de enterita radică): 40–60%
• Mucozită (arsură și leziuni în gură și în regiunea vaginală): 30–40%
• Lipsa apetitului, scădere în greutate: 30–40%
• Oboseală: 50–70%
• Afectarea funcției renale (nefrotoxicitate): 10–25%
• Hipomagneziemie / dezechilibru electrolitic: 20–30%
• Cistită radică (usturime la urinare, urgență micțională): 25–40%
• Radiodermită (roșeață, sensibilitate cutanată): 30–50%
• Neuropatie (pierderea sensibilității, furnicături): 5–10%
• Ototoxicitate (țiuituri în urechi, pierderea auzului): <5%