ცისპლატინით, გემციტაბინითა და დურვალუმაბით მკურნალობის პროტოკოლი შარდის ბუშტის კიბოში

პრეპარატები და მოქმედების მექანიზმი

• გემციტაბინი: პირიმიდინის ანალოგი ანტიმეტაბოლიტი; DNA-ის სინთეზის შეჩერებით უჯრედების გაყოფას აფერხებს.
• ცისპლატინი: DNA-ს კოვალენტურად უკავშირდება და აჩერებს რეპლიკაციას/ტრანსკრიფციას.
• დურვალუმაბი (Imfinzi): PD-L1-ის ბლოკადით T-უჯრედების ხელახალ გააქტიურებას უზრუნველყოფს და იმუნურად განპირობებულ სიმსივნის საწინააღმდეგო პასუხს აძლიერებს.

კომბინაციის მიზანია ქიმიოთერაპიით სიმსივნის სწრაფი შემცირება და იმუნოთერაპიით ხანგრძლივი იმუნური კონტროლი.

სრული ჩვენება (FDA)

ზრდასრულ პაციენტებში კუნთში ინვაზიური შარდის ბუშტის კიბოს  დროს პერიოპერაციული მკურნალობა: ნეოადიუვანტური დურვალუმაბი + ცისპლატინი/გემციტაბინი (ოპერაციამდე) და რადიკალური ცისტექტომიის შემდეგ ადიუვანტური დურვალუმაბის მონოთერაპია. FDA-ს დამტკიცების თარიღი: 28 მარტი, 2025.

პაციენტთა სრული ჯგუფი / ჩართვის კრიტერიუმები

• დაავადების სტატუსი: T2–T4a, N0 ან N1, M0 (შორეული მეტასტაზები არ არის).
• ქირურგიული მკურნალობისთვის შესაბამისობა: ოპერაციის კანდიდატები, რომლებშიც შესაძლებელია რადიკალური ცისტექტომიის დაგეგმვა.
• სისტემური მკურნალობის ისტორია: პერიოპერაციული გეგმის დაწყებამდე მკურნალობის არმქონე პაციენტები (ნეოადიუვანტური ეტაპისთვის).
• პლატინისთვის შესაბამისობა: ცისპლატინის ამტანი პაციენტები (შესაფერისი თირკმლის ფუნქციითა და ფუნქციური სტატუსით).
• ფუნქციური სტატუსი: ჩვეულებრივ ECOG 0–1.
• ასაკი: ზრდასრული პაციენტები.

მკურნალობის მიზნები

• ნეოადიუვანტური: სიმსივნის ზომის შემცირება, პათოლოგიური სრული/ღრმა პასუხის სიხშირის გაზრდა და მიკრომეტასტაზურ დაავადებაზე ზემოქმედება.
• ადიუვანტური: ოპერაციის შემდეგ რეციდივის რისკის შემცირება და შესაძლო მიკრომეტასტაზური ნარჩენის განადგურება.
• მიზანი: განკურნების შანსის გაზრდა და მოვლენების გარეშე გადარჩენის (EFS) გახანგრძლივება.

დოზირება და განრიგი (პერიოპერაციული გეგმა)

ნეოადიუვანტური ეტაპი (ქიმიოთერაპია + იმუნოთერაპია)

ციკლი: 21 დღე = 1 კურსი   |   ნეოადიუვანტურად სულ: 4 კურსი.

ოპერაცია

რადიკალური ცისტექტომია და შესაფერის შემთხვევებში მენჯის ლიმფური კვანძების დისექცია.

ადიუვანტური ეტაპი (მხოლოდ იმუნოთერაპია)

• დურვალუმაბი: 1500 mg IV, ყოველ 4 კვირაში (28 დღეში 1-ხელ) სულ 8 კურსი.
• საერთო ხანგრძლივობა: პასუხისა და ამტანობის მიხედვით ≤ 12 თვე.

ინფუზიის ხანგრძლივობა (სავარაუდო)

• ნეოადიუვანტური 1-ლი დღე: პრემედიკაციასა და ჰიდრატაციასთან ერთად ~4 საათამდე.
• ნეოადიუვანტური 8-ე დღე: ჩვეულებრივ ~30 წუთი (მხოლოდ გემციტაბინის გეგმისას).
• ადიუვანტური 1-ლი დღე: ~1 საათი (დურვალუმაბი).

რეალური ხანგრძლივობა შეიძლება კლინიკური პროტოკოლის, პრემედიკაციისა და პაციენტის ამტანობის მიხედვით განსხვავდებოდეს.

SGK / სტატუსი თურქეთში

• გემციტაბინი და ცისპლატინი: ანაზღაურება SGK-ის ფარგლებში ხელმისაწვდომია. 
• დურვალუმაბი (Imfinzi): თურქეთში რეგისტრირებულია; თუმცა კუნთში ინვაზიური შარდის ბუშტის კიბოს პერიოპერაციული მკურნალობის ჩვენებისთვის SGK-ის ანაზღაურება ჯერ არ არსებობს.
• დურვალუმაბის (Imfinzi) ფასი: 500 mg ფლაკონისთვის 74425,28 TL, ხოლო 120 mg ფლაკონისთვის 17856,38 TL. 

განსაკუთრებული მდგომარეობები, რომლებიც ყურადღებას საჭიროებს

ჰემატოლოგიური ტოქსიკურობა

• ნეიტროპენია, თრომბოციტოპენია, ანემია; ყოველი კურსის წინ სისხლის საერთო ანალიზი აუცილებელია.
• დაბალი მაჩვენებლებისას — კურსის გადადება/დოზის შეცვლა; საჭიროებისას G-CSF.

თირკმლის ფუნქცია

• ცისპლატინი ნეფროტოქსიკურია; Ccr <60 mL/min-ისას განიხილება სიფრთხილის ზომები/ალტერნატივა და ინტენსიური ჰიდრატაცია.

ღვიძლის ფუნქცია

• გემციტაბინი ღვიძლში მეტაბოლიზმის გზით ელიმინირდება; AST/ALT/ბილირუბინის მატებისას საჭიროა დოზის კორექცია.

იმუნურად განპირობებული მოვლენები (დურვალუმაბი)

• ფარისებრი ჯირკვლის დარღვევები, ჰეპატიტი, პნევმონიტი, კოლიტი, დერმატიტი → კორტიკოსტეროიდებით მართვა გაიდლაინების მიხედვით.

გულისრევა/ემეტოგენურობა

• ცისპლატინი ძლიერ ემეტოგენურია: პროფილაქტიკა NK1/5-HT3/დექსამეტაზონით ± ოლანზაპინით.

გვერდითი მოვლენები (ხშირად აღწერილი)

• გულისრევა, ღებინება; უმადობა, დაღლილობა.
• ჰემატოლოგიური: ანემია, ნეიტროპენია, თრომბოციტოპენია; ცხელება.
• ლაბორატორიული: კრეატინინის მატება (ცისპლატინი); ღვიძლის ფერმენტები.
• იმუნურად განპირობებული: ფარისებრი ჯირკვლის დისფუნქცია, კანის გამონაყარი/ქავილი, პნევმონიტი (იშვიათად).
• კუჭ-ნაწლავისა და საშარდე სისტემის ჩივილები, მათ შორის საშარდე გზების ინფექცია, დიარეა/შეკრულობა.

კლინიკური ეფექტიანობა (NIAGARA-ს კონტექსტი)

პერიოპერაციულმა სტრატეგიამ — ნეოადიუვანტურ ქიმიოთერაპიაში დურვალუმაბის დამატებამ და ოპერაციის შემდეგ დურვალუმაბით შემანარჩუნებელმა მკურნალობამ — პათოლოგიური პასუხის მაჩვენებლებისა და მოვლენების გარეშე გადარჩენის მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება აჩვენა. პაციენტების შესაბამისი შერჩევისას მისი მიზანია განკურნების შანსის გაზრდა.