Схема цисплатин, гемцитабин и дурвалумаб при раке мочевого пузыря

Препараты и механизм действия

• Гемцитабин: Антиметаболит, аналог пиримидина; останавливает синтез ДНК, препятствуя делению клеток.
• Цисплатин: Ковалентно связывается с ДНК и прекращает репликацию и транскрипцию.
• Дурвалумаб (Imfinzi): Блокируя PD-L1, обеспечивает реактивацию T-клеток и усиливает иммуноопосредованный противоопухолевый ответ.

Цель комбинации — быстрое уменьшение опухоли за счёт химиотерапии и стойкий иммунный контроль за счёт иммунотерапии.

Полное показание FDA

У взрослых пациентов мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря   — показание для периоперационного лечения: неоадъювантный дурвалумаб + цисплатин/гемцитабин  до операции и адъювантная монотерапия дурвалумабом после радикальной цистэктомии. Дата одобрения FDA: 28 марта 2025.

Полная группа пациентов и критерии включения

• Состояние заболевания: T2–T4a, N0 или N1, M0 — без отдалённых метастазов.
• Пригодность к операции: Кандидаты на хирургическое лечение с планируемой радикальной цистэктомией.
• Предшествующая системная терапия: Ранее не леченные до периоперационного плана — для неоадъювантного этапа.
• Пригодность к платине: Цисплатин должен переноситься пациентом при подходящей функции почек и функциональном статусе.
• Функциональный статус: Обычно ECOG 0–1.
• Возраст: Взрослые пациенты.

Цели лечения

• Неоадъювантный этап: Уменьшить опухоль, повысить частоту полного или глубокого патоморфологического ответа, воздействовать на микрометастатическую болезнь.
• Адъювантный этап: Снизить послеоперационный риск рецидива и устранить возможные микрометастатические остатки.
• Цель: Повысить шансы на излечение и увеличить бессобытийную выживаемость (EFS).

Дозирование и график — периоперационный план

Неоадъювантная фаза: химиотерапия + иммунотерапия

Цикл: 21 день = 1 курс |   Всего неоадъювантно: 4 курса.

Операция

Радикальная цистэктомия и в подходящих случаях тазовая лимфодиссекция.

Адъювантная фаза: только иммунотерапия

• Дурвалумаб: 1500 mg IV каждые 4 недели — 1 раз в 28 дней, всего 8 курсов.
• Общая длительность: В зависимости от ответа и переносимости ≤ 12 месяцев.

Приблизительное время инфузий

• Неоадъювантно, день 1: вместе с премедикацией и гидратацией до ~4 часов.
• Неоадъювантно, день 8: обычно ~30 минут при плане с одним гемцитабином.
• Адъювантно, день 1: ~1 час — дурвалумаб.

Реальное время зависит от протокола клиники, премедикации и переносимости пациентом.

SGK и положение в Турции

• Гемцитабин и цисплатин: Стоимость возмещается SGK. 
• Дурвалумаб (Imfinzi): Зарегистрирован в Турции, однако для периоперационного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря возмещение SGK пока отсутствует.
• Цена дурвалумаба (Imfinzi): Флакон 500 mg — 74.425,28 TL, флакон 120 mg — 17.856,38 TL. 

Особые ситуации, требующие внимания

Гематологическая токсичность

• Нейтропения, тромбоцитопения, анемия; общий анализ крови обязателен перед каждым курсом.
• При низких показателях — отсрочка курса или коррекция дозы, при необходимости G-CSF.

Функция почек

• Цисплатин нефротоксичен; при Ccr <60 mL/мин нужны осторожность и оценка альтернативы, интенсивная гидратация.

Функция печени

• Гемцитабин элиминируется посредством печёночного метаболизма; при повышении AST, ALT и билирубина корректируют дозу.

Иммуноопосредованные явления — дурвалумаб

• Нарушения щитовидной железы, гепатит, пневмонит, колит, дерматит → кортикостероиды по рекомендациям.

Тошнота и эметогенность

• Цисплатин высокоэметогенен: профилактика антагонистами NK1/5-HT3, дексаметазоном ± оланзапином.

Часто сообщаемые побочные эффекты

• Тошнота, рвота, потеря аппетита, утомляемость.
• Гематологические: анемия, нейтропения, тромбоцитопения; лихорадка.
• Лабораторные: повышение креатинина при цисплатине, печёночных ферментов.
• Иммуноопосредованные: дисфункция щитовидной железы, сыпь и зуд, редко пневмонит.
• Инфекция мочевых путей, диарея, запор и другие желудочно-кишечные и урологические жалобы.

Клиническая эффективность — контекст NIAGARA

Периоперационная стратегия с добавлением дурвалумаба к неоадъювантной химиотерапии и продолжением дурвалумаба после операции показала значимое улучшение патоморфологического ответа и бессобытийной выживаемости. При правильном отборе пациентов цель — увеличить шансы на излечение.