پروتکل سیس‌پلاتین، جمسیتابین و دوروالوماب در سرطان مثانه

داروها و سازوکار اثر

• جمسیتابین: آنتی‌متابولیتِ آنالوگ پیریمیدین؛ با توقف سنتز DNA، تقسیم سلولی را مهار می‌کند.
• سیس‌پلاتین: با اتصال کووالانسی به DNA، همانندسازی/رونویسی را متوقف می‌کند.
• دوروالوماب (Imfinzi): با مسدودکردن PD-L1، سلول‌های T را دوباره فعال و پاسخ ضدتوموری با واسطه ایمنی را تقویت می‌کند.

این ترکیب، کوچک‌شدن سریع تومور با شیمی‌درمانی و کنترل ایمنی پایدار با ایمنی‌درمانی را هدف می‌گیرد.

مورد مصرف کامل (FDA)

در بزرگسالان مبتلا به سرطان مثانه مهاجم به عضله،  درمان پیرامون جراحی شامل موارد زیر است: دوروالوماب نئوادجوانت + سیس‌پلاتین/جمسیتابین (پیش از جراحی) و تک‌درمانی دوروالوماب ادجوانت پس از سیستکتومی رادیکال. تاریخ تأیید FDA: 28 مارس 2025.

گروه کامل بیماران / معیارهای ورود

• وضعیت بیماری: T2–T4a, N0 یا N1, M0 (بدون متاستاز دوردست).
• مناسب‌بودن برای جراحی: نامزدهای جراحی که سیستکتومی رادیکال برایشان قابل برنامه‌ریزی است.
• سابقه درمان سیستمیک: پیش از برنامه پیرامون جراحی، درمان دریافت نکرده‌اند (برای نئوادجوانت).
• مناسب‌بودن برای پلاتین: سیس‌پلاتین را تحمل می‌کنند (عملکرد کلیه و وضعیت عملکردی مناسب).
• وضعیت عملکردی: معمولاً ECOG 0–1.
• سن: بیماران بزرگسال.

اهداف درمان

• نئوادجوانت: کوچک‌کردن تومور، افزایش پاسخ پاتولوژیک کامل/عمیق و هدف‌گیری بیماری میکرومتاستاتیک.
• ادجوانت: کاهش خطر عود پس از جراحی و حذف باقیمانده احتمالی میکرومتاستاتیک.
• هدف: افزایش شانس درمان قطعی و طولانی‌کردن بقای بدون رویداد (EFS).

دوز و برنامه (طرح پیرامون جراحی)

مرحله نئوادجوانت (شیمی‌درمانی + ایمنی‌درمانی)

چرخه: 21 روز = 1 دوره |   مجموع نئوادجوانت: 4 دوره.

جراحی

سیستکتومی رادیکال و در موارد مناسب، برداشت غدد لنفاوی لگن.

مرحله ادجوانت (فقط ایمنی‌درمانی)

• دوروالوماب: 1500 mg IV، هر 4 هفته (1 بار در 28 روز)، در مجموع 8 دوره.
• مدت کل: با توجه به پاسخ و تحمل ≤ 12 ماه.

زمان انفوزیون (تقریبی)

• نئوادجوانت، روز 1: همراه با پیش‌داروها و تأمین مایعات، تا حدود ~4 ساعت.
• نئوادجوانت، روز 8: معمولاً ~30 دقیقه (در برنامه جمسیتابین تنها).
• ادجوانت، روز 1: ~1 ساعت (دوروالوماب).

زمان واقعی ممکن است بر اساس پروتکل مرکز، پیش‌داروها و تحمل بیمار متفاوت باشد.

وضعیت SGK / ترکیه

• جمسیتابین و سیس‌پلاتین: تحت پوشش بازپرداخت هزینه SGK هستند. 
• دوروالوماب (Imfinzi): در ترکیه مجوز دارد؛ اما برای مورد مصرف پیرامون جراحیِ سرطان مثانه مهاجم به عضله، هنوز پوشش هزینه SGK وجود ندارد.
• قیمت دوروالوماب (Imfinzi): ویال 500 mg برابر 74.425,28 TL و ویال 120 mg برابر 17.856,38 TL است. 

وضعیت‌های ویژه نیازمند توجه

سمیت خونی

• نوتروپنی، ترومبوسیتوپنی، کم‌خونی؛ شمارش کامل خون پیش از هر دوره الزامی است.
• در مقادیر پایین، تأخیر دوره/تعدیل دوز؛ در صورت نیاز G-CSF.

عملکرد کلیه

• سیس‌پلاتین سمیت کلیوی دارد؛ اگر Ccr <60 mL/دقیقه باشد، احتیاط/بررسی جایگزین و تأمین مایعات فراوان لازم است.

عملکرد کبد

• جمسیتابین از طریق متابولیسم کبدی حذف می‌شود؛ در افزایش AST/ALT/بیلی‌روبین، دوز تنظیم شود.

رویدادهای با واسطه ایمنی (دوروالوماب)

• اختلالات تیروئید، هپاتیت، پنومونیت، کولیت، درماتیت → مدیریت کورتیکواستروئیدی طبق راهنماها.

تهوع/قدرت تهوع‌زایی

• سیس‌پلاتین بسیار تهوع‌زاست: پیشگیری با NK1/5-HT3/دگزامتازون ± اولانزاپین.

عوارض جانبی (موارد شایع گزارش‌شده)

• تهوع، استفراغ؛ بی‌اشتهایی، خستگی.
• خونی: کم‌خونی، نوتروپنی، ترومبوسیتوپنی؛ تب.
• آزمایشگاهی: افزایش کراتینین (سیس‌پلاتین)؛ آنزیم‌های کبدی.
• با واسطه ایمنی: اختلال تیروئید، بثورات/خارش پوست، پنومونیت (نادر).
• شکایت‌های گوارشی و ادراری مانند عفونت مجاری ادراری، اسهال/یبوست.

اثربخشی بالینی (در چارچوب NIAGARA)

راهبرد پیرامون جراحی، با افزودن دوروالوماب به شیمی‌درمانی نئوادجوانت و ادامه دوروالوماب نگهدارنده پس از عمل، بهبود معنی‌دار در شاخص‌های پاسخ پاتولوژیک و بقای بدون رویداد نشان داده است. هدف، افزایش شانس درمان قطعی با انتخاب مناسب بیمار است.