Protocolul cu cisplatină, gemcitabină și durvalumab în cancerul vezical

Medicamente și mecanisme de acțiune

• Gemcitabină: Antimetabolit analog de pirimidină; blochează diviziunea celulară prin oprirea sintezei ADN.
• Cisplatină: Se leagă covalent de ADN, oprind replicarea/transcripția.
• Durvalumab (Imfinzi): Reactivează celulele T prin blocarea PD-L1; întărește răspunsul antitumoral mediat imun.

Combinația urmărește reducerea rapidă a tumorii prin chimioterapie și controlul imun durabil prin imunoterapie.

Indicația completă (FDA)

La pacienții adulți, pentru cancerul vezical cu invazie musculară  , ca tratament perioperator , se administrează: durvalumab + cisplatină/gemcitabină neoadjuvant (înaintea operației) și durvalumab în monoterapie adjuvantă după cistectomie radicală. Data aprobării FDA: 28 martie 2025.

Populația completă / criterii de includere

• Stadiul bolii: T2–T4a, N0 sau N1, M0 (fără metastaze la distanță).
• Eligibilitate chirurgicală: Candidați la chirurgie pentru care poate fi planificată cistectomia radicală.
• Tratamente sistemice anterioare: Fără tratament anterior planului perioperator (pentru etapa neoadjuvantă).
• Eligibilitate pentru platină: Cisplatină poate fi tolerată de pacienți (funcție renală și status de performanță adecvate).
• Status de performanță: De obicei ECOG 0–1.
• Vârstă: Pacienți adulți.

Obiectivele tratamentului

• Neoadjuvant: Reducerea dimensiunii tumorii, creșterea ratei răspunsului patologic complet/profund și țintirea bolii micrometastatice.
• Adjuvant: Reducerea riscului de recidivă după operație și eliminarea eventualului reziduu micrometastatic.
• Obiectiv: Creșterea șansei de vindecare și prelungirea supraviețuirii fără evenimente (EFS).

Dozare și calendar (plan perioperator)

Faza neoadjuvantă (chimioterapie + imunoterapie)

Ciclu: 21 de zile = 1 ciclu |   Total neoadjuvant: 4 cicluri.

Operație

Cistectomie radicală și, în cazurile adecvate, disecția ganglionilor limfatici pelvini.

Faza adjuvantă (numai imunoterapie)

• Durvalumab: 1500 mg IV, la fiecare 4 săptămâni (1 administrare la 28 de zile) în total 8 cicluri.
• Durata totală: În funcție de răspuns și toleranță, ≤ 12 luni.

Durata perfuziilor (estimativ)

• Neoadjuvant, ziua 1: împreună cu premedicația și hidratarea, până la ~4 ore.
• Neoadjuvant, ziua 8: de obicei ~30 de minute (în schema cu gemcitabină singură).
• Adjuvant, ziua 1: ~1 oră (durvalumab).

Duratele reale pot varia în funcție de protocolul clinic, premedicație și toleranța pacientului.

SGK / situația din Turcia

• Gemcitabină și cisplatină: Sunt decontate în cadrul SGK. 
• Durvalumab (Imfinzi): Este autorizat în Turcia, însă pentru indicația perioperatorie în cancerul vezical cu invazie musculară nu există încă decontare SGK.
• Prețul durvalumabului (Imfinzi): Flaconul de 500 mg costă 74425,28 TL, iar flaconul de 120 mg costă 17856,38 TL. 

Situații speciale care necesită atenție

Toxicitate hematologică

• Neutropenie, trombocitopenie, anemie; hemoleucograma este obligatorie înaintea fiecărui ciclu.
• La valori scăzute, amânarea ciclului/modificarea dozei; G-CSF dacă este necesar.

Funcție renală

• Cisplatina este nefrotoxică; dacă Ccr <60 mL/min, se recomandă prudență/evaluarea unei alternative și hidratare intensă.

Funcție hepatică

• Gemcitabina este eliminată prin metabolizare hepatică; ajustarea dozei la creșterea AST/ALT/bilirubinei.

Evenimente mediate imun (durvalumab)

• Tulburări tiroidiene, hepatită, pneumonită, colită, dermatită → gestionare cu corticosteroizi conform ghidurilor.

Greață/potențial emetogen

• Cisplatina este puternic emetogenă: profilaxie cu NK1/5-HT3/dexametazonă ± olanzapină.

Reacții adverse (raportate frecvent)

• Greață, vărsături; lipsa poftei de mâncare, oboseală.
• Hematologice: anemie, neutropenie, trombocitopenie; febră.
• Analize: creșterea creatininei (cisplatină); enzime hepatice.
• Mediate imun: disfuncție tiroidiană, erupții cutanate/prurit, pneumonită (rar).
• Simptome gastrointestinale și urinare, precum infecții urinare, diaree/constipație.

Eficacitate clinică (în contextul NIAGARA)

Strategia perioperatorie, prin adăugarea durvalumabului la chimioterapia neoadjuvantă și menținerea durvalumabului după operație, a demonstrat îmbunătățiri semnificative ale indicatorilor de răspuns patologic și ale supraviețuirii fără evenimente. La pacienții selectați adecvat, urmărește creșterea șansei de vindecare.