ESMO تُحدّث دليل سرطان المعدة والمريء – 2026
في هذا المقال
علاج مناعي مع FLOT، وجسم مضاد جديد لـHER2، وأربعة اختبارات لكل مريض: ما الذي تغير في سرطان المعدة والمريء؟
الجمعية الأوروبية لطب الأورام (ESMO) نشرت إلكترونيًادليل الممارسة السريرية الجديد لسرطاني المعدة والمريء في Annals of Oncology بتاريخ 15 أكتوبر 2026. وأعده فريق من 15 خبيرًا بقيادة Salah-Eddin Al-Batran من فرانكفورت وMichel Ducreux من Gustave Roussy، وأقرته لجنة إرشادات ESMO في سبتمبر 2026. وجُمعت إرشادات سرطان المعدة والمريء المنشورة منفصلة في 2022 لأول مرة في نص واحد. وأبرز التغييرات إضافة العلاج المناعي إلى الكيميائي في سرطان المعدة القابل للجراحة، ودواء جديد للمرض الإيجابي لـHER2، وتفضيل FLOT على العلاج الكيميائي الإشعاعي في السرطان الغدي للمريء، وإلزام فحص أربعة واسمات حيوية لكل مريض عند التشخيص. سبق أن تناولنا أعراض سرطان المعدة وعلاجه و العلاج المناعي لسرطان المعدة والمريء المتقدم ؛ وقد نُشر الدليل قبل مؤتمر ESMO 2026 .
- عند التشخيص: يجب منذ البداية فحص HER2 وMSI/dMMR وPD-L1 (CPS وTAP) وCLDN18.2 في السرطان الغدي للمعدة والمريء؛ وفحص PD-L1 (TPS وCPS وTAP) في سرطان المريء حرشفي الخلايا. ويُجرى فحص نقص DPD روتينيًا قبل الفلوروبيريميدين.
- السرطان الغدي القابل للجراحة: المعيار FLOT قبل الجراحة وبعدها؛ والخيار المفضل، إن توافر، إضافة دورفالوماب إلى FLOT، أي D-FLOT. في MATTERHORN بلغ البقاء دون أحداث لمدة 2 سنة %67,4 مقابل %58,5، وانخفض الخطر في البقاء الكلي %22. وفي السرطان الغدي للمريء يُفضَّل FLOT على نظام CROSS الكيميائي الإشعاعي (ESOPEC: وسيط البقاء 66 مقابل 37 شهرًا).
- المرض المتقدم الإيجابي لـHER2: تُوصى تركيبة زانيداتاماب + تيسليليزوماب + الكيميائي إن توافرت (معتمدة من FDA، لا من EMA). وبعد تراستوزوماب يُوصى بتراستوزوماب ديروكستيكان في الخط الثاني أو الثالث؛ وتُشجع إعادة خزعة HER2 لأن إيجابية HER2 تُفقد لدى نحو %30 من المرضى.
- في تركيا: تغطي SGK تراستوزوماب في الخط الأول، ونيفولوماب + الكيميائي عندما تكون PD-L1 CPS ≥5. ولا تغطي D-FLOT أو نيفولوماب المساعد أو تراستوزوماب ديروكستيكان أو راموسيروماب أو بيمبروليزوماب لهذه الاستطبابات؛ وزولبيتوكسيـماب وتريفلوريدين/تيبيراسيل غير مرخصين.
لماذا يهم هذا الموضوع؟
سرطانا المعدة والمريء من الأسباب الرئيسية للوفاة بالسرطان عالميًا، ويُشخَّص معظم المرضى في مرحلة متقدمة. وتركيا من البلدان التي يشيع فيها سرطان المعدة؛ وقد كتبنا سابقًا أن الحالات قد ترتفع في السنوات المقبلة إن لم تُتخذ تدابير . عدوى الملوية البوابية والعادات الغذائية و العوامل الوراثية من أبرز عوامل الخطر.
تغير العلاج سريعًا خلال السنوات الخمس الأخيرة: انتقل العلاج المناعي من المرض المتقدم إلى العلاج المحيط بالجراحة، وأُضيفت أهداف جديدة مثل CLDN18.2 ومقترنات الأجسام المضادة بالأدوية. وتجعل هذه المستجدات إجراء الاختبارات المناسبة عند التشخيص لاختيار المريض المناسب أهم من أي وقت مضى. وسيوجه الدليل الجديد بروتوكولات العلاج في مراكز كثيرة بأوروبا وتركيا.
نعم. كانت ESMO تصدر إرشادات منفصلة لهذين السرطانين:
- 2016 و2022: إرشادات ESMO منفصلة لسرطان المعدة وسرطان المريء؛ ونُشرت آخر النسخ في 2022.
- أكتوبر 2026: أول دليل مشترك. وتستند المقاربة إلى نوع النسيج أكثر من الموقع التشريحي: سرطان المريء حرشفي الخلايا (OSCC) مجموعة، والسرطانات الغدية للمريء والموصل المعدي المريئي والمعدة (GOAC) مجموعة ثانية مشتركة.
- التوصيات الجديدة لأول مرة: العلاج المناعي المحيط بالجراحة (D-FLOT) خيار مفضل في السرطان الغدي القابل للجراحة؛ ودواء HER2 غير تراستوزوماب، هو زانيداتاماب، في الخط الأول للمرض الإيجابي لـHER2؛ وإدراج CLDN18.2 ضمن الواسمات الإلزامية.
ما الذي تغير في دليل ESMO لسرطان المعدة والمريء؟
يتناول دليل ESMO 2026 سرطاني المعدة والمريء لأول مرة في نص واحد. وأصبحت إضافة دورفالوماب إلى FLOT العلاج المفضل في السرطان الغدي القابل للجراحة. وتُوصى تركيبة زانيداتاماب للمرض المتقدم الإيجابي لـHER2 وتراستوزوماب ديروكستيكان في الخط الثاني. وتُلزم اختبارات HER2 وMSI وPD-L1 وCLDN18.2 عند التشخيص.
التشخيص وتصنيف المراحل: أربعة اختبارات لكل مريض
| الاختبار | لأي مريض؟ | ماذا يوجه؟ | التفصيل الوارد في الدليل |
|---|---|---|---|
| HER2 (الكيمياء النسيجية المناعية ± ISH) | السرطان الغدي | تراستوزوماب، زانيداتاماب، تراستوزوماب ديروكستيكان | إيجابي لدى %12–30 من المرضى؛ ويشيع قرب الموصل المريئي المعدي وفي الأورام من النمط المعوي. ويجب الإبلاغ رقميًا عن نسبة الخلايا الإيجابية ونسبة ISH. |
| MSI / dMMR | السرطان الغدي | العلاج المناعي؛ فائدة الكيميائي قبل الجراحة موضع تساؤل | تستجيب أورام MSI-H للعلاج المناعي أفضل بكثير من الكيميائي. |
| PD-L1 (CPS، TPS، TAP) | السرطان الغدي وحرشفي الخلايا | تحديد العلاج المناعي المستخدم | قُيّم كل دواء بطريقة وعتبة مختلفتين في دراسته؛ والتوافق بين اختصاصيي الأمراض محل نقاش. |
| CLDN18.2 | السرطان الغدي | زولبيتوكسيـماب | تُعد النتيجة إيجابية عند وجود تلون غشائي متوسط إلى قوي في %75 على الأقل من خلايا الورم (اختبار Ventana 43-14A). |
| نقص DPD | 5-FU, كابيسيتابين أو S-1 لدى كل مريض سيتلقاه | الوقاية من السمية الدوائية الشديدة | يجب إجراؤه روتينيًا قبل العلاج. |
- الخزعة: في الأورام المتقدمة، ولرصد الاختلافات داخل الورم، يجب أخذ أثناء التنظير 6–10 خزعات ؛ وعادةً تكفي 1–2 خزعة للآفات المبكرة.
- التصوير: التصوير المقطعي للصدر والبطن والحوض أساسي؛ ويمكن استخدام التصوير بالأمواج فوق الصوتية بالتنظير لتصنيف T وN. التصوير PET-CT موصى به عند التخطيط لجراحة المريء، لكنه غير موصى به روتينيًا في سرطان المعدة؛ وقد لا يقدم معلومات في الأورام المخاطية والمنتشرة.
- تنظير البطن: يوصى بالتنظير التشخيصي لاستبعاد الانتشار البريتوني الخفي في سرطان المعدة القابل للجراحة بالمرحلة IIA–IVA. ولدى وجود خلايا ورمية في سائل غسل البطن يُتخذ القرار فرديًا في المجلس متعدد التخصصات.
- التغذية والتحضير المسبق: يجب تقييم الحالة التغذوية وتاريخ فقدان الوزن، وتقديم دعم تغذوي عند الحاجة. ويوصى بالتحضير البدني والنفسي والتغذوي قبل الجراحة، أي التأهيل المسبق؛ وقد ثبت أن التمارين تحسن اللياقة وجودة الحياة بعد الجراحة.
- سرطان الخلايا الحرشفية: يجب تحري منطقة الرأس والعنق والرئتين، لوجود ورم أولي ثانٍ في الرأس والعنق لدى نحو %6,7 من المرضى.
المرض القابل للجراحة والمتقدم موضعيًا
يوصي الدليل بوجوب اتخاذ القرار العلاجي في مجلس أورام متعدد التخصصات، وإجراء جراحات المريء والمعدة في مراكز عالية الحجم تُجري 20 عملية سنويًا على الأقل.
السرطان الغدي للمعدة والمريء (GOAC)
في المرض cT2 فما فوق أو الإيجابي للعقد اللمفاوية، المعيار هو FLOT قبل الجراحة وبعدها (دوسيتاكسيل وأوكساليبلاتين و5-FU) والجراحة الجذرية. والجديد إضافة الدواء المناعي دورفالوماب إلى FLOT. وفي دراسة MATTERHORN من المرحلة 3 تلقى 948 مريضًا بالمرحلة II–IVA دواء دورفالوماب أو الغفل مع FLOT قبل الجراحة وبعدها، ثم صيانة بدورفالوماب أو الغفل.
MATTERHORN: إضافة دورفالوماب إلى FLOT
النسبة المئوية. سرطان غدي قابل للجراحة للمعدة والمريء؛ 948 مريضًا. الشريط الملون D-FLOT، والرمادي FLOT + الغفل.
كانت HR للبقاء دون أحداث 0,71؛ وفي التحليل الأخير للبقاء الكلي 0,78. الفرق المطلق: عاش نحو 9 مرضى إضافيين من كل 100 دون أحداث بعد 2 سنة. معدلات الآثار الجانبية متشابهة.
ارتفع البقاء دون أحداث لمدة 2 سنة مع دورفالوماب من %58,5 إلى %67,4 (HR 0,71): نحو 9 إضافيين من كل 100 مريض عاشوا دون أحداث. وتجاوز معدل الاستجابة المرضية الكاملة الضعف (%7,2 مقابل %19,2). وأظهر التحليل الأخير تحسنًا ذا دلالة في البقاء الكلي أيضًا (HR 0,78). وكانت معدلات آثار الدرجة 3–4 متماثلة في الذراعين (%71,6 مقابل %71,2). وبناءً على ذلك يوصي الدليل بـD-FLOT علاجًا مفضلًا محيطًا بالجراحة حيث يتوافر دورفالوماب [I, A; ESMO-MCBS A].
ويأتي التغيير الكبير الثاني في السرطان الغدي للمريء والموصل من ESOPEC: أطال FLOT المحيط بالجراحة وسيط البقاء الكلي من 37 إلى 66 شهرًا مقارنةً بالعلاج الكيميائي الإشعاعي قبل الجراحة وفق CROSS (HR 0,70). أما TOPGEAR، التي درست إضافة الكيميائي الإشعاعي قبل الجراحة إلى الكيميائي، فلم تُظهر فرقًا في البقاء. لذلك يُفضَّل FLOT؛ ويبقى الكيميائي الإشعاعي قبل الجراحة ثم نيفولوماب بعدها للمرضى الإيجابيين لـPD-L1 خيارًا لمن لا يناسبهم FLOT.
ESOPEC: FLOT وCROSS في السرطان الغدي للمريء
وسيط البقاء الكلي بالأشهر. الشريط الملون FLOT المحيط بالجراحة، والرمادي الكيميائي الإشعاعي قبل الجراحة وفق CROSS.
HR 0,70. بناءً على النتيجة يُفضِّل الدليل FLOT في السرطان الغدي للمريء والموصل؛ والكيميائي الإشعاعي خيار لمن لا يناسبهم FLOT.
تثير التحليلات الاستعادية الشك في فائدة الكيميائي المحيط بالجراحة في سرطان المعدة MSI-H. في المقابل يحقق العلاج المناعي قبل الجراحة استجابات مرتفعة جدًا: بلغت الاستجابة المرضية الكاملة نحو %60 في دراستي المرحلة 2 NEONIPIGA (نيفولوماب + إيبيليموماب) وINFINITY (دورفالوماب + تريميليموماب). ويدعم الدليل بحث المتابعة دون جراحة في هذه الفئة؛ وقد تناولنا مؤخرًا نيل مقاربة مماثلة اعتماد FDA بدوستارليماب في سرطان المستقيم dMMR . لكن ذلك ليس معيارًا بعد في سرطان المعدة، بل موضوع بحث.
سرطان المريء حرشفي الخلايا (OSCC)
- المعيار: العلاج الكيميائي الإشعاعي CROSS، ثم إعادة تصنيف المرحلة والجراحة. وفي دراسة CROSS ارتفع البقاء الكلي لمدة 10 سنوات في السرطان الحرشفي من %23 إلى %46 (HR 0,48).
- الجراحة حتى مع الاستجابة السريرية الكاملة: تُوصى الجراحة في السرطان الحرشفي القابل لها، حتى مع تحقيق استجابة سريرية كاملة للعلاج السابق للجراحة [I, A].
- نيفولوماب بعد الجراحة: يوصى بنيفولوماب لمدة 1 سنة لمن لديهم ورم متبقٍ في العينة الجراحية بعد الكيميائي الإشعاعي والجراحة. وفي CheckMate 577 امتد وسيط البقاء دون مرض من 11,0 إلى 22,4 شهرًا (HR 0,69)؛ لكن لم يظهر فرق ذو دلالة في البقاء الكلي (HR 0,85). وكانت الفائدة العددية أوضح في الأورام الحرشفية والإيجابية لـPD-L1.
- من لا يستطيعون تلقي الإشعاع: استنادًا إلى الدراسة اليابانية NExT (JCOG1109)، يُعد الكيميائي الثلاثي قبل الجراحة (5-FU وسيسبلاتين ودوسيتاكسيل) خيارًا؛ لكن قلة العدلات الحموية أكثر شيوعًا بوضوح معه (%16 مقابل %1).
- العلاج الكيميائي الإشعاعي النهائي: للأورام العنقية أو لمن لا يستطيعون الجراحة أو لا يريدونها، الجرعة المعيارية 50 Gy في 25 جلسة. ورغم نتائج أتيزوليزوماب الواعدة بعد الكيميائي الإشعاعي النهائي (SKYSCRAPER-07)، فهذا الاستخدام غير مرخص.
CheckMate 577: نيفولوماب بعد الجراحة
وسيط البقاء دون مرض بالأشهر. سرطان المريء والموصل مع ورم متبقٍ بعد الكيميائي الإشعاعي والجراحة. الشريط الملون نيفولوماب، والرمادي الغفل.
HR للبقاء دون مرض 0,69؛ ولا فرق ذو دلالة في البقاء الكلي (HR 0,85). ويوصي به الدليل للسرطان الحرشفي وللسرطان الغدي الإيجابي لـPD-L1 الذي لا يمكنه تلقي FLOT.
الشكل 1 · مسار العلاج المقترح للمرض المتقدم موضعيًا
مبسط، وليس قاعدة قاطعة. ويُتخذ القرار في المجلس متعدد التخصصات.
المرض المتقدم والنقيلي
سرطان المريء حرشفي الخلايا
| الخط | العلاج الموصى به | عتبة PD-L1 / الشرط |
|---|---|---|
| الخط الأول | الكيميائي + نيفولوماب | TPS ≥%1 |
| الكيميائي + بيمبروليزوماب | CPS ≥10 | |
| الكيميائي + تيسليليزوماب | TAP ≥%5 | |
| الكيميائي + توريباليماب | CPS ≥1 | |
| نيفولوماب + إيبيليموماب (دون كيميائي) | TPS ≥%1؛ خطر التقدم المبكر أعلى، ويمكن التفكير فيه مع عبء ورمي منخفض | |
| الخط الأول (PD-L1 سلبي) | بلاتين + فلوروبيريميدين أو بلاتين + تاكسان؛ وللمريض الهش أوكساليبلاتين + كابيسيتابين بجرعات مخفضة | — |
| الخط الثاني | نيفولوماب أو تيسليليزوماب (إن لم يُعطَ علاج مناعي سابقًا) | بغض النظر عن PD-L1 |
| الخط الثاني-الثالث | إيرينوتيكان أو تاكسان | وفق العلاجات السابقة |
السرطان الغدي للمعدة والمريء: الخط الأول
| الواسم الحيوي | العلاج الموصى به | الدليل / الاعتماد |
|---|---|---|
| HER2 إيجابي (الكيمياء النسيجية المناعية 3+ أو 2+ وISH+) | زانيداتاماب + تيسليليزوماب + الكيميائي (إن توافر) | HERIZON-GEA-01: HR للبقاء الكلي 0,72؛ معتمد من FDA، لا من EMA |
| عند الكيمياء النسيجية المناعية 3+: زانيداتاماب + الكيميائي (دون تيسليليزوماب) | تتركز الفائدة أساسًا في الفئة الفرعية 3+ بالكيمياء النسيجية المناعية | |
| إن لم يتوافر زانيداتاماب: تراستوزوماب + الكيميائي؛ ويُضاف بيمبروليزوماب إذا كانت PD-L1 CPS ≥1 | يظل خيارًا معياريًا | |
| HER2 سلبي، وPD-L1 إيجابي | نيفولوماب + الكيميائي | CPS ≥5 |
| بيمبروليزوماب + الكيميائي | CPS ≥1 | |
| تيسليليزوماب + الكيميائي | TAP ≥%5 | |
| CLDN18.2 إيجابي | زولبيتوكسيـماب + الكيميائي | 2+/3+ في ≥%75 من الخلايا؛ ESMO-MCBS 2؛ يشيع الغثيان والقيء في التسريبات الأولى |
| MSI-H / dMMR | نيفولوماب أو بيمبروليزوماب أو تيسليليزوماب + الكيميائي | لا اعتماد خاص لهذه الفئة؛ والدليل من تحليلات المجموعات الفرعية |
| واسمات حيوية سلبية | بلاتين + فلوروبيريميدين؛ وثلاثي يتضمن دوسيتاكسيل (TFOX) لشباب مختارين بحالة جيدة | يُفضَّل أوكساليبلاتين، خصوصًا لدى كبار السن |
| التقدم أثناء (D)-FLOT أو بعده بقليل | FOLFIRI | فائدة إعادة البلاتين محدودة |
يشدد الدليل على أن فائدة إضافة العلاج المناعي إلى الكيميائي ضئيلة أو معدومة عند انخفاض تعبير PD-L1 أو غيابه. لذلك يجب أن يستند القرار إلى طريقة قياس PD-L1 وعتبته المستخدمتين في دراسة كل دواء.
الشكل 2 · اختيار الخط الأول للسرطان الغدي المتقدم
مبسط؛ وقد يكون المريض إيجابيًا لأكثر من واسم حيوي.
الخط الثاني وما بعده
- الخط الثاني المعياري: راموسيروماب + باكليتاكسيل. وإن لم يتوافر راموسيروماب فإيرينوتيكان أو تاكسان منفردًا؛ وFOLFIRI خيار أيضًا.
- HER2 إيجابي: بعد تراستوزوماب يُوصى في الخط الثاني أو الثالث بـ تراستوزوماب ديروكستيكان . وتستند التوصية إلى دراسة من المرحلة 3 أطال فيها تراستوزوماب ديروكستيكان البقاء الكلي مقارنةً براموسيروماب + باكليتاكسيل . وقد فُقدت إيجابية HER2 بعد الخط الأول لدى نحو %30 من المرضى المفحوصين للإدراج فيها؛ لذلك تُشجع إعادة الخزعة.
- MSI-H / dMMR: يُفضَّل بيمبروليزوماب لمن لم يتلقوا المناعي في الخط الأول؛ ويجب التفكير فيه في الثالث أيضًا.
- الخط الثالث: تريفلوريدين/تيبيراسيل إذا أمكن العلاج الفموي (دراسة TAGS)؛ أو إيرينوتيكان أو تاكسان إن لم يُستخدما سابقًا.
- الجراحة في المرض النقيلي: لم تُطل إضافة الاستئصال الجراحي للورم الأولي أو النقائل إلى الكيميائي البقاء في REGATTA وRENAISSANCE. والإشعاع خيار لصعوبة البلع والنزف والألم ولعدد محدود من النقائل.
- الدعم: يجب أن تكون الرعاية التلطيفية المبكرة و الدعم التغذوي جزءًا من العلاج.
المتابعة
- متابعة منظمة لمدة 5 سنوات على الأقل بعد الجراحة: فحص سريري وتحاليل دم وتنظير وتصوير مقطعي كل 3 أشهر في أول 2 سنة، ثم كل 6 أشهر.
- في السرطان الحرشفي المستجيب استجابة كاملة للكيميائي الإشعاعي النهائي: تنظير وخزعة وتصوير مقطعي كل 3 أشهر لمدة 2 سنة على الأقل؛ ويمكن علاج النكس المكتشف مبكرًا بجراحة إنقاذية.
- يشيع نقص فيتامين D والحديد والزنك والفولات وB12 بعد الجراحة؛ ويجب رصده وتعويضه عند الحاجة. ويتسم تحري هشاشة العظام بالأهمية بعد جراحة المعدة.
- تصوير مقطعي أو رنين مغناطيسي كل 6–12 أسبوعًا أثناء علاج المرض المتقدم.
الوصول إلى جانب مهم من العلاجات الجديدة الموصى بها محدود في تركيا. وفق شروط SUT تغطي SGK في سرطانات المعدة والموصل والمريء: تراستوزوماب + كيميائي يتضمن بلاتينًا في الخط الأول للسرطان الغدي النقيلي الإيجابي لـHER2 (تُشترط الكيمياء النسيجية المناعية 2+ أو 3+ مع إيجابية ISH؛ وعلى خلاف الدليل لا تكفي 3+ وحدها)، ونيفولوماب + الكيميائي للسرطان الغدي السلبي لـHER2 مع PD-L1 CPS 5 فما فوق (24 شهرًا كحد أقصى)، ونيفولوماب بعد الكيميائي في سرطان المريء الحرشفي.
ولا تغطي دورفالوماب المحيط بالجراحة (D-FLOT)، أو نيفولوماب بعد الجراحة، أو تراستوزوماب ديروكستيكان، أو راموسيروماب، أو بيمبروليزوماب لسرطان المعدة والمريء. وهذه الأدوية مرخصة في تركيا، لكن هذه الاستخدامات تقع ضمن فئة المرخصة غير المشمولة بالتعويض . وزولبيتوكسيـماب وتريفلوريدين/تيبيراسيل وتيسليليزوماب غير مرخصة في تركيا؛ ويمكن توريدها عبر استيراد الأدوية من الخارج . وزانيداتاماب غير معتمد في أوروبا أيضًا بعد. وقد لا يتاح تقييم CLDN18.2 وPD-L1 بالطرق المختلفة (CPS وTPS وTAP) في كل مختبر أمراض؛ لذا يهم التخطيط للاختبار عند التشخيص.
توصيات عملية للمرضى وأقاربهم
- عند التشخيص اسألوا عن نتائج HER2 وMSI/MMR وPD-L1 وCLDN18.2 في تقرير الخزعة؛ فهي تحدد خيارات العلاج.
- إذا خُطط للكيميائي، اسألوا عن إجراء اختبار DPD قبل 5-FU أو كابيسيتابين.
- إجراء الجراحة في مركز خبير عالي الحجم يؤثر في النتائج. اطلبوا عند الحاجة رأيًا ثانيًا .
- الدعم التغذوي والتحضير البدني قبل العلاج وبعده مهمان؛ وأبلغوا الفريق حتمًا بفقدان الوزن.
- قد تحسم أوضاع الترخيص والتعويض إمكان الوصول إلى العلاجات المناعية الجديدة؛ وقد تكون التجارب السريرية خيارًا أيضًا.
الأسئلة الشائعة
- متى نُشر دليل ESMO الجديد لسرطان المعدة والمريء؟
- نُشر إلكترونيًا في Annals of Oncology بتاريخ 15 أكتوبر 2026، وأقرته لجنة إرشادات ESMO في سبتمبر 2026. ويتناول السرطانين لأول مرة في دليل واحد.
- هل أصبح العلاج المناعي قبل الجراحة معيارًا لسرطان المعدة؟
- تُوصى إضافة دورفالوماب إلى FLOT، أي D-FLOT، علاجًا مفضلًا في السرطان الغدي للمعدة والمريء القابل للجراحة حيث يتوافر الدواء. وقد أطالت البقاء دون أحداث والبقاء الكلي في MATTERHORN. ولا تغطي SGK هذا الاستخدام في تركيا.
- ما الاختبارات المطلوبة في سرطان المعدة؟
- يجب فحص HER2 وMSI/dMMR وPD-L1 وCLDN18.2 عند التشخيص في السرطان الغدي. ويُقيَّم PD-L1 في سرطان المريء الحرشفي. كما يُوصى روتينيًا باختبار نقص DPD قبل 5-FU أو كابيسيتابين.
- ما علاج الخط الثاني لسرطان المعدة الإيجابي لـHER2؟
- يُوصى بتراستوزوماب ديروكستيكان في الخط الثاني أو الثالث بعد تراستوزوماب. وتُشجع إعادة الخزعة قبل العلاج لأن إيجابية HER2 قد تُفقد بمرور الوقت لدى نحو %30 من المرضى.
المصطلحات
- GOAC
- اسم مشترك للسرطانات الغدية للمعدة والموصل المعدي المريئي والمريء.
- OSCC
- سرطان المريء حرشفي الخلايا.
- FLOT
- نظام كيميائي من دوسيتاكسيل وأوكساليبلاتين و5-FU وحمض الفولينيك.
- CROSS
- إشعاع متزامن مع كاربوبلاتين وباكليتاكسيل أسبوعيًا قبل الجراحة.
- CPS, TPS, TAP
- طرق مختلفة لتقييم تلون PD-L1؛ وقد اعتُمد كل دواء مناعي وفق طريقته وعتبته.
- CLDN18.2
- بروتين على غشاء خلايا المعدة يستهدفه زولبيتوكسيـماب.
- نقص DPD
- نقص الإنزيم الذي يفكك 5-FU وكابيسيتابين؛ وقد يؤدي إلى سمية دوائية شديدة.
- ESMO-MCBS
- مقياس ESMO لتقييم حجم الفائدة السريرية للعلاجات؛ من A–C للعلاج المحيط بالجراحة، ومن 1–5 للمرض المتقدم.
تعليق أكاديمية DROZDOGAN
يقر الدليل الجديد أن علاج سرطان المعدة والمريء بات يستند إلى سؤال «ما نوع النسيج وما الواسم الحيوي؟» أكثر من سؤال «أي عضو؟».
⚡ لماذا يهم؟
لأول مرة أصبح العلاج المناعي جزءًا من العلاج المفضل للسرطان الغدي القابل للجراحة. وتنتهي هيمنة تراستوزوماب المنفردة على HER2 منذ 15 عامًا، وتصبح اختبارات الواسمات الأربعة إلزامية عند التشخيص.
✅ نقاط القوة
تعتمد التوصيات على دراسات كبيرة من المرحلة 3 (MATTERHORN وESOPEC وHERIZON-GEA-01 وCheckMate 577) ودرجات ESMO-MCBS؛ وتُذكر حالة الاعتماد (FDA وEMA) صراحةً مع كل توصية. وتُميز الآراء الخبيرة بوضوح عندما يكون الدليل محدودًا.
⚠️ القيود
لا يزال نيفولوماب بعد الجراحة يحظى بتوصية قوية رغم عدم إثبات فائدة في البقاء الكلي. وزانيداتاماب غير معتمد في أوروبا. وتستند المتابعة دون جراحة في أورام MSI-H إلى بيانات المرحلة 2 فقط. وقد يسبب استخدام ثلاث طرق لقياس PD-L1 ارتباكًا عمليًا.
🩺 عمليًا
اطلبوا HER2 وMSI/dMMR وPD-L1 وCLDN18.2 في الخزعة الأولى لكل تشخيص جديد، وأضيفوا DPD قبل العلاج. وFLOT معيار في السرطان الغدي القابل للجراحة؛ وقد يتطلب الوصول إلى دورفالوماب في تركيا طلب استخدام خارج الاستطباب. وفكروا في إعادة الخزعة قبل الخط الثاني للمريض الإيجابي لـHER2.
❓ أسئلة مفتوحة
من أكثر المرضى استفادةً من D-FLOT؛ وهل تحسم PD-L1 أو MSI ذلك؟ وهل تجنب الجراحة تمامًا آمن في سرطان المعدة MSI-H؟ وما ترتيب زانيداتاماب وتراستوزوماب ديروكستيكان في المرض الإيجابي لـHER2؟ ومتى ستصل هذه العلاجات إلى المرضى في تركيا؟
النتيجة: يبين الدليل الجديد نضج العلاج القائم على الواسمات في سرطاني المعدة والمريء. لكن الخطوة الأولى للعلاج الصحيح هي الاختبارات الصحيحة عند التشخيص؛ وفي تركيا يظل الوصول إلى العلاجات العقبة الكبرى.
- أُعد هذا المقال في أكتوبر 2026.
- يعتمد على نسخة الدليل السابقة للتحرير النهائي (journal pre-proof) المنشورة في Annals of Oncology؛ وقد تطرأ تعديلات طفيفة في النسخة النهائية. وأُخذت بيانات الدراسات من نص الدليل.
- تستند معلومات الترخيص والتعويض في تركيا إلى سجلات SUT وTİTCK في أكتوبر 2026؛ ويجب التأكد على حدة من إدراج استطباب سرطان المعدة المحيط بالجراحة في النشرة التركية لدورفالوماب.
- تقارن الرسوم بين الأذرع العشوائية لكل دراسة على حدة. واشتُقت المخططات من النص ولا تتضمن بيانات جديدة. وتعليق الأكاديمية خاص بنا.
المصادر
- Al-Batran SE, Bencivenga M, Crosby T، وزملاؤهم؛ ESMO Guidelines Committee. Gastric and oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2026 (15 أكتوبر 2026، إلكترونيًا). doi.org · annalsofoncology.org
- ESMO. ESMO Clinical Practice Guideline: Gastric and Oesophageal Cancer. esmo.org
- ESMO. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline (2022). annalsofoncology.org
- ESMO. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline (2022). annalsofoncology.org
- Janjigian YY، وزملاؤهم. Perioperative durvalumab in gastric and gastroesophageal junction cancer (MATTERHORN). N Engl J Med 2025. PubMed
- Hoeppner J، وزملاؤهم. Perioperative chemotherapy or preoperative chemoradiotherapy in esophageal cancer (ESOPEC). N Engl J Med 2025. PubMed
- Kelly RJ، وزملاؤهم. Adjuvant nivolumab in resected esophageal or gastroesophageal junction cancer (CheckMate 577). N Engl J Med 2021;384:1191-1203. PubMed
- HERIZON-GEA-01: زانيداتاماب ± تيسليليزوماب + الكيميائي، السرطان الغدي للمعدة والمريء الإيجابي لـHER2 (مصدر الدليل 86). PubMed
هل كان هذا المقال مفيدًا لك؟
تساعدنا ملاحظاتك على تحسين المحتوى.
