ESMO hat die Leitlinie für Magen- und Speiseröhrenkrebs aktualisiert – 2026
In diesem Artikel
Immuntherapie zu FLOT, neuer Antikörper bei HER2, vier Tests für alle: Was ändert sich beim Magen- und Ösophaguskarzinom?
Die Europäische Gesellschaft für Medizinische Onkologie (ESMO) hat ihre neue Leitlinie zum Magen- und Ösophaguskarzinom am 15. Oktober 2026 in den Annals of Oncology online veröffentlicht. Erarbeitet wurde sie von einer 15-köpfigen Expertengruppe unter der Leitung von Salah-Eddin Al-Batran (Frankfurt) und Michel Ducreux (Gustave Roussy); das ESMO Guidelines Committee hat sie im September 2026 verabschiedet. Erstmals sind die bisher getrennten Leitlinien zum Magen- und zum Ösophaguskarzinom von 2022 in einem gemeinsamen Dokument zusammengeführt. Die wichtigsten Neuerungen: Immuntherapie zusätzlich zur Chemotherapie beim resektablen Magenkarzinom, ein neues Medikament bei HER2-positiver Erkrankung, FLOT statt Radiochemotherapie als bevorzugte Option beim Adenokarzinom des Ösophagus und vier verpflichtende Biomarker-Tests bei jeder Erstdiagnose. Über Symptome und Behandlung des Magenkarzinoms sowie über die Immuntherapie beim fortgeschrittenen Magen- und Ösophaguskarzinom haben wir bereits berichtet; die Leitlinie erschien kurz vor dem ESMO-Kongress 2026.
- Diagnostik: Beim Adenokarzinom von Magen und Ösophagus sollen HER2, MSI/dMMR, PD-L1 (CPS und TAP) und CLDN18.2, beim Plattenepithelkarzinom des Ösophagus PD-L1 (TPS, CPS, TAP) von Beginn an bestimmt werden. Vor einer Fluoropyrimidin-Therapie ist ein Test auf DPD-Mangel Routine.
- Resektables Adenokarzinom: Standard ist perioperatives FLOT; wo verfügbar, ist FLOT plus Durvalumab (D-FLOT) die bevorzugte Option. In MATTERHORN lag das ereignisfreie Überleben nach 2 Jahren bei 67,4 % gegenüber 58,5 %, das Gesamtüberleben verbesserte sich mit einer relativen Risikoreduktion von 22 %. Beim Adenokarzinom des Ösophagus wird FLOT der CROSS-Radiochemotherapie vorgezogen (ESOPEC: medianes Überleben 66 vs. 37 Monate).
- Fortgeschritten, HER2-positiv: Zanidatamab + Tislelizumab + Chemotherapie wird empfohlen, sofern verfügbar (FDA-zugelassen, keine EMA-Zulassung). Nach Trastuzumab in der Zweit- oder Drittlinie Trastuzumab-Deruxtecan; eine erneute HER2-Biopsie wird empfohlen, da bei etwa 30 % der Patientinnen und Patienten die HER2-Positivität verloren geht.
- In der Türkei: Die SGK erstattet in der Erstlinie Trastuzumab sowie Nivolumab + Chemotherapie bei PD-L1 CPS ≥5. D-FLOT, adjuvantes Nivolumab, Trastuzumab-Deruxtecan, Ramucirumab und Pembrolizumab werden in diesen Indikationen nicht erstattet; Zolbetuximab und Trifluridin/Tipiracil sind nicht zugelassen.
Warum ist das Thema wichtig?
Magen- und Ösophaguskarzinome gehören weltweit zu den häufigsten Ursachen krebsbedingter Mortalität, und die meisten Betroffenen werden erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Die Türkei zählt zu den Ländern mit hoher Magenkrebs-Inzidenz; wir haben bereits darauf hingewiesen, dass die Fallzahlen ohne Gegenmaßnahmen in den kommenden Jahren steigen könnten. Die wichtigsten Risikofaktoren sind die Infektion mit Helicobacter pylori, Ernährungsgewohnheiten und erbliche Faktoren.
In den letzten fünf Jahren hat sich die Behandlung in diesem Bereich rasch gewandelt: Die Immuntherapie ist vom fortgeschrittenen Stadium bis in die perioperative Behandlung vorgerückt, neue Zielstrukturen wie CLDN18.2 und Antikörper-Wirkstoff-Konjugate sind hinzugekommen. Umso wichtiger ist es, bereits bei der Diagnose die richtigen Tests durchzuführen, um die passenden Patientinnen und Patienten auszuwählen. Die neue Leitlinie wird die Behandlungsprotokolle vieler Zentren in Europa und in der Türkei prägen.
Ja. Bisher hat die ESMO für diese beiden Tumorarten getrennte Leitlinien veröffentlicht:
- 2016 und 2022: Separate ESMO-Leitlinien zum Magenkarzinom und zum Ösophaguskarzinom. Die letzten Fassungen erschienen 2022.
- Oktober 2026: Erstmals eine gemeinsame Leitlinie. Die Einteilung richtet sich weniger nach der anatomischen Lage als nach dem histologischen Typ: Das Plattenepithelkarzinom des Ösophagus (OSCC) bildet eine Gruppe, die Adenokarzinome von Ösophagus, ösophagogastralem Übergang und Magen (GOAC) bilden gemeinsam die zweite.
- Erstmals empfohlen: Perioperative Immuntherapie (D-FLOT) als bevorzugte Option beim resektablen Adenokarzinom, ein anderes HER2-gerichtetes Medikament als Trastuzumab (Zanidatamab) in der Erstlinie bei HER2-positiver Erkrankung sowie die Aufnahme von CLDN18.2 in die verpflichtenden Biomarker.
Was ändert sich in der ESMO-Leitlinie zum Magen- und Ösophaguskarzinom?
Die ESMO-Leitlinie 2026 behandelt Magen- und Ösophaguskarzinome erstmals in einem gemeinsamen Dokument. Beim resektablen Adenokarzinom ist FLOT plus Durvalumab nun die bevorzugte Therapie. Bei HER2-positiver fortgeschrittener Erkrankung wird eine Zanidatamab-Kombination empfohlen, in der Zweitlinie Trastuzumab-Deruxtecan. HER2, MSI, PD-L1 und CLDN18.2 sind bei Diagnose verpflichtend zu testen.
Diagnostik und Staging: vier Tests für alle
| Test | Bei welchen Patienten? | Wofür entscheidend? | Details in der Leitlinie |
|---|---|---|---|
| HER2 (Immunhistochemie ± ISH) | Adenokarzinom | Trastuzumab, Zanidatamab, Trastuzumab-Deruxtecan | Positiv bei 12–30 % der Patienten; häufiger bei Tumoren nahe dem ösophagogastralen Übergang und vom intestinalen Typ. Der Anteil positiver Zellen und die ISH-Ratio sollen quantitativ angegeben werden. |
| MSI / dMMR | Adenokarzinom | Immuntherapie; Nutzen der präoperativen Chemotherapie fraglich | MSI-H-Tumoren sprechen deutlich besser auf Immuntherapie an als auf Chemotherapie. |
| PD-L1 (CPS, TPS, TAP) | Adenokarzinom und Plattenepithelkarzinom | Auswahl der Immuntherapie | Jedes Medikament wurde in seiner Studie mit eigener Methode und eigenem Schwellenwert geprüft; die Übereinstimmung zwischen Pathologen ist umstritten. |
| CLDN18.2 | Adenokarzinom | Zolbetuximab | Als positiv gilt eine mäßige bis starke membranöse Färbung in mindestens 75 % der Tumorzellen (Test Ventana 43-14A). |
| DPD-Mangel | Alle Patienten, die 5-FU, Capecitabin oder S-1 erhalten sollen | Vermeidung schwerer Toxizität | Soll vor Therapiebeginn routinemäßig erfolgen. |
- Biopsie: Bei fortgeschrittenen Tumoren sollen in der Endoskopie 6–10 Biopsien entnommen werden, um die intratumorale Heterogenität zu erfassen; bei frühen Läsionen genügen meist 1–2 Biopsien.
- Bildgebung: Grundlage ist die CT von Thorax, Abdomen und Becken; die Endosonografie kann für das T- und N-Staging eingesetzt werden. Die PET-CT wird vor einer geplanten Ösophagusresektion empfohlen, beim Magenkarzinom jedoch nicht routinemäßig; bei muzinösen und diffusen Tumoren ist sie oft wenig aussagekräftig.
- Laparoskopie: Beim resektablen Magenkarzinom der Stadien IIA–IVA wird eine diagnostische Laparoskopie empfohlen, um okkulte Peritonealmetastasen auszuschließen. Bei Tumorzellen in der Peritoneallavage wird im interdisziplinären Tumorboard individuell entschieden.
- Ernährung und Vorbereitung: Ernährungsstatus und Gewichtsverlauf müssen erhoben und bei Bedarf durch Ernährungstherapie unterstützt werden. Eine körperliche, psychische und ernährungsmedizinische Vorbereitung vor der Operation (Prähabilitation) wird empfohlen; für körperliches Training ist belegt, dass es die postoperative Belastbarkeit und die Lebensqualität verbessert.
- Plattenepithelkarzinom: Da bei etwa 6,7 % der Patienten ein synchroner Zweittumor im Kopf-Hals-Bereich vorliegt, sollen diese Region und die Lunge mituntersucht werden.
Resektable und lokal fortgeschrittene Erkrankung
Die Leitlinie empfiehlt, die Therapieentscheidung grundsätzlich im interdisziplinären Tumorboard zu treffen und Ösophagus- sowie Magenresektionen in High-Volume-Zentren mit mindestens 20 Eingriffen pro Jahr durchzuführen.
Adenokarzinom von Magen und Ösophagus (GOAC)
Bei Erkrankung ab cT2 oder mit Lymphknotenbefall ist perioperative FLOT-Chemotherapie (Docetaxel, Oxaliplatin, 5-FU) mit radikaler Resektion Standard. Neu ist die Ergänzung von FLOT um den Immun-Checkpoint-Inhibitor Durvalumab. In der Phase-3-Studie MATTERHORN erhielten 948 Patienten im Stadium II–IVA perioperatives FLOT zusammen mit Durvalumab oder Placebo, gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit Durvalumab oder Placebo.
MATTERHORN: FLOT plus Durvalumab
Prozent. Resektables Adenokarzinom von Magen und Ösophagus, 948 Patienten. EFS: ereignisfreies Überleben; pCR: pathologische Komplettremission. Farbiger Balken: D‑FLOT, grauer Balken: FLOT + Placebo.
Ereignisfreies Überleben HR 0,71; Gesamtüberleben in der finalen Analyse HR 0,78. Absoluter Unterschied: Von 100 Behandelten blieben nach 2 Jahren etwa 9 mehr ereignisfrei. Nebenwirkungsraten vergleichbar.
Mit Durvalumab stieg das ereignisfreie Überleben nach 2 Jahren von 58,5 % auf 67,4 % (HR 0,71): Von 100 Behandelten blieben etwa 9 mehr ereignisfrei. Die Rate pathologischer Komplettremissionen hat sich mehr als verdoppelt (19,2 % vs. 7,2 %). In der finalen Analyse verbesserte sich auch das Gesamtüberleben signifikant (HR 0,78). Nebenwirkungen Grad 3–4 traten in beiden Armen gleich häufig auf (71,6 % vs. 71,2 %). Auf dieser Grundlage empfiehlt die Leitlinie D-FLOT dort, wo Durvalumab verfügbar ist, als bevorzugte perioperative Therapie [I, A; ESMO-MCBS A].
Die zweite große Änderung beim Adenokarzinom des Ösophagus und des ösophagogastralen Übergangs stammt aus der ESOPEC-Studie: Perioperatives FLOT verlängerte das mediane Gesamtüberleben gegenüber präoperativer Radiochemotherapie nach CROSS von 37 auf 66 Monate (HR 0,70). Die TOPGEAR-Studie, die den Zusatznutzen einer präoperativen Radiochemotherapie zur Chemotherapie untersuchte, zeigte keinen Überlebensunterschied. FLOT wird daher bevorzugt; präoperative Radiochemotherapie, gefolgt von adjuvantem Nivolumab bei PD-L1-positiver Erkrankung, bleibt eine Option für Patienten, die für FLOT nicht geeignet sind.
ESOPEC: FLOT vs. CROSS beim Adenokarzinom des Ösophagus
Medianes Gesamtüberleben in Monaten. Farbiger Balken perioperatives FLOT, grauer Balken präoperative Radiochemotherapie nach CROSS.
HR 0,70. Auf dieser Grundlage bevorzugt die Leitlinie FLOT beim Adenokarzinom des Ösophagus und des ösophagogastralen Übergangs; die Radiochemotherapie bleibt eine Option für Patienten, die für FLOT nicht geeignet sind.
Retrospektive Analysen stellen den Nutzen perioperativer Chemotherapie beim MSI-H-Magenkarzinom infrage. Präoperative Immuntherapie erzielt dagegen sehr hohe Ansprechraten: In den Phase-2-Studien NEONIPIGA (Nivolumab + Ipilimumab) und INFINITY (Durvalumab + Tremelimumab) lag die pathologische Komplettremission bei etwa 60 %. Die Leitlinie unterstützt es, ein nicht-operatives Vorgehen in dieser Gruppe in Studien zu prüfen; über einen ähnlichen Ansatz, der beim dMMR-Rektumkarzinom mit Dostarlimab eine FDA-Zulassung erhalten hat, haben wir kürzlich berichtet. Beim Magenkarzinom ist dies noch kein Standard, sondern Gegenstand der Forschung.
Plattenepithelkarzinom des Ösophagus (OSCC)
- Standard: Radiochemotherapie nach CROSS, Restaging und Operation. In der CROSS-Studie stieg das 10-Jahres-Gesamtüberleben beim Plattenepithelkarzinom von 23 % auf 46 % (HR 0,48).
- Operation auch bei klinischer Komplettremission: Beim resektablen Plattenepithelkarzinom wird die Operation auch dann empfohlen, wenn nach der präoperativen Therapie eine klinische Komplettremission vorliegt [I, A].
- Adjuvantes Nivolumab: Patienten mit Resttumor im Resektat nach Radiochemotherapie und Operation wird 1 Jahr Nivolumab empfohlen. In CheckMate 577 verlängerte sich das mediane krankheitsfreie Überleben von 11,0 auf 22,4 Monate (HR 0,69); ein signifikanter Unterschied im Gesamtüberleben ließ sich jedoch nicht zeigen (HR 0,85). Numerisch war der Nutzen beim Plattenepithelkarzinom und bei PD-L1-positiven Tumoren am größten.
- Keine Strahlentherapie möglich: Gestützt auf die japanische Studie NExT (JCOG1109) ist eine präoperative Dreifach-Chemotherapie (5-FU, Cisplatin, Docetaxel) eine Option; febrile Neutropenien sind darunter jedoch deutlich häufiger (16 % vs. 1 %).
- Definitive Radiochemotherapie: Für zervikale Tumoren sowie für Patienten, die nicht operiert werden können oder eine Operation ablehnen; Standarddosis 50 Gy in 25 Fraktionen. Trotz vielversprechender Ergebnisse für Atezolizumab nach definitiver Radiochemotherapie (SKYSCRAPER-07) ist diese Anwendung nicht zugelassen.
CheckMate 577: adjuvantes Nivolumab
Medianes krankheitsfreies Überleben in Monaten. Ösophaguskarzinom und Karzinom des ösophagogastralen Übergangs mit Resttumor nach Radiochemotherapie und Operation. Farbiger Balken Nivolumab, grauer Balken Placebo.
Krankheitsfreies Überleben HR 0,69; kein signifikanter Unterschied im Gesamtüberleben (HR 0,85). Die Leitlinie empfiehlt es beim Plattenepithelkarzinom sowie beim PD-L1-positiven Adenokarzinom, wenn kein FLOT möglich war.
Abbildung 1 · Empfohlener Behandlungspfad bei lokal fortgeschrittener Erkrankung
Vereinfacht; keine starre Regel. Die Entscheidung fällt im interdisziplinären Tumorboard.
Fortgeschrittene und metastasierte Erkrankung
Plattenepithelkarzinom des Ösophagus
| Therapielinie | Empfohlene Therapie | PD-L1-Schwelle / Bedingung |
|---|---|---|
| Erstlinie | Chemotherapie + Nivolumab | TPS ≥1 % |
| Chemotherapie + Pembrolizumab | CPS ≥10 | |
| Chemotherapie + Tislelizumab | TAP ≥5 % | |
| Chemotherapie + Toripalimab | CPS ≥1 | |
| Nivolumab + Ipilimumab (chemotherapiefrei) | TPS ≥1 %; höheres Risiko einer frühen Progression, bei geringer Tumorlast zu erwägen | |
| Erstlinie (PD-L1-negativ) | Platin + Fluoropyrimidin oder Platin + Taxan; bei gebrechlichen Patienten dosisreduziertes Oxaliplatin + Capecitabin | — |
| Zweitlinie | Nivolumab oder Tislelizumab (falls zuvor keine Immuntherapie) | Unabhängig von PD-L1 |
| Zweit-/Drittlinie | Irinotecan oder Taxan | Je nach Vortherapie |
Adenokarzinom von Magen und Ösophagus: Erstlinie
| Biomarker | Empfohlene Therapie | Evidenz / Zulassung |
|---|---|---|
| HER2-positiv (IHC 3+ oder 2+ und ISH+) | Zanidatamab + Tislelizumab + Chemotherapie (sofern verfügbar) | HERIZON-GEA-01: Gesamtüberleben HR 0,72; FDA-zugelassen, keine EMA-Zulassung |
| Bei IHC 3+ Zanidatamab + Chemotherapie (ohne Tislelizumab) | Nutzen vor allem in der Subgruppe IHC 3+ | |
| Ohne Zanidatamab Trastuzumab + Chemotherapie; bei PD-L1 CPS ≥1 zusätzlich Pembrolizumab | Bleibt Standardoption | |
| HER2-negativ, PD-L1-positiv | Nivolumab + Chemotherapie | CPS ≥5 |
| Pembrolizumab + Chemotherapie | CPS ≥1 | |
| Tislelizumab + Chemotherapie | TAP ≥5 % | |
| CLDN18.2-positiv | Zolbetuximab + Chemotherapie | 2+/3+ in ≥75 % der Zellen; ESMO-MCBS 2; Übelkeit und Erbrechen bei den ersten Infusionen häufig |
| MSI-H / dMMR | Nivolumab, Pembrolizumab oder Tislelizumab + Chemotherapie | Keine eigene Zulassung für diese Subgruppe; Evidenz aus Subgruppenanalysen |
| Biomarker-negativ | Platin + Fluoropyrimidin; bei ausgewählten jüngeren, fitten Patienten Docetaxel-haltige Dreifachkombination (TFOX) | Oxaliplatin bevorzugt, besonders bei älteren Patienten |
| Progression während oder kurz nach (D-)FLOT | FOLFIRI | Erneute Platin-Gabe von begrenztem Nutzen |
Die Leitlinie betont, dass die Ergänzung der Chemotherapie um eine Immuntherapie bei niedriger oder fehlender PD-L1-Expression wenig oder keinen Nutzen bringt. Die Entscheidung für eine Immuntherapie soll sich daher nach der PD-L1-Methode und dem Schwellenwert richten, die in der jeweiligen Zulassungsstudie verwendet wurden.
Abbildung 2 · Wahl der Erstlinientherapie beim fortgeschrittenen Adenokarzinom
Vereinfacht; ein Patient kann für mehrere Biomarker positiv sein.
Zweit- und spätere Therapielinien
- Standard in der Zweitlinie: Ramucirumab + Paclitaxel. Ohne Ramucirumab Irinotecan oder ein Taxan als Monotherapie; auch FOLFIRI ist eine Option.
- HER2-positiv: Nach Trastuzumab wird in der Zweit- oder Drittlinie Trastuzumab-Deruxtecan empfohlen. Grundlage ist die Phase-3-Studie, in der Trastuzumab-Deruxtecan das Gesamtüberleben gegenüber Ramucirumab + Paclitaxel verlängerte. Bei etwa 30 % der für diese Studie gescreenten Patienten war die HER2-Positivität nach der Erstlinie verloren gegangen; deshalb wird eine erneute Biopsie empfohlen.
- MSI-H / dMMR: Bei Patienten ohne Immuntherapie in der Erstlinie wird Pembrolizumab bevorzugt; auch in der Drittlinie sollte es erwogen werden.
- Drittlinie: Bei möglicher oraler Therapie Trifluridin/Tipiracil (TAGS-Studie); alternativ Irinotecan oder ein Taxan, sofern noch nicht eingesetzt.
- Chirurgie bei metastasierter Erkrankung: In den Studien REGATTA und RENAISSANCE verlängerte die zusätzliche Resektion des Primärtumors oder der Metastasen das Überleben nicht. Strahlentherapie ist eine Option bei Schluckbeschwerden, Blutungen, Schmerzen und Oligometastasierung.
- Supportivtherapie: Frühe Palliativversorgung und Ernährungsunterstützung sollten fester Bestandteil der Behandlung sein.
Nachsorge
- Nach der Operation strukturierte Nachsorge über mindestens 5 Jahre: in den ersten 2 Jahren alle 3 Monate, danach alle 6 Monate klinische Untersuchung, Blutwerte, Endoskopie und Schnittbildgebung.
- Beim Plattenepithelkarzinom mit Komplettremission nach definitiver Radiochemotherapie mindestens 2 Jahre lang alle 3 Monate Endoskopie, Biopsie und CT; ein früh erkanntes Rezidiv kann durch eine Salvage-Operation behandelt werden.
- Nach der Operation sind Mangelzustände an Vitamin D, Eisen, Zink, Folat und Vitamin B12 häufig; sie sollten kontrolliert und bei Bedarf ausgeglichen werden. Nach Magenresektion ist ein Osteoporose-Screening wichtig.
- Bei laufender Therapie im fortgeschrittenen Stadium CT oder MRT alle 6–12 Wochen.
Der Zugang zu einem großen Teil der neu empfohlenen Therapien ist in der Türkei eingeschränkt. Nach den SUT-Bedingungen erstattet die staatliche Sozialversicherung SGK beim Magen-, AEG- und Ösophaguskarzinom folgende Therapien: in der Erstlinie Trastuzumab + platinhaltige Chemotherapie beim HER2-positiven metastasierten Adenokarzinom (gefordert wird IHC 2+ oder 3+ zusammen mit ISH-Positivität; anders als in der Leitlinie reicht IHC 3+ allein nicht aus), Nivolumab + Chemotherapie beim HER2-negativen Adenokarzinom mit PD-L1 CPS 5 oder höher (höchstens 24 Monate) sowie Nivolumab beim Plattenepithelkarzinom des Ösophagus nach Chemotherapie.
Nicht erstattet werden: perioperatives Durvalumab (D-FLOT), adjuvantes Nivolumab, Trastuzumab-Deruxtecan, Ramucirumab und Pembrolizumab beim Magen- und Ösophaguskarzinom. Diese Medikamente sind in der Türkei zugelassen, die genannten Anwendungen fallen jedoch unter zugelassen, aber nicht erstattet. Zolbetuximab, Trifluridin/Tipiracil und Tislelizumab sind in der Türkei nicht zugelassen und können über den Arzneimittelimport aus dem Ausland bezogen werden. Zanidatamab ist auch in Europa noch nicht zugelassen. Die Bestimmung von CLDN18.2 und von PD-L1 mit unterschiedlichen Methoden (CPS, TPS, TAP) ist nicht in jedem Pathologielabor möglich; die Tests sollten daher bereits bei der Diagnose eingeplant werden.
Praktische Hinweise für Patienten und Angehörige
- Fragen Sie bei der Diagnose nach, ob Ihr Biopsiebefund Ergebnisse zu HER2, MSI/MMR, PD-L1 und CLDN18.2 enthält; diese Tests bestimmen Ihre Behandlungsmöglichkeiten.
- Wenn eine Chemotherapie geplant ist, fragen Sie, ob vor 5-FU oder Capecitabin ein DPD-Test durchgeführt wurde.
- Eine Operation in einem erfahrenen Zentrum mit hohen Fallzahlen beeinflusst die Ergebnisse. Holen Sie bei Bedarf eine Zweitmeinung ein.
- Ernährungsunterstützung und körperliche Vorbereitung vor und nach der Behandlung sind wichtig; teilen Sie Gewichtsverlust unbedingt Ihrem Behandlungsteam mit.
- Beim Zugang zu neuen Immuntherapien können Erstattung und Zulassungsstatus entscheidend sein; auch klinische Studien können eine Option sein.
Häufig gestellte Fragen
- Wann wurde die neue ESMO-Leitlinie zum Magen- und Ösophaguskarzinom veröffentlicht?
- Die Leitlinie wurde am 15. Oktober 2026 online in den Annals of Oncology veröffentlicht und im September 2026 vom ESMO Guidelines Committee verabschiedet. Sie behandelt Magen- und Ösophaguskarzinome erstmals in einer gemeinsamen Leitlinie.
- Ist die präoperative Immuntherapie beim Magenkarzinom jetzt Standard?
- Beim resektablen Adenokarzinom von Magen und Ösophagus wird FLOT plus Durvalumab (D-FLOT) dort, wo das Medikament verfügbar ist, als bevorzugte Therapie empfohlen. In der MATTERHORN-Studie verlängerte es das ereignisfreie Überleben und das Gesamtüberleben. In der Türkei wird diese Anwendung von der SGK nicht erstattet.
- Welche Tests sind beim Magenkarzinom notwendig?
- Beim Adenokarzinom sollen HER2, MSI/dMMR, PD-L1 und CLDN18.2 bereits bei der Diagnose bestimmt werden. Beim Plattenepithelkarzinom des Ösophagus ist PD-L1 zu untersuchen. Vor 5-FU oder Capecitabin wird zudem routinemäßig ein Test auf DPD-Mangel empfohlen.
- Was ist die Zweitlinientherapie beim HER2-positiven Magenkarzinom?
- Nach Trastuzumab wird in der Zweit- oder Drittlinie Trastuzumab-Deruxtecan empfohlen. Da die HER2-Positivität bei etwa 30 % der Patienten im Verlauf verloren gehen kann, wird vor der Behandlung eine erneute Biopsie empfohlen.
Glossar
- GOAC
- Sammelbegriff für Adenokarzinome von Magen, ösophagogastralem Übergang und Ösophagus.
- OSCC
- Plattenepithelkarzinom des Ösophagus.
- FLOT
- Chemotherapieschema aus Docetaxel, Oxaliplatin, 5-FU und Folinsäure.
- CROSS
- Präoperative Strahlentherapie mit gleichzeitiger wöchentlicher Gabe von Carboplatin und Paclitaxel.
- CPS, TPS, TAP
- Unterschiedliche Verfahren zur Bewertung der PD-L1-Färbung; jedes Immuntherapeutikum wurde mit seiner eigenen Methode und seinem eigenen Schwellenwert zugelassen.
- CLDN18.2
- Protein in der Zellmembran von Magenzellen, gegen das sich Zolbetuximab richtet.
- DPD-Mangel
- Mangel des Enzyms, das 5-FU und Capecitabin abbaut; kann zu schweren Vergiftungserscheinungen durch das Medikament führen.
- ESMO-MCBS
- ESMO-Skala zur Bewertung des Ausmaßes des klinischen Nutzens von Therapien; in der perioperativen Situation A–C, im fortgeschrittenen Stadium 1–5.
DROZDOGAN Akademie-Kommentar
Die neue ESMO-Leitlinie macht offiziell, dass sich die Behandlung des Magen- und Ösophaguskarzinoms weniger nach der Frage „Welches Organ?“ richtet als nach der Frage „Welcher histologische Typ und welcher Biomarker?“.
⚡ Warum es wichtig ist
Erstmals ist die Immuntherapie beim resektablen Adenokarzinom Teil der bevorzugten Therapie. Bei HER2 endet die 15-jährige Alleinstellung von Trastuzumab, und vier Biomarker-Tests werden bei der Diagnose verpflichtend.
✅ Stärken
Die Empfehlungen stützen sich auf große Phase-3-Studien (MATTERHORN, ESOPEC, HERIZON-GEA-01, CheckMate 577) und ESMO-MCBS-Bewertungen; der Zulassungsstatus (FDA, EMA) ist bei jeder Empfehlung klar angegeben. Wo die Evidenz begrenzt ist, wird dies ausdrücklich als Expertenmeinung gekennzeichnet.
⚠️ Einschränkungen
Adjuvantes Nivolumab behält eine starke Empfehlung, obwohl kein Vorteil im Gesamtüberleben gezeigt wurde. Zanidatamab ist in Europa nicht zugelassen. Das nicht-operative Vorgehen bei MSI-H-Tumoren beruht bisher auf Phase-2-Daten. Drei verschiedene Messverfahren für PD-L1 können in der Praxis Verwirrung stiften.
🩺 In der Praxis
Fordern Sie bei jeder Neudiagnose HER2, MSI/dMMR, PD-L1 und CLDN18.2 bereits an der ersten Biopsie an; ergänzen Sie den DPD-Test vor Therapiebeginn. Beim resektablen Adenokarzinom ist FLOT Standard; für den Zugang zu Durvalumab kann in der Türkei ein Off-Label-Antrag notwendig sein. Erwägen Sie bei HER2-positiven Patienten vor der Zweitlinie eine erneute Biopsie.
❓ Offene Fragen
Welche Patienten profitieren am meisten von D-FLOT; sind PD-L1- oder MSI-Status entscheidend? Ist es sicher, beim MSI-H-Magenkarzinom ganz auf die Operation zu verzichten? In welcher Reihenfolge sollten Zanidatamab und Trastuzumab-Deruxtecan bei HER2-positiver Erkrankung eingesetzt werden? Und wann werden diese Therapien Patienten in der Türkei erreichen?
Fazit: Die neue ESMO-Leitlinie zeigt, dass die biomarkerbasierte Therapie beim Magen- und Ösophaguskarzinom ausgereift ist. Der erste Schritt zur richtigen Therapie sind jedoch die richtigen Tests bei der Diagnose; in der Türkei bleibt der Zugang zu diesen Therapien die größte Hürde.
- Dieser Beitrag wurde im Oktober 2026 verfasst.
- Der Beitrag beruht auf der in den Annals of Oncology veröffentlichten Fassung der Leitlinie vor der finalen Bearbeitung (Journal Pre-proof); in der endgültigen Version sind kleinere Änderungen möglich. Die Studiendaten stammen aus dem Leitlinientext.
- Angaben zu Zulassung und Erstattung in der Türkei beruhen auf SUT- und TİTCK-Daten mit Stand Oktober 2026; ob die türkische Fachinformation von Durvalumab die perioperative Indikation beim Magenkarzinom umfasst, sollte gesondert überprüft werden.
- Die Vergleiche in den Grafiken beziehen sich jeweils auf die randomisierten Arme derselben Studie. Die Schemata sind aus dem Text abgeleitet und enthalten keine neuen Daten. Der Akademie-Kommentar gibt unsere eigene Einschätzung wieder.
Quellen
- Al-Batran SE, Bencivenga M, Crosby T, et al.; ESMO Guidelines Committee. Gastric and oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2026 (15. Oktober 2026, online). doi.org · annalsofoncology.org
- ESMO. ESMO Clinical Practice Guideline: Gastric and Oesophageal Cancer. esmo.org
- ESMO. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline (2022). annalsofoncology.org
- ESMO. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline (2022). annalsofoncology.org
- Janjigian YY, et al. Perioperative durvalumab in gastric and gastroesophageal junction cancer (MATTERHORN). N Engl J Med 2025. PubMed
- Hoeppner J, et al. Perioperative chemotherapy or preoperative chemoradiotherapy in esophageal cancer (ESOPEC). N Engl J Med 2025. PubMed
- Kelly RJ, et al. Adjuvant nivolumab in resected esophageal or gastroesophageal junction cancer (CheckMate 577). N Engl J Med 2021;384:1191-1203. PubMed
- HERIZON-GEA-01: Zanidatamab ± Tislelizumab + Chemotherapie, HER2-positives Adenokarzinom von Magen und Ösophagus (Leitlinien-Referenz 86). PubMed
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