ESMO actualizează ghidurile privind cancerul de stomac și esofag – 2026

Imunoterapie adăugată la FLOT, un nou anticorp anti-HER2 și patru teste pentru fiecare pacient: ce s-a schimbat în cancerul gastric și esofagian?

Societatea Europeană de Oncologie Medicală (ESMO) și-a publicat online pe 15 octombrie 2026, în Annals of Oncology, noul ghid de practică clinică pentru cancerele gastrice și esofagiene. Elaborat de un grup de 15 experți coordonat de Salah-Eddin Al-Batran (Frankfurt) și Michel Ducreux (Gustave Roussy), ghidul a fost aprobat de Comitetul pentru ghiduri al ESMO în septembrie 2026. Ghidurile pentru cancerul gastric și cel esofagian, publicate separat în 2022, au fost reunite pentru prima dată într-un singur document. Cele mai importante schimbări sunt: adăugarea imunoterapiei la chimioterapie în cancerul gastric operabil, un nou medicament în boala HER2 pozitivă, preferarea chimioterapiei FLOT în locul chimioradioterapiei în adenocarcinomul esofagian și testarea obligatorie a patru biomarkeri la diagnostic, la fiecare pacient. Am abordat anterior simptomele și tratamentul cancerului gastric și imunoterapia în cancerul gastric și esofagian avansat; ghidul a apărut înaintea Congresului ESMO 2026.

De ce este important acest subiect?

Cancerele gastrice și esofagiene se numără printre principalele cauze de pierderi de vieți din cauza cancerului la nivel mondial, iar majoritatea pacienților sunt diagnosticați în stadii avansate. Turcia este una dintre țările cu incidență ridicată a cancerului gastric; am scris anterior că, în lipsa unor măsuri, numărul cazurilor ar putea crește în anii următori. Infecția cu Helicobacter pylori, obiceiurile alimentare și factorii ereditari sunt principalii factori de risc.

În ultimii cinci ani, tratamentul în acest domeniu s-a schimbat rapid: imunoterapia a pătruns de la boala avansată până la tratamentul perioperator, iar ținte noi precum CLDN18.2 și conjugatele anticorp-medicament au intrat în practică. Aceste progrese fac mai importantă ca oricând efectuarea testelor potrivite la diagnostic, pentru a selecta pacientul potrivit. Noul ghid va orienta protocoalele de tratament ale multor centre din Europa și din Turcia.

Ce s-a schimbat în ghidul ESMO pentru cancerul gastric și esofagian?

Ghidul ESMO 2026 tratează pentru prima dată cancerele gastrice și esofagiene într-un singur document. În adenocarcinomul operabil, adăugarea durvalumabului la chimioterapia FLOT a devenit tratamentul preferat. În boala avansată HER2 pozitivă se recomandă combinația cu zanidatamab, iar în linia a doua trastuzumab deruxtecan. Testele HER2, MSI, PD-L1 și CLDN18.2 sunt obligatorii la diagnostic.

Diagnostic și stadializare: patru teste pentru fiecare pacient

• Biopsie: În tumorile avansate se recoltează 6–10 biopsii la endoscopie, pentru a surprinde heterogenitatea intratumorală; în leziunile incipiente, 1–2 biopsii sunt de obicei suficiente.
• Imagistică: CT toraco-abdomino-pelvin este examinarea de bază; ecoendoscopia poate fi folosită pentru stadializarea T și N. PET-CT este recomandat la pacienții la care se planifică esofagectomia, dar nu de rutină în cancerul gastric; în tumorile mucinoase și difuze poate fi neinformativ.
• Laparoscopie: În cancerul gastric operabil stadiul IIA–IVA se recomandă laparoscopia diagnostică pentru excluderea metastazelor peritoneale oculte. La pacienții cu celule tumorale în lavajul peritoneal, decizia se ia individual, în comisia multidisciplinară.
• Nutriție și pregătire preoperatorie: Statusul nutrițional și istoricul scăderii în greutate trebuie evaluate obligatoriu, iar la nevoie se oferă suport nutrițional. Se recomandă pregătirea fizică, psihologică și nutrițională înaintea intervenției (prehabilitare); s-a demonstrat că exercițiul fizic îmbunătățește condiția fizică postoperatorie și calitatea vieții.
• Carcinom scuamos: Deoarece aproximativ 6,7% dintre pacienți au o a doua tumoră primară în regiunea capului și gâtului, această regiune și plămânii trebuie investigate.

Boala operabilă și local avansată

Ghidul recomandă ca decizia terapeutică să fie luată obligatoriu în comisia oncologică multidisciplinară, iar intervențiile esofagiene și gastrice să fie efectuate în centre cu volum mare, care realizează cel puțin 20 de astfel de operații pe an.

Adenocarcinomul gastric și esofagian (GOAC)

În boala cT2 sau mai avansată ori cu ganglioni limfatici pozitivi, standardul este chimioterapia FLOT pre- și postoperatorie (docetaxel, oxaliplatină, 5-FU) plus chirurgie radicală. Noutatea este adăugarea la FLOT a imunoterapicului durvalumab. În studiul de fază 3 MATTERHORN, 948 de pacienți în stadiile II–IVA au primit FLOT pre- și postoperator împreună cu durvalumab sau placebo, urmat de întreținere cu durvalumab sau placebo.

Cu durvalumab, supraviețuirea fără evenimente la 2 ani a crescut de la 58,5% la 67,4% (HR 0,71): aproximativ 9 pacienți în plus din 100 au trăit fără evenimente. Rata răspunsului patologic complet a crescut de peste două ori (19,2% față de 7,2%). În analiza finală s-a observat și o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii globale (HR 0,78). Rata efectelor adverse de grad 3–4 a fost similară în cele două brațe (71,6% față de 71,2%). Pe baza acestor date, ghidul recomandă D-FLOT ca tratament perioperator preferat acolo unde durvalumabul este disponibil [I, A; ESMO-MCBS A].

În adenocarcinomul esofagian și al joncțiunii esogastrice, a doua schimbare majoră vine din studiul ESOPEC: FLOT perioperator a prelungit supraviețuirea globală mediană de la 37 la 66 de luni comparativ cu chimioradioterapia preoperatorie de tip CROSS (HR 0,70). Studiul TOPGEAR, care a evaluat beneficiul adăugării chimioradioterapiei preoperatorii la chimioterapie, nu a arătat diferențe de supraviețuire. De aceea, FLOT este preferat; chimioradioterapia preoperatorie urmată, la pacienții PD-L1 pozitivi, de nivolumab postoperator rămâne o opțiune pentru pacienții care nu sunt eligibili pentru FLOT.

Carcinomul scuamos esofagian (OSCC)

• Standard: chimioradioterapie CROSS, restadializare și chirurgie. În studiul CROSS, supraviețuirea globală la 10 ani în carcinomul scuamos a crescut de la 23% la 46% (HR 0,48).
• Chirurgie chiar și în caz de răspuns clinic complet: În carcinomul scuamos operabil, intervenția chirurgicală este recomandată chiar dacă s-a obținut un răspuns clinic complet la tratamentul preoperator [I, A].
• Nivolumab postoperator: La pacienții cu tumoră reziduală în piesa operatorie după chimioradioterapie și chirurgie se recomandă nivolumab timp de 1 an. În CheckMate 577, supraviețuirea mediană fără boală a crescut de la 11,0 la 22,4 luni (HR 0,69); nu s-a demonstrat însă o diferență semnificativă în supraviețuirea globală (HR 0,85). Beneficiul numeric a fost cel mai mare în tumorile scuamoase și PD-L1 pozitive.
• Pacienți care nu pot primi radioterapie: Pe baza studiului japonez NExT (JCOG1109), chimioterapia preoperatorie cu trei medicamente (5-FU, cisplatină, docetaxel) este o opțiune; neutropenia febrilă este însă mult mai frecventă cu tripleta (16% față de 1%).
• Chimioradioterapie definitivă: Pentru tumorile cervicale sau pentru pacienții care nu pot fi operați ori nu doresc intervenția, doza standard este de 50 Gy în 25 de fracțiuni. În ciuda rezultatelor promițătoare ale atezolizumabului după chimioradioterapia definitivă (SKYSCRAPER-07), această utilizare nu este autorizată.

Boala avansată și metastatică

Carcinomul scuamos esofagian

Adenocarcinomul gastric și esofagian: prima linie

Ghidul subliniază că, la pacienții cu expresie PD-L1 scăzută sau absentă, adăugarea imunoterapiei la chimioterapie aduce un beneficiu mic sau nul. De aceea, decizia privind imunoterapia trebuie luată în funcție de metoda și pragul PD-L1 utilizate în studiul propriu al fiecărui medicament.

Linia a doua și liniile ulterioare

• Linia a doua standard: ramucirumab + paclitaxel. Dacă ramucirumabul nu este disponibil, irinotecan sau taxan în monoterapie; FOLFIRI este, de asemenea, o opțiune.
• HER2 pozitiv: După trastuzumab, în linia a doua sau a treia, se recomandă trastuzumab deruxtecan. Recomandarea se bazează pe studiul de fază 3 în care trastuzumab deruxtecan a prelungit supraviețuirea globală comparativ cu ramucirumab + paclitaxel. La aproximativ 30% dintre pacienții evaluați pentru acest studiu, pozitivitatea HER2 se pierduse după prima linie; de aceea, rebiopsia este încurajată.
• MSI-H / dMMR: La pacientul care nu a primit imunoterapie în prima linie se preferă pembrolizumab; poate fi luat în considerare și în linia a treia.
• Linia a treia: Dacă tratamentul oral este posibil, trifluridină/tipiracil (studiul TAGS); alternativ, irinotecan sau taxan, dacă nu au fost folosite anterior.
• Chirurgia în boala metastatică: În studiile REGATTA și RENAISSANCE, adăugarea la chimioterapie a rezecției chirurgicale a tumorii primare sau a metastazelor nu a prelungit supraviețuirea. Radioterapia este o opțiune pentru disfagie, sângerare, durere și metastaze în număr limitat.
• Suport: Îngrijirea paliativă precoce și suportul nutrițional trebuie să facă parte din tratament.

Monitorizare

• După intervenție, monitorizare structurată timp de cel puțin 5 ani: în primii 2 ani la fiecare 3 luni, apoi la fiecare 6 luni, cu examen clinic, analize de sânge, endoscopie și imagistică secțională.
• În carcinomul scuamos cu răspuns complet la chimioradioterapia definitivă: endoscopie, biopsie și CT la fiecare 3 luni, timp de cel puțin 2 ani; o recidivă depistată precoce poate fi tratată prin chirurgie de salvare.
• După intervenție, deficitele de vitamina D, fier, zinc, folat și vitamina B12 sunt frecvente; trebuie monitorizate și, la nevoie, corectate. După gastrectomie, screeningul pentru osteoporoză este important.
• La pacientul cu boală avansată aflat în tratament: CT sau RMN la fiecare 6–12 săptămâni.

Recomandări practice pentru pacienți și familiile lor

• La diagnostic, întrebați dacă raportul biopsiei include rezultatele pentru HER2, MSI/MMR, PD-L1 și CLDN18.2; aceste teste determină opțiunile dumneavoastră de tratament.
• Dacă se planifică chimioterapie, întrebați dacă s-a efectuat testul DPD înainte de 5-FU sau capecitabină.
• Efectuarea intervenției într-un centru experimentat, cu volum mare, influențează rezultatele. La nevoie, cereți o a doua opinie.
• Suportul nutrițional și pregătirea fizică înainte și după tratament sunt importante; anunțați-vă neapărat echipa medicală dacă pierdeți în greutate.
• Accesul la noile imunoterapii poate depinde de rambursare și de statutul autorizării; studiile clinice pot fi, de asemenea, o opțiune.

Întrebări frecvente

Când a fost publicat noul ghid ESMO pentru cancerul gastric și esofagian?

Ghidul a fost publicat online în Annals of Oncology pe 15 octombrie 2026 și a fost aprobat de Comitetul pentru ghiduri al ESMO în septembrie 2026. Este primul ghid care tratează cancerele gastrice și esofagiene într-un singur document.

Este acum imunoterapia preoperatorie standard în cancerul gastric?

În adenocarcinomul gastric și esofagian operabil, adăugarea durvalumabului la chimioterapia FLOT (D-FLOT) este recomandată ca tratament preferat acolo unde medicamentul este disponibil. În studiul MATTERHORN a prelungit supraviețuirea fără evenimente și supraviețuirea globală. În Turcia, această utilizare nu este rambursată de SGK.

Ce teste trebuie efectuate în cancerul gastric?

În adenocarcinom, testele HER2, MSI/dMMR, PD-L1 și CLDN18.2 trebuie efectuate la diagnostic. În carcinomul scuamos esofagian trebuie evaluat PD-L1. Testarea deficitului de DPD înainte de 5-FU sau capecitabină este, de asemenea, recomandată de rutină.

Care este tratamentul de linia a doua în cancerul gastric HER2 pozitiv?

După trastuzumab, în linia a doua sau a treia se recomandă trastuzumab deruxtecan. Deoarece la aproximativ 30% dintre pacienți pozitivitatea HER2 se poate pierde în timp, rebiopsia înaintea tratamentului este încurajată.

Glosar

GOAC

Denumirea comună a adenocarcinoamelor gastrice, ale joncțiunii esogastrice și esofagiene.

OSCC

Carcinomul scuamos (cu celule scuamoase) al esofagului.

FLOT

Regim de chimioterapie format din docetaxel, oxaliplatină, 5-FU și acid folinic.

CROSS

Carboplatină-paclitaxel săptămânal, administrate preoperator concomitent cu radioterapia.

CPS, TPS, TAP

Metode diferite de cuantificare a colorației PD-L1; fiecare imunoterapic a fost aprobat cu metoda și pragul propriu.

CLDN18.2

Proteină aflată în membrana celulelor gastrice, ținta zolbetuximabului.

Deficit de DPD

Deficitul enzimei care metabolizează 5-FU și capecitabina; poate duce la toxicitate medicamentoasă severă.

ESMO-MCBS

Scala prin care ESMO cuantifică amploarea beneficiului clinic al tratamentelor: A–C în tratamentul perioperator, 1–5 în boala avansată.