ESMO دستورالعمل‌های سرطان معده و مری را تا سال ۲۰۲۶ به‌روزرسانی می‌کند
در این مقاله
ایمونوتراپی همراه با FLOT، آنتی‌بادی جدید برای HER2 و چهار آزمایش برای هر بیمار: در سرطان معده و مری چه تغییر کرده است؟
انجمن اروپایی انکولوژی پزشکی (ESMO) راهنمای بالینی جدید خود برای سرطان‌های معده و مری را در 15 اکتبر 2026 در مجله‌ی Annals of Oncology به‌صورت آنلاین منتشر کرد. این راهنما را گروهی 15 نفره از متخصصان به سرپرستی Salah-Eddin Al-Batran از فرانکفورت و Michel Ducreux از Gustave Roussy تهیه کرده‌اند و کمیته‌ی راهنماهای ESMO آن را در سپتامبر 2026 تأیید کرده است. راهنماهای سرطان معده و سرطان مری که در سال 2022 جداگانه منتشر شده بودند، برای نخستین بار در یک متن واحد ادغام شده‌اند. مهم‌ترین تغییرات عبارت‌اند از: افزودن ایمونوتراپی به شیمی‌درمانی در سرطان معده‌ی قابل جراحی، داروی جدیدی برای بیماری HER2 مثبت، اولویت یافتن شیمی‌درمانی FLOT بر شیمی‌پرتودرمانی در آدنوکارسینوم مری، و الزامی شدن چهار آزمایش نشانگر زیستی برای همه‌ی بیماران در زمان تشخیص. پیش‌تر علائم و درمان سرطان معده و ایمونوتراپی در سرطان پیشرفته‌ی معده و مری را بررسی کرده بودیم؛ این راهنما پیش از کنگره‌ی ESMO 2026 منتشر شد.
- در زمان تشخیص: در آدنوکارسینوم معده و مری، آزمایش‌های HER2، MSI/dMMR، PD-L1 (CPS و TAP) و CLDN18.2، و در کارسینوم سلول سنگفرشی مری، آزمایش PD-L1 (TPS، CPS، TAP) باید از همان ابتدا انجام شود. آزمایش کمبود DPD پیش از تجویز فلوئوروپیریمیدین‌ها روتین است.
- آدنوکارسینوم قابل جراحی: درمان استاندارد، FLOT پیش و پس از جراحی است؛ در صورت دسترسی، افزودن دوروالوماب به FLOT (D-FLOT) گزینه‌ی ارجح است. در MATTERHORN بقای بدون رویداد 2 ساله 67.4% در برابر 58.5% بود و خطر در بقای کلی 22% کاهش یافت. در آدنوکارسینوم مری، FLOT بر شیمی‌پرتودرمانی CROSS ترجیح داده می‌شود (ESOPEC: میانه‌ی بقا 66 در برابر 37 ماه).
- بیماری پیشرفته‌ی HER2 مثبت: در صورت دسترسی، زانیداتاماب + تیسلیزوماب + شیمی‌درمانی توصیه می‌شود (مورد تأیید FDA، بدون تأیید EMA). پس از تراستوزوماب، در خط دوم یا سوم تراستوزوماب دروکستکان؛ نمونه‌برداری مجدد برای HER2 تشویق می‌شود، زیرا در حدود 30% بیماران HER2 مثبت بودن از بین می‌رود.
- در ترکیه: SGK در خط اول هزینه‌ی تراستوزوماب و نیز نیولوماب + شیمی‌درمانی را در PD-L1 CPS ≥5 پرداخت می‌کند. D-FLOT، نیولوماب پس از جراحی، تراستوزوماب دروکستکان، رامیوسیروماب و پمبرولیزوماب در این اندیکاسیون‌ها بازپرداخت نمی‌شوند؛ زولبتوکسیماب و تری‌فلوریدین/تیپیراسیل مجوز ندارند.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
سرطان‌های معده و مری از علل اصلی مرگ‌ومیر ناشی از سرطان در جهان‌اند و بیشتر بیماران در مرحله‌ی پیشرفته تشخیص داده می‌شوند. ترکیه از کشورهایی است که سرطان معده در آن شایع است؛ پیش‌تر نوشته بودیم که اگر اقدامی صورت نگیرد، ممکن است شمار موارد در سال‌های آینده افزایش یابد. عفونت هلیکوباکتر پیلوری، عادات غذایی و عوامل ارثی از مهم‌ترین عوامل خطرند.
در پنج سال گذشته درمان در این حوزه به‌سرعت تغییر کرده است: ایمونوتراپی از بیماری پیشرفته تا درمان پیرامون جراحی راه یافته و اهداف تازه‌ای مانند CLDN18.2 و نیز کونژوگه‌های آنتی‌بادی-دارو به درمان افزوده شده‌اند. این نوآوری‌ها انجام آزمایش‌های درست در زمان تشخیص را برای انتخاب بیمار مناسب، بیش از هر زمان دیگری مهم کرده است. راهنمای جدید به پروتکل‌های درمانی بسیاری از مراکز در اروپا و ترکیه جهت خواهد داد.
بله. ESMO تاکنون برای این دو سرطان راهنماهای جداگانه منتشر می‌کرد:
- 2016 و 2022: راهنماهای جداگانه‌ی ESMO برای سرطان معده و سرطان مری. آخرین نسخه‌ها در سال 2022 منتشر شده بودند.
- اکتبر 2026: نخستین راهنمای مشترک. رویکرد بیش از آنکه بر محل آناتومیک تکیه کند، بر نوع بافت‌شناسی استوار است: کارسینوم سلول سنگفرشی مری (OSCC) یک گروه است و آدنوکارسینوم‌های مری، محل اتصال مری و معده و معده (GOAC) با هم گروه دوم را تشکیل می‌دهند.
- توصیه‌های تازه: ایمونوتراپی پیرامون جراحی (D-FLOT) به‌عنوان گزینه‌ی ارجح در آدنوکارسینوم قابل جراحی، یک داروی ضد HER2 غیر از تراستوزوماب (زانیداتاماب) در خط اول بیماری HER2 مثبت، و قرار گرفتن آزمایش CLDN18.2 در فهرست نشانگرهای زیستی الزامی.
در راهنمای ESMO برای سرطان معده و مری چه چیزهایی تغییر کرده است؟
راهنمای ESMO 2026 برای نخستین بار سرطان‌های معده و مری را در یک متن واحد بررسی می‌کند. در آدنوکارسینوم قابل جراحی، افزودن دوروالوماب به شیمی‌درمانی FLOT درمان ارجح شده است. در بیماری پیشرفته‌ی HER2 مثبت، ترکیب زانیداتاماب و در خط دوم تراستوزوماب دروکستکان توصیه می‌شود. آزمایش‌های HER2، MSI، PD-L1 و CLDN18.2 در زمان تشخیص الزامی است.
تشخیص و مرحله‌بندی: چهار آزمایش برای هر بیمار
| آزمایش | برای کدام بیماران؟ | مبنای کدام درمان؟ | جزئیات در راهنما |
|---|---|---|---|
| HER2 (ایمونوهیستوشیمی ± ISH) | آدنوکارسینوم | تراستوزوماب، زانیداتاماب، تراستوزوماب دروکستکان | در 12–30% بیماران مثبت است؛ در تومورهای نزدیک به محل اتصال مری و معده و در تومورهای نوع روده‌ای شایع‌تر است. درصد سلول‌های مثبت و نسبت ISH باید به‌صورت عددی گزارش شود. |
| MSI / dMMR | آدنوکارسینوم | ایمونوتراپی؛ سودمندی شیمی‌درمانی پیش از جراحی محل تردید است | تومورهای MSI-H به ایمونوتراپی بسیار بهتر از شیمی‌درمانی پاسخ می‌دهند. |
| PD-L1 (CPS، TPS، TAP) | آدنوکارسینوم و کارسینوم سلول سنگفرشی | انتخاب نوع ایمونوتراپی | هر دارو در مطالعه‌ی خود با روش و آستانه‌ی متفاوتی ارزیابی شده است؛ توافق میان پاتولوژیست‌ها محل بحث است. |
| CLDN18.2 | آدنوکارسینوم | زولبتوکسیماب | رنگ‌پذیری غشایی متوسط تا شدید در دست‌کم 75% سلول‌های توموری مثبت تلقی می‌شود (آزمون Ventana 43-14A). |
| کمبود DPD | هر بیماری که قرار است 5-FU، کاپسیتابین یا S-1 دریافت کند | پیشگیری از مسمومیت دارویی شدید | باید پیش از درمان به‌طور روتین انجام شود. |
- نمونه‌برداری: در تومورهای پیشرفته، برای پوشش ناهمگونی درون تومور باید در آندوسکوپی 6 تا 10 نمونه‌ی بیوپسی گرفته شود؛ در ضایعات زودرس معمولاً 1 تا 2 نمونه کافی است.
- تصویربرداری: سی‌تی‌اسکن قفسه‌ی سینه، شکم و لگن پایه‌ی کار است؛ سونوگرافی آندوسکوپیک را می‌توان برای مرحله‌بندی T و N به کار برد. PET-CT برای بیمارانی که جراحی مری برایشان برنامه‌ریزی شده توصیه می‌شود، اما در سرطان معده به‌طور روتین توصیه نمی‌شود؛ ممکن است در تومورهای موسینی و نوع منتشر اطلاعات چندانی ندهد.
- لاپاراسکوپی: در سرطان معده‌ی قابل جراحی مرحله‌ی IIA تا IVA، لاپاراسکوپی تشخیصی برای رد متاستاز صفاقی پنهان توصیه می‌شود. در بیمارانی که در مایع شست‌وشوی صفاقی سلول توموری یافت می‌شود، تصمیم به‌صورت فردی در کمیته‌ی چندرشته‌ای گرفته می‌شود.
- تغذیه و آمادگی پیش از جراحی: وضعیت تغذیه و سابقه‌ی کاهش وزن باید حتماً ارزیابی شود و در صورت نیاز حمایت تغذیه‌ای صورت گیرد. آمادگی جسمی، روانی و تغذیه‌ای پیش از جراحی (پیش‌توان‌بخشی) توصیه می‌شود؛ نشان داده شده است که ورزش آمادگی جسمانی و کیفیت زندگی پس از جراحی را بهبود می‌بخشد.
- کارسینوم سلول سنگفرشی: از آنجا که در حدود 6.7% بیماران تومور اولیه‌ی دومی در ناحیه‌ی سر و گردن وجود دارد، این ناحیه و ریه‌ها باید بررسی شوند.
بیماری قابل جراحی و پیشرفته‌ی موضعی
راهنما توصیه می‌کند که تصمیم درمانی حتماً در کمیته‌ی چندرشته‌ای تومور گرفته شود و جراحی‌های مری و معده در مراکز پرحجمی انجام شوند که سالانه دست‌کم 20 جراحی از این نوع انجام می‌دهند.
آدنوکارسینوم معده و مری (GOAC)
در بیماری cT2 و بالاتر یا با غدد لنفاوی درگیر، درمان استاندارد شیمی‌درمانی FLOT پیش و پس از جراحی (دوستاکسل، اگزالی‌پلاتین، 5-FU) همراه با جراحی رادیکال است. نکته‌ی تازه، افزودن داروی ایمونوتراپی دوروالوماب به FLOT است. در مطالعه‌ی MATTERHORN (فاز 3)، 948 بیمار در مرحله‌ی II تا IVA پیش و پس از جراحی FLOT را همراه با دوروالوماب یا دارونما و سپس درمان نگهدارنده با دوروالوماب یا دارونما دریافت کردند.
MATTERHORN: افزودن دوروالوماب به FLOT
درصد. آدنوکارسینوم قابل جراحی معده و مری، 948 بیمار. میله‌ی رنگی D-FLOT و میله‌ی خاکستری FLOT + دارونما.
در بقای بدون رویداد HR 0.71؛ در تحلیل نهایی بقای کلی HR 0.78. تفاوت مطلق: در 2 سال، از هر 100 بیمار حدود 9 نفر بیشتر بدون رویداد زندگی کردند. میزان عوارض جانبی مشابه بود.
با دوروالوماب، بقای بدون رویداد 2 ساله از 58.5% به 67.4% افزایش یافت (HR 0.71): از هر 100 بیمار، حدود 9 نفر بیشتر بدون رویداد زندگی کردند. میزان پاسخ کامل پاتولوژیک بیش از دو برابر شد (19.2% در برابر 7.2%). در تحلیل نهایی، بهبود معنادار در بقای کلی نیز مشاهده شد (HR 0.78). میزان عوارض جانبی درجه‌ی 3 تا 4 در دو گروه یکسان بود (71.6% در برابر 71.2%). بر پایه‌ی این داده‌ها، راهنما D-FLOT را در جاهایی که دوروالوماب در دسترس است، به‌عنوان درمان ارجح پیرامون جراحی توصیه می‌کند [I, A; ESMO-MCBS A].
دومین تغییر بزرگ در آدنوکارسینوم مری و محل اتصال مری و معده از مطالعه‌ی ESOPEC می‌آید: FLOT پیرامون جراحی در مقایسه با شیمی‌پرتودرمانی پیش از جراحی به روش CROSS، میانه‌ی بقای کلی را از 37 به 66 ماه افزایش داد (HR 0.70). مطالعه‌ی TOPGEAR که سودمندی افزودن شیمی‌پرتودرمانی پیش از جراحی به شیمی‌درمانی را بررسی می‌کرد، تفاوتی در بقا نشان نداد. از این رو FLOT ترجیح داده می‌شود؛ شیمی‌پرتودرمانی پیش از جراحی و به دنبال آن نیولوماب پس از جراحی در بیماران PD-L1 مثبت، گزینه‌ای برای بیمارانی است که برای FLOT مناسب نیستند.
ESOPEC: FLOT در برابر CROSS در آدنوکارسینوم مری
میانه‌ی بقای کلی، ماه. میله‌ی رنگی FLOT پیرامون جراحی و میله‌ی خاکستری شیمی‌پرتودرمانی پیش از جراحی به روش CROSS.
HR 0.70. با این نتیجه، راهنما در آدنوکارسینوم مری و محل اتصال مری و معده FLOT را ترجیح می‌دهد؛ شیمی‌پرتودرمانی گزینه‌ای برای بیمارانی است که برای FLOT مناسب نیستند.
تحلیل‌های گذشته‌نگر، سودمندی شیمی‌درمانی پیرامون جراحی را در سرطان معده‌ی MSI-H زیر سؤال می‌برند. در مقابل، ایمونوتراپی پیش از جراحی میزان پاسخ بسیار بالایی ایجاد می‌کند: در مطالعات NEONIPIGA (نیولوماب + ایپی‌لیموماب) و INFINITY (دوروالوماب + ترملیموماب)، هر دو از فاز 2، پاسخ کامل پاتولوژیک حدود 60% بود. راهنما از پژوهش درباره‌ی پیگیری بدون جراحی در این گروه از بیماران حمایت می‌کند؛ اخیراً نوشتیم که رویکرد مشابهی با دوستارلیماب در سرطان رکتوم dMMR تأیید FDA گرفته است. این رویکرد در سرطان معده هنوز استاندارد نیست و موضوع پژوهش است.
کارسینوم سلول سنگفرشی مری (OSCC)
- استاندارد: شیمی‌پرتودرمانی CROSS، مرحله‌بندی مجدد و جراحی. در مطالعه‌ی CROSS، بقای کلی 10 ساله در کارسینوم سلول سنگفرشی از 23% به 46% رسید (HR 0.48).
- جراحی حتی در پاسخ کامل بالینی: در کارسینوم سلول سنگفرشی قابل جراحی، حتی اگر به درمان پیش از جراحی پاسخ کامل بالینی به دست آید، انجام جراحی توصیه می‌شود [I, A].
- نیولوماب پس از جراحی: برای بیمارانی که پس از شیمی‌پرتودرمانی و جراحی، در نمونه‌ی جراحی تومور باقی‌مانده دارند، 1 سال نیولوماب توصیه می‌شود. در CheckMate 577 میانه‌ی بقای بدون بیماری از 11.0 به 22.4 ماه افزایش یافت (HR 0.69)؛ اما تفاوت معناداری در بقای کلی نشان داده نشد (HR 0.85). بیشترین سود عددی در تومورهای سلول سنگفرشی و PD-L1 مثبت دیده شد.
- بیمارانی که نمی‌توانند پرتودرمانی دریافت کنند: بر پایه‌ی مطالعه‌ی ژاپنی NExT (JCOG1109)، شیمی‌درمانی سه‌دارویی پیش از جراحی (5-FU، سیس‌پلاتین، دوستاکسل) یک گزینه است؛ اما نوتروپنی تب‌دار با رژیم سه‌دارویی به‌طور چشمگیری شایع‌تر است (16% در برابر 1%).
- شیمی‌پرتودرمانی قطعی: برای تومورهای ناحیه‌ی گردنی مری یا بیمارانی که نمی‌توانند یا نمی‌خواهند جراحی شوند، دوز استاندارد 50 Gy در 25 جلسه است. با وجود نتایج امیدوارکننده‌ی آتزولیزوماب پس از شیمی‌پرتودرمانی قطعی (SKYSCRAPER-07)، این کاربرد مجوز ندارد.
CheckMate 577: نیولوماب پس از جراحی
میانه‌ی بقای بدون بیماری، ماه. سرطان مری و محل اتصال مری و معده با تومور باقی‌مانده پس از شیمی‌پرتودرمانی و جراحی. میله‌ی رنگی نیولوماب و میله‌ی خاکستری دارونما.
در بقای بدون بیماری HR 0.69؛ تفاوت معناداری در بقای کلی وجود ندارد (HR 0.85). راهنما آن را در کارسینوم سلول سنگفرشی و در آدنوکارسینوم PD-L1 مثبتی که امکان دریافت FLOT ندارد، توصیه می‌کند.
شکل 1 · مسیر درمانی توصیه‌شده در بیماری پیشرفته‌ی موضعی
ساده‌سازی‌شده است و قاعده‌ای قطعی نیست. تصمیم در کمیته‌ی چندرشته‌ای گرفته می‌شود.
بیماری پیشرفته و متاستاتیک
کارسینوم سلول سنگفرشی مری
| خط درمان | درمان توصیه‌شده | آستانه‌ی PD-L1 / شرط |
|---|---|---|
| خط اول | شیمی‌درمانی + نیولوماب | TPS ≥1% |
| شیمی‌درمانی + پمبرولیزوماب | CPS ≥10 | |
| شیمی‌درمانی + تیسلیزوماب | TAP ≥5% | |
| شیمی‌درمانی + توریپالیماب | CPS ≥1 | |
| نیولوماب + ایپی‌لیموماب (بدون شیمی‌درمانی) | TPS ≥1%؛ خطر پیشرفت زودهنگام بیشتر است؛ در بار توموری کم قابل بررسی است | |
| خط اول (PD-L1 منفی) | پلاتین + فلوئوروپیریمیدین یا پلاتین + تاکسان؛ در بیمار شکننده، اگزالی‌پلاتین + کاپسیتابین با دوز کاهش‌یافته | — |
| خط دوم | نیولوماب یا تیسلیزوماب (اگر بیمار پیش‌تر ایمونوتراپی دریافت نکرده باشد) | مستقل از PD-L1 |
| خط دوم و سوم | ایرینوتکان یا تاکسان | بسته به درمان‌های قبلی |
آدنوکارسینوم معده و مری: خط اول
| نشانگر زیستی | درمان توصیه‌شده | شواهد / تأییدیه |
|---|---|---|
| HER2 مثبت (IHC 3+ یا 2+ همراه با ISH+) | زانیداتاماب + تیسلیزوماب + شیمی‌درمانی (در صورت دسترسی) | HERIZON-GEA-01: در بقای کلی HR 0.72؛ مورد تأیید FDA، بدون تأیید EMA |
| در IHC 3+، زانیداتاماب + شیمی‌درمانی (بدون تیسلیزوماب) | سود عمدتاً در زیرگروه IHC 3+ | |
| اگر زانیداتاماب در دسترس نباشد، تراستوزوماب + شیمی‌درمانی؛ در صورت PD-L1 CPS ≥1، پمبرولیزوماب افزوده می‌شود | همچنان گزینه‌ی استاندارد است | |
| HER2 منفی، PD-L1 مثبت | نیولوماب + شیمی‌درمانی | CPS ≥5 |
| پمبرولیزوماب + شیمی‌درمانی | CPS ≥1 | |
| تیسلیزوماب + شیمی‌درمانی | TAP ≥5% | |
| CLDN18.2 مثبت | زولبتوکسیماب + شیمی‌درمانی | رنگ‌پذیری 2+/3+ در ≥75% سلول‌ها؛ ESMO-MCBS 2؛ تهوع و استفراغ در نخستین تزریق‌ها شایع است |
| MSI-H / dMMR | نیولوماب، پمبرولیزوماب یا تیسلیزوماب + شیمی‌درمانی | تأییدیه‌ی ویژه‌ای برای این زیرگروه وجود ندارد؛ شواهد از تحلیل‌های زیرگروهی است |
| بدون نشانگر زیستی مثبت | پلاتین + فلوئوروپیریمیدین؛ در بیماران منتخبِ جوان با وضعیت عمومی خوب، رژیم سه‌دارویی حاوی دوستاکسل (TFOX) | اگزالی‌پلاتین ترجیح داده می‌شود، به‌ویژه در بیماران سالمند |
| پیشرفت بیماری در حین (D)-FLOT یا اندکی پس از آن | FOLFIRI | سودمندی تجویز دوباره‌ی پلاتین محدود است |
راهنما تأکید می‌کند که در بیمارانی که بیان PD-L1 پایین یا صفر دارند، افزودن ایمونوتراپی به شیمی‌درمانی سود اندکی دارد یا اصلاً سودی ندارد. از این رو تصمیم به ایمونوتراپی باید بر اساس روش و آستانه‌ی PD-L1 به‌کاررفته در مطالعه‌ی هر دارو گرفته شود.
شکل 2 · انتخاب درمان خط اول در آدنوکارسینوم پیشرفته
ساده‌سازی‌شده است؛ یک بیمار ممکن است از نظر بیش از یک نشانگر زیستی مثبت باشد.
خطوط دوم و بعدی
- خط دوم استاندارد: رامیوسیروماب + پاکلی‌تاکسل. اگر رامیوسیروماب در دسترس نباشد، ایرینوتکان یا تاکسان به‌تنهایی؛ FOLFIRI نیز یک گزینه است.
- HER2 مثبت: پس از تراستوزوماب، در خط دوم یا سوم تراستوزوماب دروکستکان توصیه می‌شود. این توصیه بر مطالعه‌ای فاز 3 تکیه دارد که در آن تراستوزوماب دروکستکان در مقایسه با رامیوسیروماب + پاکلی‌تاکسل بقای کلی را افزایش داد. در حدود 30% بیمارانی که برای این مطالعه غربالگری شدند، HER2 مثبت بودن پس از خط اول از بین رفته بود؛ از این رو نمونه‌برداری مجدد تشویق می‌شود.
- MSI-H / dMMR: در بیماری که در خط اول ایمونوتراپی دریافت نکرده است، پمبرولیزوماب ترجیح داده می‌شود؛ در خط سوم نیز باید مدنظر قرار گیرد.
- خط سوم: اگر درمان خوراکی امکان‌پذیر باشد، تری‌فلوریدین/تیپیراسیل (مطالعه‌ی TAGS)؛ به‌عنوان جایگزین، ایرینوتکان یا تاکسان در صورتی که پیش‌تر استفاده نشده باشد.
- جراحی در بیماری متاستاتیک: در مطالعات REGATTA و RENAISSANCE، افزودن برداشتن جراحی تومور اولیه یا متاستازها به شیمی‌درمانی بقا را افزایش نداد. پرتودرمانی گزینه‌ای برای اختلال بلع، خونریزی، درد و متاستازهای محدود است.
- حمایت: مراقبت تسکینی زودهنگام و حمایت تغذیه‌ای باید بخشی از درمان باشد.
پیگیری
- دست‌کم 5 سال پیگیری ساختارمند پس از جراحی: در 2 سال نخست هر 3 ماه یک بار و سپس هر 6 ماه یک بار، معاینه، آزمایش خون، آندوسکوپی و تصویربرداری مقطعی.
- در کارسینوم سلول سنگفرشی با پاسخ کامل به شیمی‌پرتودرمانی قطعی، دست‌کم به مدت 2 سال هر 3 ماه یک بار آندوسکوپی، بیوپسی و سی‌تی‌اسکن؛ عودی که زود شناسایی شود، با جراحی نجات‌بخش قابل درمان است.
- کمبود ویتامین D، آهن، روی، فولات و B12 پس از جراحی شایع است؛ باید پایش و در صورت نیاز جبران شود. غربالگری پوکی استخوان پس از جراحی معده اهمیت دارد.
- در بیمار تحت درمان در مرحله‌ی پیشرفته، هر 6 تا 12 هفته یک بار سی‌تی‌اسکن یا MRI.
دسترسی به بخش مهمی از درمان‌های جدیدی که راهنما توصیه می‌کند، در ترکیه محدود است. SGK بر اساس شرایط SUT هزینه‌ی این درمان‌ها را در سرطان معده، محل اتصال مری و معده و مری پرداخت می‌کند: در خط اول، تراستوزوماب + شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتین در آدنوکارسینوم متاستاتیک HER2 مثبت (IHC 2+ یا 3+ همراه با مثبت بودن ISH لازم است؛ برخلاف راهنما، IHC 3+ به‌تنهایی کافی نیست)، نیولوماب + شیمی‌درمانی در آدنوکارسینوم HER2 منفی با PD-L1 CPS برابر 5 یا بیشتر (حداکثر 24 ماه)، و نیولوماب در کارسینوم سلول سنگفرشی مری پس از شیمی‌درمانی.
درمان‌هایی که بازپرداخت نمی‌شوند: دوروالوماب پیرامون جراحی (D-FLOT)، نیولوماب پس از جراحی، تراستوزوماب دروکستکان، رامیوسیروماب و پمبرولیزوماب در سرطان معده و مری. این داروها در ترکیه مجوز دارند، اما این کاربردها در گروه داروهای دارای مجوز اما بدون بازپرداخت قرار می‌گیرند. زولبتوکسیماب، تری‌فلوریدین/تیپیراسیل و تیسلیزوماب در ترکیه مجوز ندارند و می‌توان آن‌ها را از راه تأمین دارو از خارج از کشور تهیه کرد. زانیداتاماب در اروپا نیز هنوز تأیید نشده است. ارزیابی CLDN18.2 و PD-L1 با روش‌های مختلف (CPS، TPS، TAP) ممکن است در همه‌ی آزمایشگاه‌های پاتولوژی امکان‌پذیر نباشد؛ برنامه‌ریزی آزمایش در زمان تشخیص اهمیت دارد.
توصیه‌های کاربردی برای بیماران و همراهان آن‌ها
- پس از تشخیص، بپرسید که آیا نتایج HER2، MSI/MMR، PD-L1 و CLDN18.2 در گزارش بیوپسی شما آمده است یا نه؛ این آزمایش‌ها گزینه‌های درمانی شما را تعیین می‌کنند.
- اگر شیمی‌درمانی برنامه‌ریزی شده است، بپرسید که آیا آزمایش DPD پیش از 5-FU یا کاپسیتابین انجام شده است.
- انجام جراحی در یک مرکز باتجربه و پرحجم بر نتایج اثر می‌گذارد. در صورت نیاز نظر دوم بگیرید.
- حمایت تغذیه‌ای و آمادگی جسمی پیش و پس از درمان مهم است؛ کاهش وزن خود را حتماً به تیم درمان اطلاع دهید.
- وضعیت بازپرداخت و مجوز ممکن است در دسترسی به ایمونوتراپی‌های جدید تعیین‌کننده باشد؛ کارآزمایی‌های بالینی نیز می‌توانند یک گزینه باشند.
پرسش‌های متداول
- راهنمای جدید ESMO برای سرطان معده و مری چه زمانی منتشر شد؟
- این راهنما در 15 اکتبر 2026 به‌صورت آنلاین در Annals of Oncology منتشر شد و در سپتامبر 2026 به تأیید کمیته‌ی راهنماهای ESMO رسید. این نخستین بار است که سرطان‌های معده و مری در یک راهنمای واحد بررسی می‌شوند.
- آیا ایمونوتراپی پیش از جراحی در سرطان معده اکنون استاندارد است؟
- در آدنوکارسینوم قابل جراحی معده و مری، افزودن دوروالوماب به شیمی‌درمانی FLOT (D-FLOT) در جاهایی که دارو در دسترس است، به‌عنوان درمان ارجح توصیه می‌شود. در مطالعه‌ی MATTERHORN، این درمان بقای بدون رویداد و بقای کلی را افزایش داد. در ترکیه هزینه‌ی این کاربرد را SGK پرداخت نمی‌کند.
- در سرطان معده چه آزمایش‌هایی باید انجام شود؟
- در آدنوکارسینوم، آزمایش‌های HER2، MSI/dMMR، PD-L1 و CLDN18.2 باید در زمان تشخیص انجام شوند. در کارسینوم سلول سنگفرشی مری، PD-L1 باید ارزیابی شود. آزمایش کمبود DPD پیش از 5-FU یا کاپسیتابین نیز به‌طور روتین توصیه می‌شود.
- درمان خط دوم در سرطان معده‌ی HER2 مثبت چیست؟
- پس از تراستوزوماب، در خط دوم یا سوم تراستوزوماب دروکستکان توصیه می‌شود. از آنجا که HER2 مثبت بودن در حدود 30% بیماران ممکن است با گذشت زمان از بین برود، نمونه‌برداری مجدد پیش از درمان تشویق می‌شود.
واژه‌نامه
- GOAC
- نام مشترک آدنوکارسینوم‌های معده، محل اتصال مری و معده و مری.
- OSCC
- کارسینوم سلول سنگفرشی مری.
- FLOT
- رژیم شیمی‌درمانی متشکل از دوستاکسل، اگزالی‌پلاتین، 5-FU و اسید فولینیک.
- CROSS
- کربوپلاتین-پاکلی‌تاکسل هفتگی همراه با پرتودرمانی هم‌زمان، پیش از جراحی.
- CPS, TPS, TAP
- روش‌های مختلف امتیازدهی به رنگ‌پذیری PD-L1؛ هر داروی ایمونوتراپی با روش و آستانه‌ی خاص خود تأیید شده است.
- CLDN18.2
- پروتئینی در غشای سلول‌های معده که هدف زولبتوکسیماب است.
- کمبود DPD
- کمبود آنزیمی که 5-FU و کاپسیتابین را تجزیه می‌کند؛ می‌تواند به مسمومیت دارویی شدید بینجامد.
- ESMO-MCBS
- مقیاس ESMO برای امتیازدهی به میزان سود بالینی درمان‌ها؛ در درمان پیرامون جراحی از A تا C و در بیماری پیشرفته از 1 تا 5.
دیدگاه آکادمی DROZDOGAN
راهنمای جدید ESMO به‌طور رسمی نشان می‌دهد که درمان سرطان معده و مری اکنون بیش از پرسشِ «کدام عضو؟» بر پرسشِ «کدام نوع بافت‌شناسی و کدام نشانگر زیستی؟» استوار است.
⚡ چرا مهم است
برای نخستین بار، ایمونوتراپی در آدنوکارسینوم قابل جراحی بخشی از درمان ارجح شده است. سلطه‌ی بی‌رقیب 15 ساله‌ی تراستوزوماب در بیماری HER2 مثبت به پایان می‌رسد و چهار آزمایش نشانگر زیستی در زمان تشخیص الزامی می‌شود.
✅ نقاط قوت
توصیه‌ها بر مطالعات بزرگ فاز 3 (MATTERHORN، ESOPEC، HERIZON-GEA-01، CheckMate 577) و امتیازهای ESMO-MCBS تکیه دارند؛ وضعیت تأییدیه (FDA، EMA) در هر توصیه به‌روشنی ذکر شده است. جاهایی که شواهد محدود است، به‌صراحت به‌عنوان نظر کارشناسی مشخص شده‌اند.
⚠️ محدودیت‌ها
نیولوماب پس از جراحی، با وجود آنکه سودی در بقای کلی نشان نداده، همچنان توصیه‌ی قوی دریافت می‌کند. زانیداتاماب در اروپا تأیید نشده است. پیگیری بدون جراحی در تومورهای MSI-H هنوز بر داده‌های فاز 2 تکیه دارد. استفاده از سه روش اندازه‌گیری متفاوت برای PD-L1 ممکن است در عمل به سردرگمی بینجامد.
🩺 در عمل
در هر تشخیص جدید، آزمایش‌های HER2، MSI/dMMR، PD-L1 و CLDN18.2 را روی نخستین بیوپسی درخواست کنید و آزمایش DPD را پیش از درمان اضافه کنید. در آدنوکارسینوم قابل جراحی FLOT استاندارد است؛ در ترکیه برای دسترسی به دوروالوماب ممکن است درخواست مصرف خارج از اندیکاسیون لازم باشد. در بیمار HER2 مثبت، پیش از خط دوم نمونه‌برداری مجدد را در نظر بگیرید.
❓ پرسش‌های باز
کدام بیماران بیشترین سود را از D-FLOT می‌برند و آیا وضعیت PD-L1 یا MSI تعیین‌کننده است؟ آیا در سرطان معده‌ی MSI-H پرهیز کامل از جراحی ایمن است؟ در بیماری HER2 مثبت، ترتیب زانیداتاماب و تراستوزوماب دروکستکان چگونه باید باشد؟ و این درمان‌ها چه زمانی به بیماران در ترکیه خواهند رسید؟
جمع‌بندی: راهنمای جدید ESMO نشان می‌دهد که درمان مبتنی بر نشانگر زیستی در سرطان معده و مری به بلوغ رسیده است. اما نخستین گام برای درمان درست، انجام آزمایش‌های درست در زمان تشخیص است؛ و در ترکیه، دسترسی به این درمان‌ها همچنان بزرگ‌ترین مانع است.
- این نوشته در اکتبر 2026 تهیه شده است.
- این نوشته بر نسخه‌ی پیش از ویرایش نهایی راهنما (journal pre-proof) که در Annals of Oncology منتشر شده تکیه دارد؛ ممکن است نسخه‌ی نهایی تغییرات جزئی داشته باشد. داده‌های مطالعات از متن راهنما گرفته شده است.
- اطلاعات مجوز و بازپرداخت در ترکیه بر سوابق SUT و TİTCK تا اکتبر 2026 تکیه دارد؛ اینکه بروشور دارویی دوروالوماب در ترکیه اندیکاسیون سرطان معده در درمان پیرامون جراحی را دارد یا نه، باید جداگانه تأیید شود.
- مقایسه‌های نمودارها میان بازوهای تصادفی‌سازی‌شده‌ی هر مطالعه است. طرح‌واره‌ها از متن استخراج شده‌اند و داده‌ی جدیدی در بر ندارند. دیدگاه آکادمی از آنِ ماست.
منابع
- Al-Batran SE, Bencivenga M, Crosby T, et al.; ESMO Guidelines Committee. Gastric and oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2026 (15 اکتبر 2026، آنلاین). doi.org · annalsofoncology.org
- ESMO. ESMO Clinical Practice Guideline: Gastric and Oesophageal Cancer. esmo.org
- ESMO. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline (2022). annalsofoncology.org
- ESMO. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline (2022). annalsofoncology.org
- Janjigian YY, et al. Perioperative durvalumab in gastric and gastroesophageal junction cancer (MATTERHORN). N Engl J Med 2025. PubMed
- Hoeppner J, et al. Perioperative chemotherapy or preoperative chemoradiotherapy in esophageal cancer (ESOPEC). N Engl J Med 2025. PubMed
- Kelly RJ, et al. Adjuvant nivolumab in resected esophageal or gastroesophageal junction cancer (CheckMate 577). N Engl J Med 2021;384:1191-1203. PubMed
- HERIZON-GEA-01: زانیداتاماب ± تیسلیزوماب + شیمی‌درمانی در آدنوکارسینوم HER2 مثبت معده و مری (منبع شماره‌ی 86 راهنما). PubMed
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
