ESMO კუჭისა და საყლაპავის კიბოს 2026 წლის გაიდლაინების განახლებას ახორციელებს
ამ სტატიაში
იმუნოთერაპია FLOT-თან, ახალი ანტისხეული HER2-ისთვის, ოთხი ტესტი ყველა პაციენტს: რა შეიცვალა კუჭისა და საყლაპავის კიბოს მკურნალობაში?
ევროპის სამედიცინო ონკოლოგიის საზოგადოებამ (ESMO) კუჭისა და საყლაპავის კიბოს ახალი კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინი 2026 წლის 15 ოქტომბერს Annals of Oncology-ში ონლაინ გამოაქვეყნა. გაიდლაინი მოამზადა 15-წევრიანმა საექსპერტო ჯგუფმა, რომელსაც ხელმძღვანელობდნენ Salah-Eddin Al-Batran (ფრანკფურტი) და Michel Ducreux (Gustave Roussy); ESMO-ს გაიდლაინების კომიტეტმა ის 2026 წლის სექტემბერში დაამტკიცა. 2022 წელს ცალ-ცალკე გამოცემული კუჭისა და საყლაპავის კიბოს გაიდლაინები პირველად გაერთიანდა ერთ დოკუმენტში. ყველაზე მნიშვნელოვანი ცვლილებებია: ოპერაბელურ კუჭის კიბოში ქიმიოთერაპიისთვის იმუნოთერაპიის დამატება, ახალი პრეპარატი HER2-დადებითი დაავადებისთვის, საყლაპავის ადენოკარცინომაში ქიმიოსხივური თერაპიის ნაცვლად FLOT ქიმიოთერაპიისთვის უპირატესობის მინიჭება და დიაგნოზის დასმისას ოთხი ბიომარკერის ტესტის სავალდებულოდ ქცევა ყველა პაციენტისთვის. კუჭის კიბოს სიმპტომები და მკურნალობა და იმუნოთერაპია კუჭისა და საყლაპავის კიბოს გავრცელებულ სტადიაზე ადრეც განვიხილეთ; გაიდლაინი ESMO 2026-ის კონგრესამდე გამოქვეყნდა.
- დიაგნოზისას: კუჭისა და საყლაპავის ადენოკარცინომაში HER2-ის, MSI/dMMR-ის, PD-L1-ის (CPS და TAP) და CLDN18.2-ის, ხოლო საყლაპავის ბრტყელუჯრედოვან კიბოში PD-L1-ის (TPS, CPS, TAP) ტესტირება თავიდანვე უნდა ჩატარდეს. ფტორპირიმიდინის დაწყებამდე DPD-ის დეფიციტის ტესტი რუტინულია.
- ოპერაბელური ადენოკარცინომა: სტანდარტია FLOT ოპერაციამდე და ოპერაციის შემდეგ; სადაც ხელმისაწვდომია, უპირატესი ვარიანტია FLOT-ისთვის დურვალუმაბის დამატება (D-FLOT). MATTERHORN-ში 2-წლიანი მოვლენებისგან თავისუფალი გადარჩენადობა იყო 67,4% 58,5%-ის წინააღმდეგ, ხოლო საერთო გადარჩენადობის მიხედვით რისკი 22%-ით შემცირდა. საყლაპავის ადენოკარცინომაში FLOT-ს უპირატესობა ენიჭება CROSS ქიმიოსხივურ თერაპიასთან შედარებით (ESOPEC: გადარჩენადობის მედიანა 66 თვე 37-ის წინააღმდეგ).
- გავრცელებული სტადია, HER2-დადებითი: რეკომენდებულია ზანიდატამაბი + ტისლელიზუმაბი + ქიმიოთერაპია, სადაც ხელმისაწვდომია (დამტკიცებულია FDA-ის მიერ, EMA-ის მიერ — ჯერ არა). ტრასტუზუმაბის შემდეგ, მეორე ან მესამე ხაზში — ტრასტუზუმაბ დერუქსტეკანი; HER2-ის შესაფასებლად განმეორებითი ბიოფსია წახალისებულია, რადგან პაციენტების დაახლოებით 30%-ში HER2-დადებითობა იკარგება.
- თურქეთში: SGK ანაზღაურებს პირველ ხაზში ტრასტუზუმაბს, ხოლო PD-L1 CPS ≥5-ის დროს — ნივოლუმაბს + ქიმიოთერაპიას. D-FLOT, ადიუვანტური ნივოლუმაბი, ტრასტუზუმაბ დერუქსტეკანი, რამუცირუმაბი და პემბროლიზუმაბი ამ ჩვენებებით არ ანაზღაურდება; ზოლბეტუქსიმაბი და ტრიფლურიდინი/ტიპირაცილი რეგისტრირებული არ არის.
რატომ არის ეს თემა მნიშვნელოვანი?
კუჭისა და საყლაპავის კიბო მსოფლიოში კიბოსთან დაკავშირებული სიცოცხლის დაკარგვის ერთ-ერთი წამყვანი მიზეზია, პაციენტების უმეტესობას კი დიაგნოზი გავრცელებულ სტადიაზე ესმება. თურქეთი იმ ქვეყნებს შორისაა, სადაც კუჭის კიბო ხშირია; ადრე დავწერეთ, რომ პრევენციული ზომების გარეშე მომავალ წლებში შემთხვევების რიცხვი შეიძლება გაიზარდოს. ძირითადი რისკფაქტორებია ჰელიკობაქტერ პილორის ინფექცია, კვებითი ჩვევები და მემკვიდრული ფაქტორები.
ბოლო ხუთ წელიწადში ამ სფეროში მკურნალობა სწრაფად შეიცვალა: იმუნოთერაპიამ გავრცელებული სტადიიდან პერიოპერაციულ მკურნალობამდე მიაღწია, ხოლო მკურნალობას დაემატა ახალი სამიზნეები, მაგალითად CLDN18.2, და ანტისხეულ-წამლის კონიუგატები. ეს სიახლეები სწორი პაციენტის შესარჩევად დიაგნოზის დასმისას სწორი ტესტების ჩატარებას უფრო მნიშვნელოვანს ხდის, ვიდრე ოდესმე. ახალი გაიდლაინი ევროპისა და თურქეთის მრავალი ცენტრის სამკურნალო პროტოკოლებს განსაზღვრავს.
დიახ. ESMO აქამდე ამ ორი კიბოსთვის ცალკე გაიდლაინებს აქვეყნებდა:
- 2016 და 2022: ცალკე ESMO-ს გაიდლაინები კუჭისა და საყლაპავის კიბოსთვის. ბოლო ვერსიები 2022 წელს გამოქვეყნდა.
- 2026 წლის ოქტომბერი: პირველი საერთო გაიდლაინი. მიდგომა ეფუძნება არა იმდენად ანატომიურ მდებარეობას, რამდენადაც ქსოვილის (ჰისტოლოგიურ) ტიპს: საყლაპავის ბრტყელუჯრედოვანი კიბო (OSCC) ერთი ჯგუფია, ხოლო საყლაპავის, კუჭ-საყლაპავის შეერთებისა და კუჭის ადენოკარცინომები (GOAC) ერთად — მეორე ჯგუფი.
- პირველად რეკომენდებული: პერიოპერაციული იმუნოთერაპია (D-FLOT) ოპერაბელურ ადენოკარცინომაში, როგორც უპირატესი ვარიანტი; HER2-დადებით დაავადებაში ტრასტუზუმაბის გარდა სხვა HER2-მიმართული პრეპარატი (ზანიდატამაბი) პირველ ხაზში; და CLDN18.2-ის ტესტის შეტანა სავალდებულო ბიომარკერების ჩამონათვალში.
რა შეიცვალა ESMO-ს კუჭისა და საყლაპავის კიბოს გაიდლაინში?
ESMO-ს 2026 წლის გაიდლაინი კუჭისა და საყლაპავის კიბოს პირველად ერთ დოკუმენტში განიხილავს. ოპერაბელურ ადენოკარცინომაში უპირატეს მკურნალობად იქცა FLOT ქიმიოთერაპიისთვის დურვალუმაბის დამატება. HER2-დადებით გავრცელებულ სტადიაზე რეკომენდებულია ზანიდატამაბის კომბინაცია, მეორე ხაზში — ტრასტუზუმაბ დერუქსტეკანი. HER2-ის, MSI-ის, PD-L1-ისა და CLDN18.2-ის ტესტები დიაგნოზისას სავალდებულოა.
დიაგნოსტიკა და სტადირება: ოთხი ტესტი ყველა პაციენტს
| ტესტი | რომელ პაციენტს? | რას განსაზღვრავს? | დეტალები გაიდლაინში |
|---|---|---|---|
| HER2 (იმუნოჰისტოქიმია ± ISH) | ადენოკარცინომა | ტრასტუზუმაბი, ზანიდატამაბი, ტრასტუზუმაბ დერუქსტეკანი | დადებითია პაციენტების 12–30%-ში; უფრო ხშირია კუჭ-საყლაპავის შეერთებასთან ახლოს მდებარე და ინტესტინური ტიპის სიმსივნეებში. დადებითი უჯრედების წილი და ISH-ის თანაფარდობა დასკვნაში რიცხობრივად უნდა აისახოს. |
| MSI / dMMR | ადენოკარცინომა | იმუნოთერაპია; წინასაოპერაციო ქიმიოთერაპიის სარგებელი კითხვის ნიშნის ქვეშაა | MSI-H სიმსივნეები იმუნოთერაპიაზე გაცილებით უკეთ პასუხობს, ვიდრე ქიმიოთერაპიაზე. |
| PD-L1 (CPS, TPS, TAP) | ადენოკარცინომა და ბრტყელუჯრედოვანი კიბო | რომელი იმუნოთერაპია იქნება გამოყენებული | თითოეული პრეპარატი საკუთარ კვლევაში განსხვავებული მეთოდითა და ზღვრით შეფასდა; პათოლოგებს შორის შეფასებების თანხვედრა საკამათოა. |
| CLDN18.2 | ადენოკარცინომა | ზოლბეტუქსიმაბი | დადებითად ითვლება სიმსივნური უჯრედების არანაკლებ 75%-ში მემბრანის ზომიერი ან ძლიერი შეღებვა (Ventana 43-14A ტესტი). |
| DPD-ის დეფიციტი | ყველა პაციენტი, ვინც მიიღებს 5-FU-ს, კაპეციტაბინს ან S-1-ს | მძიმე წამლისმიერი ტოქსიკურობის თავიდან აცილება | მკურნალობამდე რუტინულად უნდა ჩატარდეს. |
- ბიოფსია: გავრცელებული სიმსივნეების დროს, სიმსივნის შიდა ჰეტეროგენურობის გამოსავლენად, ენდოსკოპიისას 6–10 ბიოფსია უნდა იქნას აღებული; ადრეული დაზიანებების დროს ჩვეულებრივ საკმარისია 1–2 ბიოფსია.
- ვიზუალიზაცია: საბაზისოა გულმკერდის, მუცლისა და მენჯის კტ; T და N სტადირებისთვის შეიძლება გამოყენებულ იქნას ენდოსკოპიური ულტრაბგერა. პეტ-კტ რეკომენდებულია იმ პაციენტებში, რომლებსაც საყლაპავის ოპერაცია უგეგმავთ, თუმცა კუჭის კიბოში რუტინულად რეკომენდებული არ არის; მუცინოზური და დიფუზური ტიპის სიმსივნეებში ის შეიძლება ინფორმაციული არ იყოს.
- ლაპაროსკოპია: ოპერაბელური IIA–IVA სტადიის კუჭის კიბოს დროს ფარული პერიტონეული მეტასტაზების გამოსარიცხად რეკომენდებულია დიაგნოსტიკური ლაპაროსკოპია. თუ პერიტონეულ ნარეცხში სიმსივნური უჯრედები აღმოჩნდება, გადაწყვეტილებას მულტიდისციპლინური საბჭო ინდივიდუალურად იღებს.
- კვება და მომზადება: კვებითი სტატუსი და წონის კლების ანამნეზი აუცილებლად უნდა შეფასდეს და, საჭიროების შემთხვევაში, ჩატარდეს კვებითი მხარდაჭერა. რეკომენდებულია ოპერაციამდე ფიზიკური, ფსიქოლოგიური და კვებითი მომზადება (პრეჰაბილიტაცია); ნაჩვენებია, რომ ფიზიკური ვარჯიში აუმჯობესებს ოპერაციის შემდგომ ფიზიკურ მდგომარეობასა და ცხოვრების ხარისხს.
- ბრტყელუჯრედოვანი კიბო: ვინაიდან პაციენტების დაახლოებით 6,7%-ს თავ-კისრის მიდამოში მეორე პირველადი სიმსივნე აღენიშნება, საჭიროა ამ მიდამოსა და ფილტვების სკრინინგი.
ოპერაბელური და ლოკალურად გავრცელებული დაავადება
გაიდლაინი რეკომენდაციას უწევს, რომ მკურნალობის გადაწყვეტილება აუცილებლად მულტიდისციპლინურ სიმსივნურ საბჭოზე იქნას მიღებული, ხოლო საყლაპავისა და კუჭის ოპერაციები ჩატარდეს მაღალი მოცულობის ცენტრებში, სადაც წელიწადში სულ მცირე 20 ასეთი ოპერაცია კეთდება.
კუჭისა და საყლაპავის ადენოკარცინომა (GOAC)
cT2 და უფრო მაღალი ან ლიმფური კვანძების დაზიანების მქონე დაავადების დროს სტანდარტია FLOT ქიმიოთერაპია (დოცეტაქსელი, ოქსალიპლატინი, 5-FU) ოპერაციამდე და ოპერაციის შემდეგ, რადიკალურ ოპერაციასთან ერთად. სიახლეა FLOT-ისთვის იმუნოთერაპიული პრეპარატის, დურვალუმაბის დამატება. MATTERHORN-ის მე-3 ფაზის კვლევაში II–IVA სტადიის 948 პაციენტმა ოპერაციამდე და ოპერაციის შემდეგ მიიღო FLOT დურვალუმაბთან ან პლაცებოსთან ერთად, შემდეგ კი — დურვალუმაბით ან პლაცებოთი შემანარჩუნებელი თერაპია.
MATTERHORN: დურვალუმაბის დამატება FLOT-ისთვის
პროცენტი. ოპერაბელური კუჭისა და საყლაპავის ადენოკარცინომა, 948 პაციენტი. ფერადი სვეტი — D-FLOT, ნაცრისფერი — FLOT + პლაცებო. EFS — მოვლენებისგან თავისუფალი გადარჩენადობა.
მოვლენებისგან თავისუფალი გადარჩენადობა: HR 0,71; საბოლოო ანალიზში საერთო გადარჩენადობა: HR 0,78. აბსოლუტური სხვაობა: 2 წლის განმავლობაში ყოველი 100 პაციენტიდან დაახლოებით 9-ით მეტი ცხოვრობდა მოვლენების გარეშე. გვერდითი ეფექტების სიხშირე მსგავსი იყო.
დურვალუმაბის დამატებით 2-წლიანი მოვლენებისგან თავისუფალი გადარჩენადობა 58,5%-დან 67,4%-მდე გაიზარდა (HR 0,71): ყოველი 100 პაციენტიდან დაახლოებით 9-ით მეტი ცხოვრობდა მოვლენების გარეშე. სრული პათოლოგიური პასუხის სიხშირე ორჯერ მეტად გაიზარდა (19,2% 7,2%-ის წინააღმდეგ). საბოლოო ანალიზში საერთო გადარჩენადობაც მნიშვნელოვნად გაუმჯობესდა (HR 0,78). 3–4 ხარისხის გვერდითი ეფექტების სიხშირე ორივე მკლავში ერთნაირი იყო (71,6% 71,2%-ის წინააღმდეგ). ამ მონაცემების საფუძველზე გაიდლაინი იქ, სადაც დურვალუმაბი ხელმისაწვდომია, D-FLOT-ს უპირატეს პერიოპერაციულ მკურნალობად მიიჩნევს [I, A; ESMO-MCBS A].
საყლაპავისა და კუჭ-საყლაპავის შეერთების ადენოკარცინომაში მეორე დიდი ცვლილება ESOPEC-ის კვლევიდან მოდის: პერიოპერაციულმა FLOT-მა CROSS ტიპის წინასაოპერაციო ქიმიოსხივურ თერაპიასთან შედარებით საერთო გადარჩენადობის მედიანა 37-დან 66 თვემდე გაზარდა (HR 0,70). TOPGEAR-ის კვლევამ, რომელიც ქიმიოთერაპიისთვის წინასაოპერაციო ქიმიოსხივური თერაპიის დამატების სარგებელს იკვლევდა, გადარჩენადობაში სხვაობა ვერ აჩვენა. ამიტომ უპირატესობა FLOT-ს ენიჭება; წინასაოპერაციო ქიმიოსხივური თერაპია, PD-L1-დადებით პაციენტებში კი მის შემდეგ ოპერაციის შემდგომი ნივოლუმაბი, რჩება ვარიანტად იმ პაციენტებისთვის, ვისთვისაც FLOT შესაფერისი არ არის.
ESOPEC: FLOT და CROSS საყლაპავის ადენოკარცინომის დროს
საერთო გადარჩენადობის მედიანა, თვე. ფერადი სვეტი — პერიოპერაციული FLOT, ნაცრისფერი — CROSS ტიპის წინასაოპერაციო ქიმიოსხივური თერაპია.
HR 0,70. ამ შედეგის საფუძველზე გაიდლაინი საყლაპავისა და შეერთების ადენოკარცინომის დროს უპირატესობას FLOT-ს ანიჭებს; ქიმიოსხივური თერაპია რჩება ვარიანტად იმ პაციენტებისთვის, ვისთვისაც FLOT შესაფერისი არ არის.
რეტროსპექტული ანალიზები ეჭვქვეშ აყენებს პერიოპერაციული ქიმიოთერაპიის სარგებელს MSI-H კუჭის კიბოში. სამაგიეროდ, წინასაოპერაციო იმუნოთერაპია პასუხის ძალიან მაღალ სიხშირეს იძლევა: მე-2 ფაზის NEONIPIGA (ნივოლუმაბი + იპილიმუმაბი) და INFINITY (დურვალუმაბი + ტრემელიმუმაბი) კვლევებში სრული პათოლოგიური პასუხი დაახლოებით 60% იყო. გაიდლაინი მხარს უჭერს ამ ჯგუფში არაოპერაციული მართვის შესწავლას; ახლახან განვიხილეთ, რომ მსგავსმა მიდგომამ dMMR სწორი ნაწლავის კიბოში დოსტარლიმაბით FDA-ის დამტკიცება მიიღო. კუჭის კიბოსთვის ეს ჯერ სტანდარტი არ არის და კვლევის საგანია.
საყლაპავის ბრტყელუჯრედოვანი კიბო (OSCC)
- სტანდარტი: CROSS ქიმიოსხივური თერაპია, ხელახალი სტადირება და ოპერაცია. CROSS-ის კვლევაში ბრტყელუჯრედოვანი კიბოს დროს 10-წლიანი საერთო გადარჩენადობა 23%-დან 46%-მდე გაიზარდა (HR 0,48).
- ოპერაცია კლინიკური სრული პასუხის დროსაც: ოპერაბელური ბრტყელუჯრედოვანი კიბოს დროს ოპერაცია რეკომენდებულია მაშინაც კი, როცა წინასაოპერაციო მკურნალობაზე კლინიკური სრული პასუხი მიიღწევა [I, A].
- ოპერაციის შემდგომი ნივოლუმაბი: თუ ქიმიოსხივური თერაპიისა და ოპერაციის შემდეგ ოპერაციულ მასალაში ნარჩენი სიმსივნე აღმოჩნდება, რეკომენდებულია ნივოლუმაბი 1 წლის განმავლობაში. CheckMate 577-ში დაავადებისგან თავისუფალი გადარჩენადობის მედიანა 11,0-დან 22,4 თვემდე გაიზარდა (HR 0,69); თუმცა საერთო გადარჩენადობაში მნიშვნელოვანი სხვაობა ვერ გამოვლინდა (HR 0,85). რიცხობრივად სარგებელი ყველაზე მეტად ბრტყელუჯრედოვან და PD-L1-დადებით სიმსივნეებში შეინიშნებოდა.
- პაციენტები, რომლებსაც სხივური თერაპია ვერ უტარდებათ: იაპონური NExT (JCOG1109) კვლევის საფუძველზე ვარიანტია წინასაოპერაციო სამკომპონენტიანი ქიმიოთერაპია (5-FU, ცისპლატინი, დოცეტაქსელი); თუმცა ფებრილური ნეიტროპენია სამკომპონენტიან რეჟიმზე მნიშვნელოვნად ხშირია (16% 1%-ის წინააღმდეგ).
- დეფინიციური ქიმიოსხივური თერაპია: კისრის მიდამოს სიმსივნეების დროს ან იმ პაციენტებისთვის, ვისაც ოპერაცია არ შეუძლია ან არ სურს, სტანდარტული დოზაა 50 Gy 25 ფრაქციად. დეფინიციური ქიმიოსხივური თერაპიის შემდეგ ატეზოლიზუმაბის (SKYSCRAPER-07) იმედისმომცემი შედეგების მიუხედავად, ეს გამოყენება რეგისტრირებული არ არის.
CheckMate 577: ოპერაციის შემდგომი ნივოლუმაბი
დაავადებისგან თავისუფალი გადარჩენადობის მედიანა, თვე. საყლაპავისა და შეერთების კიბო, ნარჩენი სიმსივნით ქიმიოსხივური თერაპიისა და ოპერაციის შემდეგ. ფერადი სვეტი — ნივოლუმაბი, ნაცრისფერი — პლაცებო.
დაავადებისგან თავისუფალი გადარჩენადობა: HR 0,69; საერთო გადარჩენადობაში მნიშვნელოვანი სხვაობა არ არის (HR 0,85). გაიდლაინი მას რეკომენდაციას უწევს ბრტყელუჯრედოვანი კიბოს დროს და PD-L1-დადებითი ადენოკარცინომის დროს, თუ FLOT ვერ ჩატარდა.
სურათი 1 · ლოკალურად გავრცელებული დაავადების რეკომენდებული მკურნალობის გზა
გამარტივებულია; ეს არ არის მკაცრი წესი. გადაწყვეტილება მულტიდისციპლინურ საბჭოზე მიიღება.
გავრცელებული და მეტასტაზური დაავადება
საყლაპავის ბრტყელუჯრედოვანი კიბო
| მკურნალობის ხაზი | რეკომენდებული მკურნალობა | PD-L1-ის ზღვარი / პირობა |
|---|---|---|
| პირველი ხაზი | ქიმიოთერაპია + ნივოლუმაბი | TPS ≥1% |
| ქიმიოთერაპია + პემბროლიზუმაბი | CPS ≥10 | |
| ქიმიოთერაპია + ტისლელიზუმაბი | TAP ≥5% | |
| ქიმიოთერაპია + ტორიპალიმაბი | CPS ≥1 | |
| ნივოლუმაბი + იპილიმუმაბი (ქიმიოთერაპიის გარეშე) | TPS ≥1%; ადრეული პროგრესირების რისკი უფრო მაღალია, შეიძლება განხილულ იქნას სიმსივნის მცირე მოცულობის დროს | |
| პირველი ხაზი (PD-L1-უარყოფითი) | პლატინა + ფტორპირიმიდინი ან პლატინა + ტაქსანი; სუსტ პაციენტში შემცირებული დოზით ოქსალიპლატინი + კაპეციტაბინი | — |
| მეორე ხაზი | ნივოლუმაბი ან ტისლელიზუმაბი (თუ ადრე იმუნოთერაპია არ მიუღია) | PD-L1-ისგან დამოუკიდებლად |
| მეორე-მესამე ხაზი | ირინოტეკანი ან ტაქსანი | წინა მკურნალობის მიხედვით |
კუჭისა და საყლაპავის ადენოკარცინომა: პირველი ხაზი
| ბიომარკერი | რეკომენდებული მკურნალობა | მტკიცებულება / დამტკიცება |
|---|---|---|
| HER2-დადებითი (IHC 3+ ან 2+ და ISH+) | ზანიდატამაბი + ტისლელიზუმაბი + ქიმიოთერაპია (სადაც ხელმისაწვდომია) | HERIZON-GEA-01: საერთო გადარჩენადობა HR 0,72; დამტკიცებულია FDA-ის მიერ, EMA-ის მიერ — არა |
| IHC 3+-ის დროს ზანიდატამაბი + ქიმიოთერაპია (ტისლელიზუმაბის გარეშე) | სარგებელი ძირითადად IHC 3+ ქვეჯგუფშია | |
| ზანიდატამაბის არარსებობისას ტრასტუზუმაბი + ქიმიოთერაპია; PD-L1 CPS ≥1-ის დროს ემატება პემბროლიზუმაბი | რჩება სტანდარტულ ვარიანტად | |
| HER2-უარყოფითი, PD-L1-დადებითი | ნივოლუმაბი + ქიმიოთერაპია | CPS ≥5 |
| პემბროლიზუმაბი + ქიმიოთერაპია | CPS ≥1 | |
| ტისლელიზუმაბი + ქიმიოთერაპია | TAP ≥5% | |
| CLDN18.2-დადებითი | ზოლბეტუქსიმაბი + ქიმიოთერაპია | 2+/3+ უჯრედების ≥75%-ში; ESMO-MCBS 2; პირველი ინფუზიებისას გულისრევა და ღებინება ხშირია |
| MSI-H / dMMR | ნივოლუმაბი, პემბროლიზუმაბი ან ტისლელიზუმაბი + ქიმიოთერაპია | ამ ქვეჯგუფისთვის ცალკე დამტკიცება არ არსებობს, მტკიცებულება ქვეჯგუფების ანალიზიდან მომდინარეობს |
| ბიომარკერ-უარყოფითი | პლატინა + ფტორპირიმიდინი; შერჩეულ ახალგაზრდა და კარგ ფიზიკურ მდგომარეობაში მყოფ პაციენტში დოცეტაქსელის შემცველი სამკომპონენტიანი რეჟიმი (TFOX) | უპირატესობა ოქსალიპლატინს ენიჭება, განსაკუთრებით ხანდაზმულ პაციენტში |
| პროგრესირება (D)-FLOT-ის დროს ან მალევე | FOLFIRI | პლატინის ხელახალი დანიშვნის სარგებელი შეზღუდულია |
გაიდლაინი ხაზს უსვამს, რომ PD-L1-ის დაბალი ან არარსებული ექსპრესიის მქონე პაციენტებში ქიმიოთერაპიისთვის იმუნოთერაპიის დამატების სარგებელი მცირეა ან საერთოდ არ არის. ამიტომ იმუნოთერაპიის შესახებ გადაწყვეტილება უნდა ეფუძნებოდეს PD-L1-ის შეფასების იმ მეთოდსა და ზღვარს, რომელიც თითოეული პრეპარატის საკუთარ კვლევაში იყო გამოყენებული.
სურათი 2 · პირველი ხაზის მკურნალობის შერჩევა გავრცელებული ადენოკარცინომის დროს
გამარტივებულია; ერთ პაციენტს შეიძლება ერთზე მეტი დადებითი ბიომარკერი ჰქონდეს.
მეორე და მომდევნო ხაზები
- სტანდარტული მეორე ხაზი: რამუცირუმაბი + პაკლიტაქსელი. რამუცირუმაბის არარსებობისას — ირინოტეკანი ან ტაქსანი მონოთერაპიის სახით; FOLFIRI-ც ერთ-ერთი ვარიანტია.
- HER2-დადებითი: ტრასტუზუმაბის შემდეგ, მეორე ან მესამე ხაზში რეკომენდებულია ტრასტუზუმაბ დერუქსტეკანი. ეს რეკომენდაცია ეფუძნება მე-3 ფაზის კვლევას, რომელშიც ტრასტუზუმაბ დერუქსტეკანმა რამუცირუმაბთან + პაკლიტაქსელთან შედარებით საერთო გადარჩენადობა გაახანგრძლივა. ამ კვლევაში სკრინინგგავლილი პაციენტების დაახლოებით 30%-ში პირველი ხაზის შემდეგ HER2-დადებითობა დაკარგული იყო; ამიტომ განმეორებითი ბიოფსია წახალისებულია.
- MSI-H / dMMR: თუ პაციენტს პირველ ხაზში იმუნოთერაპია არ მიუღია, უპირატესობა პემბროლიზუმაბს ენიჭება; ის მესამე ხაზშიც უნდა იქნას განხილული.
- მესამე ხაზი: თუ პერორალური მკურნალობა შესაძლებელია — ტრიფლურიდინი/ტიპირაცილი (TAGS კვლევა); ალტერნატივაა ირინოტეკანი ან ტაქსანი, თუ ადრე არ ყოფილა გამოყენებული.
- ოპერაცია მეტასტაზური დაავადების დროს: REGATTA-სა და RENAISSANCE-ის კვლევებში ქიმიოთერაპიისთვის პირველადი სიმსივნის ან მეტასტაზების ქირურგიული მოცილების დამატებამ გადარჩენადობა არ გაახანგრძლივა. სხივური თერაპია ვარიანტია დისფაგიის, სისხლდენის, ტკივილისა და მცირე რაოდენობის მეტასტაზების დროს.
- მხარდაჭერა: ადრეული პალიატიური მზრუნველობა და კვებითი მხარდაჭერა მკურნალობის ნაწილი უნდა იყოს.
მეთვალყურეობა
- ოპერაციის შემდეგ სულ მცირე 5 წლის განმავლობაში სტრუქტურირებული მეთვალყურეობა: პირველი 2 წელი ყოველ 3 თვეში, შემდეგ ყოველ 6 თვეში — გასინჯვა, სისხლის ანალიზები, ენდოსკოპია და კვეთითი ვიზუალიზაცია.
- ბრტყელუჯრედოვანი კიბოს დროს, რომელმაც დეფინიციურ ქიმიოსხივურ თერაპიაზე სრული პასუხი მისცა, სულ მცირე 2 წლის განმავლობაში ყოველ 3 თვეში — ენდოსკოპია, ბიოფსია და კტ; ადრე გამოვლენილი რეციდივის მკურნალობა შესაძლებელია სამაშველო ოპერაციით.
- ოპერაციის შემდეგ ხშირია D ვიტამინის, რკინის, თუთიის, ფოლატისა და B12-ის დეფიციტი; საჭიროა მათი მონიტორინგი და, აუცილებლობის შემთხვევაში, ჩანაცვლება. კუჭის ოპერაციის შემდეგ მნიშვნელოვანია ოსტეოპოროზის სკრინინგი.
- გავრცელებულ სტადიაზე მკურნალობის მიმდინარეობისას — კტ ან მრტ ყოველ 6–12 კვირაში.
გაიდლაინით რეკომენდებული ახალი მკურნალობების მნიშვნელოვან ნაწილზე ხელმისაწვდომობა თურქეთში შეზღუდულია. SUT-ის პირობების თანახმად SGK კუჭის, შეერთებისა და საყლაპავის კიბოს დროს ანაზღაურებს შემდეგ მკურნალობას: პირველ ხაზში HER2-დადებით მეტასტაზურ ადენოკარცინომაში ტრასტუზუმაბს + პლატინის შემცველ ქიმიოთერაპიას (საჭიროა IHC 2+ ან 3+ ISH-დადებითობასთან ერთად; გაიდლაინისგან განსხვავებით, მხოლოდ IHC 3+ საკმარისი არ არის), HER2-უარყოფით ადენოკარცინომაში PD-L1 CPS 5 და მეტის დროს ნივოლუმაბს + ქიმიოთერაპიას (მაქსიმუმ 24 თვე) და ქიმიოთერაპიის შემდეგ საყლაპავის ბრტყელუჯრედოვან კიბოში ნივოლუმაბს.
არ ანაზღაურდება: პერიოპერაციული დურვალუმაბი (D-FLOT), ოპერაციის შემდგომი ნივოლუმაბი, ტრასტუზუმაბ დერუქსტეკანი, რამუცირუმაბი და პემბროლიზუმაბი კუჭისა და საყლაპავის კიბოს დროს. ეს პრეპარატები თურქეთში რეგისტრირებულია, თუმცა ამ ჩვენებებით რეგისტრირებული, მაგრამ აუნაზღაურებელი ჯგუფში შედის. ზოლბეტუქსიმაბი, ტრიფლურიდინი/ტიპირაცილი და ტისლელიზუმაბი თურქეთში რეგისტრირებული არ არის; მათი შემოტანა შესაძლებელია საზღვარგარეთიდან მედიკამენტების შემოტანის გზით. ზანიდატამაბი ევროპაშიც ჯერ არ არის დამტკიცებული. CLDN18.2-ისა და PD-L1-ის სხვადასხვა მეთოდით (CPS, TPS, TAP) შეფასება ყველა პათოლოგიურ ლაბორატორიაში შეიძლება ვერ ჩატარდეს; მნიშვნელოვანია ტესტის დაგეგმვა დიაგნოზის დასმისთანავე.
პრაქტიკული რჩევები პაციენტებისა და მათი ახლობლებისთვის
- დიაგნოზის დასმისას იკითხეთ, შეიცავს თუ არა თქვენი ბიოფსიის დასკვნა HER2-ის, MSI/MMR-ის, PD-L1-ისა და CLDN18.2-ის შედეგებს; სწორედ ეს ტესტები განსაზღვრავს თქვენი მკურნალობის ვარიანტებს.
- თუ ქიმიოთერაპია იგეგმება, იკითხეთ, ჩატარდა თუ არა DPD-ის ტესტი 5-FU-ს ან კაპეციტაბინის დაწყებამდე.
- შედეგებზე გავლენას ახდენს, ტარდება თუ არა ოპერაცია გამოცდილ, მაღალი მოცულობის ცენტრში. საჭიროების შემთხვევაში მიიღეთ მეორე აზრი.
- მკურნალობამდე და მის შემდეგ მნიშვნელოვანია კვებითი მხარდაჭერა და ფიზიკური მომზადება; წონის კლების შესახებ აუცილებლად აცნობეთ თქვენს სამედიცინო გუნდს.
- ახალ იმუნოთერაპიებზე ხელმისაწვდომობისთვის გადამწყვეტი შეიძლება იყოს ანაზღაურებისა და რეგისტრაციის სტატუსი; ერთ-ერთი ვარიანტი შეიძლება იყოს კლინიკური კვლევებიც.
ხშირად დასმული კითხვები
- როდის გამოქვეყნდა ESMO-ს ახალი გაიდლაინი კუჭისა და საყლაპავის კიბოზე?
- გაიდლაინი 2026 წლის 15 ოქტომბერს ონლაინ გამოქვეყნდა Annals of Oncology-ში, ESMO-ს გაიდლაინების კომიტეტმა კი ის 2026 წლის სექტემბერში დაამტკიცა. ეს არის პირველი გაიდლაინი, რომელიც კუჭისა და საყლაპავის კიბოს ერთად განიხილავს.
- არის თუ არა წინასაოპერაციო იმუნოთერაპია ახლა სტანდარტი კუჭის კიბოს დროს?
- ოპერაბელური კუჭისა და საყლაპავის ადენოკარცინომის დროს FLOT ქიმიოთერაპიისთვის დურვალუმაბის დამატება (D-FLOT) რეკომენდებულია, როგორც უპირატესი მკურნალობა იქ, სადაც პრეპარატი ხელმისაწვდომია. MATTERHORN-ის კვლევაში მან მოვლენებისგან თავისუფალი და საერთო გადარჩენადობა გაახანგრძლივა. თურქეთში ამ გამოყენებას SGK არ ანაზღაურებს.
- რა ტესტები უნდა ჩატარდეს კუჭის კიბოს დროს?
- ადენოკარცინომის დროს HER2-ის, MSI/dMMR-ის, PD-L1-ისა და CLDN18.2-ის ტესტები დიაგნოზის დასმისას უნდა ჩატარდეს. საყლაპავის ბრტყელუჯრედოვანი კიბოს დროს უნდა შეფასდეს PD-L1. 5-FU-ს ან კაპეციტაბინის დაწყებამდე რუტინულად რეკომენდებულია DPD-ის დეფიციტის ტესტიც.
- რა არის მეორე ხაზის მკურნალობა HER2-დადებითი კუჭის კიბოს დროს?
- ტრასტუზუმაბის შემდეგ, მეორე ან მესამე ხაზში რეკომენდებულია ტრასტუზუმაბ დერუქსტეკანი. ვინაიდან პაციენტების დაახლოებით 30%-ში HER2-დადებითობა დროთა განმავლობაში შეიძლება დაიკარგოს, მკურნალობამდე განმეორებითი ბიოფსია წახალისებულია.
ტერმინების ლექსიკონი
- GOAC
- კუჭის, კუჭ-საყლაპავის შეერთებისა და საყლაპავის ადენოკარცინომების საერთო სახელწოდება.
- OSCC
- საყლაპავის ბრტყელუჯრედოვანი კარცინომა.
- FLOT
- დოცეტაქსელის, ოქსალიპლატინის, 5-FU-სა და ფოლინის მჟავისგან შემდგარი ქიმიოთერაპიული რეჟიმი.
- CROSS
- წინასაოპერაციო ყოველკვირეული კარბოპლატინი-პაკლიტაქსელი ერთდროულ სხივურ თერაპიასთან ერთად.
- CPS, TPS, TAP
- PD-L1-ის შეღებვის შეფასების სხვადასხვა მეთოდი; თითოეული იმუნოთერაპიული პრეპარატი საკუთარი მეთოდითა და ზღვრით დამტკიცდა.
- CLDN18.2
- კუჭის უჯრედების მემბრანაზე არსებული ცილა, რომელიც ზოლბეტუქსიმაბის სამიზნეა.
- DPD-ის დეფიციტი
- 5-FU-სა და კაპეციტაბინის დამშლელი ფერმენტის დეფიციტი; შეიძლება მძიმე წამლისმიერი ტოქსიკურობა გამოიწვიოს.
- ESMO-MCBS
- ESMO-ს სკალა, რომლითაც ფასდება მკურნალობის კლინიკური სარგებლის სიდიდე; პერიოპერაციულ მკურნალობაში A–C, გავრცელებულ სტადიაზე 1–5.
DROZDOGAN აკადემიის კომენტარი
ESMO-ს ახალი გაიდლაინი ოფიციალურად აღიარებს, რომ კუჭისა და საყლაპავის კიბოს მკურნალობა ახლა უფრო მეტად კითხვას „რომელი ქსოვილის ტიპი და რომელი ბიომარკერი?“ ეფუძნება, ვიდრე კითხვას „რომელი ორგანო?“.
⚡ რატომ არის მნიშვნელოვანი
პირველად, ოპერაბელურ ადენოკარცინომაში იმუნოთერაპია უპირატესი მკურნალობის ნაწილი გახდა. HER2-ის მიმართულებით ტრასტუზუმაბის 15-წლიანი ერთპიროვნული დომინირება სრულდება, ხოლო ოთხი ბიომარკერის ტესტი დიაგნოზის დასმისას სავალდებულო ხდება.
✅ ძლიერი მხარეები
რეკომენდაციები ეფუძნება მე-3 ფაზის მსხვილ კვლევებს (MATTERHORN, ESOPEC, HERIZON-GEA-01, CheckMate 577) და ESMO-MCBS-ის ქულებს; დამტკიცების სტატუსი (FDA, EMA) თითოეულ რეკომენდაციაში მკაფიოდაა მითითებული. სადაც მტკიცებულება შეზღუდულია, ეს პირდაპირ არის აღნიშნული, როგორც ექსპერტთა მოსაზრება.
⚠️ შეზღუდვები
ოპერაციის შემდგომი ნივოლუმაბი კვლავ ძლიერ რეკომენდაციას იღებს, მიუხედავად იმისა, რომ საერთო გადარჩენადობის სარგებელი ვერ გამოვლინდა. ზანიდატამაბი ევროპაში დამტკიცებული არ არის. MSI-H სიმსივნეების დროს არაოპერაციული მართვა ჯერ მხოლოდ მე-2 ფაზის მონაცემებს ეფუძნება. PD-L1-ისთვის სამი განსხვავებული შეფასების მეთოდის გამოყენებამ პრაქტიკაში შეიძლება დაბნეულობა გამოიწვიოს.
🩺 პრაქტიკაში
ყოველი ახალი დიაგნოზისას პირველივე ბიოფსიაზე მოითხოვეთ HER2-ის, MSI/dMMR-ის, PD-L1-ისა და CLDN18.2-ის ტესტები; მკურნალობამდე დაამატეთ DPD-ის ტესტი. ოპერაბელური ადენოკარცინომის დროს FLOT სტანდარტია; თურქეთში დურვალუმაბზე წვდომისთვის შეიძლება საჭირო გახდეს ჩვენების მიღმა (off-label) გამოყენების განაცხადი. HER2-დადებით პაციენტში მეორე ხაზის დაწყებამდე განიხილეთ განმეორებითი ბიოფსია.
❓ ღია კითხვები
რომელი პაციენტები იღებენ ყველაზე მეტ სარგებელს D-FLOT-ისგან; გადამწყვეტია თუ არა PD-L1-ის ან MSI-ის სტატუსი? უსაფრთხოა თუ არა MSI-H კუჭის კიბოს დროს ოპერაციაზე სრული უარის თქმა? როგორი უნდა იყოს ზანიდატამაბისა და ტრასტუზუმაბ დერუქსტეკანის თანმიმდევრობა HER2-დადებითი დაავადების დროს? და როდის გახდება ეს მკურნალობები ხელმისაწვდომი თურქეთის პაციენტებისთვის?
დასკვნა: ESMO-ს ახალი გაიდლაინი აჩვენებს, რომ კუჭისა და საყლაპავის კიბოს დროს ბიომარკერებზე დაფუძნებული მკურნალობა მომწიფდა. თუმცა სწორი მკურნალობისკენ პირველი ნაბიჯი დიაგნოზის დასმისას სწორი ტესტების ჩატარებაა; თურქეთში კი ამ მკურნალობებზე ხელმისაწვდომობა კვლავ მთავარ დაბრკოლებად რჩება.
- ეს სტატია მომზადდა 2026 წლის ოქტომბერში.
- სტატია ეფუძნება Annals of Oncology-ში გამოქვეყნებული გაიდლაინის საბოლოო რედაქტირებამდელ ვერსიას (journal pre-proof); საბოლოო ვერსიაში შესაძლოა მცირე ცვლილებები იყოს. კვლევების მონაცემები აღებულია გაიდლაინის ტექსტიდან.
- თურქეთში რეგისტრაციისა და ანაზღაურების შესახებ ინფორმაცია ეფუძნება SUT-ისა და TİTCK-ის ჩანაწერებს 2026 წლის ოქტომბრის მდგომარეობით; ცალკე უნდა დადასტურდეს, შეიცავს თუ არა დურვალუმაბის თურქული ინსტრუქცია კუჭის კიბოს პერიოპერაციული მკურნალობის ჩვენებას.
- გრაფიკებზე შედარებები თითოეული კვლევის საკუთარ რანდომიზებულ მკლავებს შორისაა. სქემები ტექსტის საფუძველზეა შედგენილი და ახალ მონაცემებს არ შეიცავს. აკადემიის კომენტარი ჩვენი მოსაზრებაა.
წყაროები
- Al-Batran SE, Bencivenga M, Crosby T, და სხვ.; ESMO Guidelines Committee. Gastric and oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2026 (2026 წლის 15 ოქტომბერი, ონლაინ). doi.org · annalsofoncology.org
- ESMO. ESMO Clinical Practice Guideline: Gastric and Oesophageal Cancer. esmo.org
- ESMO. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline (2022). annalsofoncology.org
- ESMO. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline (2022). annalsofoncology.org
- Janjigian YY, და სხვ. Perioperative durvalumab in gastric and gastroesophageal junction cancer (MATTERHORN). N Engl J Med 2025. PubMed
- Hoeppner J, და სხვ. Perioperative chemotherapy or preoperative chemoradiotherapy in esophageal cancer (ESOPEC). N Engl J Med 2025. PubMed
- Kelly RJ, და სხვ. Adjuvant nivolumab in resected esophageal or gastroesophageal junction cancer (CheckMate 577). N Engl J Med 2021;384:1191-1203. PubMed
- HERIZON-GEA-01: ზანიდატამაბი ± ტისლელიზუმაბი + ქიმიოთერაპია, HER2-დადებითი კუჭისა და საყლაპავის ადენოკარცინომა (გაიდლაინის წყარო 86). PubMed
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
