من ASCO 2018، 5 دراسات بارزة عن سرطان القولون والمستقيم: العلاج الكيميائي الساخن، وقرار العلاج الكيميائي والدواء الذكي، ومن يعاني آثارًا جانبية أكثر، والعلاج المناعي
في هذا المقال
1. الدراسة: الجراحة مع العلاج الكيميائي الساخن في سرطان القولون (HİPEK)
سرطان الأمعاء الغليظة (القولون والمستقيم) هو اليوم أحد السرطانات التي يمكن الوقاية منها باستخدام طرق التحري ، وهو مع سرطان الثدي وعنق الرحم (السرفكس) من أنواع السرطان البالغ عددها 3. وله مكانة مهمة لشيوعه في المجتمع، وكذلك حتى في المرحلة النقيلية من حيث إمكانية تحقيق مدة بقاء طويلة باستخدام وسائل علاج فعالة.
أكثر مواضع النقائل شيوعًا في سرطان القولون، بنسبة %50-70، هو الكبد ، لكن ثمة خطر إصابة الغشاء البطني المسمى الصفاق في %20 من الحالات أيضًا. ولأن الصفاق ذو مساحة سطحية واسعة جدًا، تُعد إصابته بالسرطان عامل خطر سيئًا للمريض، ويكون العمر المتوقع لهؤلاء المرضى دون أي علاج أقل من 6 أشهر. لذلك يشعر الطبيب والمريض وأقاربه بحاجة عاجلة إلى علاج مكثف في سرطان القولون المصحوب بإصابة الصفاق. وللاعتقاد بأن الجمع بين الجراحة والعلاج الكيميائي يحقق نتيجة أكثر فعالية، فإن طريقة العلاج تتمثل في استئصال الصفاق، واستئصال الأعضاء والعقد اللمفاوية المتأثرة بالمرض جراحيًا، إلى جانب المناطق التي قد يصيبها المرض، وإعطاء العلاج الكيميائي الساخن بالتزامن، وتُعرف بعلاج HİPEK (Hفرط الحرارة İداخلPEالصفاق Kالعلاج الكيميائي). ولا يمكن تنفيذ هذه الوسيلة العلاجية إلا في مراكز ذات خبرة وعلى أيدي جراحين متخصصين فيها. وتُعرف طريقة HİPEK، التي تُطبق كثيرًا في بلدنا أيضًا، لدى المرضى وأقاربهم بأنها وسيلة علاج تبعث أملًا كبيرًا لسرطان المبيض (مبيض المرأة) والمعدة والقولون.
مؤتمر ASCO 2018حتى انعقاده، كان المعروف بوضوح عن طريقة HİPEK أنها شديدة الصعوبة وتستلزم استئصالًا جراحيًا واسعًا للغاية (الصفاق والطحال والعقد اللمفاوية المنتشرة وجزءًا من المعدة وغيرها)، وأن نتائجها ليست إعجازية، كما أنها ذات آثار جانبية كبيرة وخطر على حياة المريض إن لم تُنفذ بجودة كافية.
لدى المرضى وأقاربهم دائمًا آمال وتوقعات للتجديد في علاج السرطان؛ ومن أبرز هذه الوسائل إزالة الخلايا السرطانية من الجسم بالعلاج الكيميائي المسخّن. ونظريًا يبدو إعطاء العلاج الكيميائي بعد تسخينه إلى 43 درجة وسيلة فعالة ضد خلايا الورم. لذلك تستخدم مراكز السرطان ذات الخبرة هذا العلاج منذ نحو 15 عامًا، لكن السؤال الأهم هو: هل تحقق هذه الوسيلة المرهقة جدًا وذات الآثار الجانبية الشديدة بقاءً أطول بالفعل؟ وقد أظهرت دراسات سابقة أن علاج HİPEK في مركز جيد ذي خبرة قد يرفع البقاء في هذا السرطان، الذي يكون العمر المتوقع فيه عادة أقل من 6 أشهر، إلى 40 شهرًا، بل يحقق الشفاء التام في %16 من الحالات، مما زاد دائمًا الاهتمام بالدراسات المقارنة.
PRODIGE-7 هي تسمية الدراسة السريريةالمهمة للإجابة عن هذه الأسئلة. شملت الدراسة من فرنسا، من 17 مركزًا، مجموع 265 مريضًا بنقائل معزولة في الصفاق. وتلقى 133 مريضًا بعد الجراحة HİPEK، وكان العلاج الكيميائي المسخّن هو أوكساليبلاتين ، بينما خضع 132 مريضًا للجراحة وحدها ولم يتلقوا HİPEK. وتلقت المجموعتان قبل الجراحة، لمدة 6 أشهر، علاجًا تمهيديًا كيميائيًا. وفي هاتين المجموعتين، اللتين كان وسيط العمر فيهما 60، كان خطر الوفاة بعد الجراحة متساويًا بنسبة %1.5، بينما من حيث المضاعفات (الآثار الجانبية) المتعلقة بالإجراءات، وُجد كما هو متوقع أن خطر حدوث المضاعفات أعلى مع طريقة HİPEK، بنسبة %24.1 مقابل %13.6.
أما بشأن إطالة البقاء الكلي، وهو أهم تساؤل، فقد بلغ البقاء بعد متابعة نحو 5 سنوات، 41.7 شهرًا في مجموعة HİPEK و41.2 شهرًا في المجموعة التي لم تتلقه، أي لم يُعثر على فرق بين العلاجين.
ولتقديم تعليق موجز على هذه الدراسة، فإن الجراحة الصعبة مثل HİPEK والعلاج الكيميائي المسخّن ليست مثالية لكل مريض. لكن إذا كانت حسابات مؤشر سرطان الصفاق منخفضة (< 11-25) وبقي ورم عياني بعد الجراحة (> 1 mm)، فلا تأثير إيجابي لإجراء HİPEK في البقاء. وإضافة إلى عدم وجود ميزة في البقاء، فإن خطر الآثار الجانبية المتعلقة بالإجراء أعلى خاصةً.
2. الدراسة: قرار العلاج الكيميائي بعد الجراحة في سرطان المستقيم
الجزء الأخير من القولون، أي الأمعاء الغليظة، بطول 15 cm، يُعرف بأنه المستقيم . ويختلف المستقيم عن بقية أجزاء القولون في افتقاره إلى الطبقة الواقية المسماة المصلية (يمكن تشبيهها بالغلاف الجوي الذي يحمي الأرض من أشعة الشمس الخطرة)، ولذلك يكون خطر النكس (العودة) والنقائل أعلى. ولتقليل هذا الخطر، يُستخدم أولًا في سرطان المستقيم العلاج الكيميائي و العلاج الإشعاعي بالاشتراك، ثم الجراحة، ثم إعطاء العلاج الكيميائي بعد الجراحة؛ إذ تُستخدم هذه الاستراتيجيات العلاجية القوية معًا.
يبرز في هذه المقاربات لعلاج سرطان المستقيم أول سؤال: «هل ينبغي إعطاء علاج كيميائي بعد الجراحة؟» و«إذا أُعطي، فأي علاج كيميائي ينبغي إعطاؤه؟»
إن سؤال أي علاج كيميائي مهم لأن الأوكساليبلاتين يسبب لدى مرضانا، خاصة في اليدين والقدمين، وخزًا وتنميلًا وشعورًا بالحرق يزداد مع ملامسة الماء أو الهواء البارد، أي ما يُسمى طبيًا اعتلال الأعصاب المحيطية . وقد تبلغ شدة هذا الأثر الجانبي أحيانًا حدًا يسبب اضطراب المشي وعدم القدرة حتى على الإمساك بشوكة، واضطرابًا شديدًا في حركات اليد. لذلك ظل التساؤل قائمًا منذ مدة طويلة: هل يمكن تحقيق فعالية دون إعطاء الأوكساليبلاتين، خاصة في سرطان القولون والمستقيم؟ وقد أجابت دراسة عُرضت في ASCO 2018، هي ADORE ، عن سؤال أي علاج كيميائي، وإن لم تجب عن جميع الأسئلة.
في دراسة ADORE، قورن النظام الذي نعرفه جميعًا جيدًا، ويُعطى عبر قثطار المنفذ خلال 2 يوم ويُكرر كل 14 يومًا، وهو FOLFOX لمدة 8 دورات (160 مريضًا)، مع العلاج بـ5 فلورويوراسيل وحده (FUFA)، الذي يُعطى وريديًا لمدة 5 أيام كل 28 يومًا، لمدة 4 دورات، لدى مرضى المرحلتين 2 و3 (161 مريضًا). وكان النظام المحتوي على الأوكساليبلاتين متفوقًا على نظام 5 فلورويوراسيل وحده من حيث البقاء دون مرض (مع FOLFOX كان البقاء دون مرض خلال 6 سنوات %68.2، ومع FUFA كان %56.8، بدلالة إحصائية لصالح FOLFOX). وكان هذا الفرق مهمًا خاصة لمرضى المرحلة 3 (إصابة العقد اللمفاوية). مساعد ولكونه علاجًا بعد الجراحة لغرض الوقاية، لم تُظهر إضافة الأوكساليبلاتين إلى العلاج مساهمة مهمة في البقاء الكلي.
3. الدراسة: هل يعاني الرجال أم النساء آثارًا جانبية أكثر من علاجات سرطان القولون والمستقيم؟
وبمناسبة الحديث عن الآثار الجانبية، كان هناك عرض جيد آخر في مؤتمر ASCO يجيب خاصة عن سؤال: «من يعاني مزيدًا من الآثار الجانبية من العلاج الكيميائي؟» النساء أم الرجال؟
وفقًا للتحليل المنشور أيضًا في إحدى أبرز المجلات الطبية في العالم، JAMA، شمل الفحص مجموع 28.000 مريض ومريضة بسرطان القولون والمستقيم في المرحلتين 2 و3، تلقوا العلاج الكيميائي من نوع 5 فلورويوراسيل وأوكساليبلاتين و إيرينوتيكان ، وأظهر أن الآثار الجانبية مثل الغثيان والقيء وقلة العدلات (انخفاض كريات الدم البيضاء) واعتلال الأعصاب والتهاب مخاطية الفم كانت أكثر شيوعًا لدى النساء . وكان أبرز ما في الدراسة أن الحاجة إلى خفض الجرعة بسبب الآثار الجانبية بلغت لدى النساء %25.9، ولدى الرجال %16.8. والتعليق المستخلص هو حقيقة الحصول على نتائج أكثر سلبية لدى النساء من حيث الفعالية والبقاء مقارنة بالرجال بسبب خفض الجرعة.
4. الدراسة: توقيت الدواء الذكي في المرحلة الرابعة من سرطان القولون والمستقيم
في أنواع السرطان النقيلية، بعد تحقيق فعالية بالعلاج الكيميائي والجزيئات البيولوجية الذكية ، يظل السؤالان: هل نوقف العلاج، أم نعطي علاج صيانة، أي علاجًا مستمرًا، بعلاج كيميائي مخفف أو بجزيء بيولوجي ذكي؟ موضوعي نقاش دائمين. وأهم مشكلة هنا هي أن مريض المرحلة 4. (النقيلية) الذي يتلقى أصلًا مزيجًا مكثفًا من العلاج الكيميائي والعامل البيولوجي لن يتحمل العلاجات الشديدة مدة أطول. لذلك يُضطر في علاج الصيانة إلى تقليل جرعة الدواء وعدد العوامل العلاجية. وفي دراسة عُرضت في ASCO، هي VALENTINO ، لدى مرضى سرطان القولون النقيلي الذين لا ينشط لديهم مسار طفرة الورم RAS (سلبيو طفرة RAS)، استُخدم أولًا كل 14 يومًا، لمدة 8 دورات، مزيج من العلاج الكيميائي التقليدي FOLFOX والجزيء البيولوجي الذكي بانيتوموماب؛ ثم استُخدم في أحد الأذرع العامل الكيميائي التقليدي 5 فلورويوراسيل، وفي الآخر بانيتوموماب، أي الجزيء البيولوجي، كعلاج صيانة. واتضح أن بانيتوموماب كانت نتائجه أسوأ من ذراع 5 فلورويوراسيل، أي العلاج الكيميائي التقليدي، وأن الصيانة بالعلاج الكيميائي أكثر فعالية بالنظر إلى البقاء دون تقدم المرض (إبقاء المرض تحت السيطرة بالعلاج). وأظهرت دراسة VALENTINO أن ذراعًا خاليًا من العلاج الكيميائي أو الجزيء البيولوجي الذكي وحده لن يكون فعالًا كعلاج صيانة لدى المرضى سلبيي طفرة RAS، في علاج الصيانة الذي كانت مكانته موضع نقاش أصلًا.
5. الدراسة: مكانة العلاج المناعي في سرطانات القولون والمستقيم
لم يكن متوقعًا ألا يحدث تطور في سرطان القولون، مثل السرطانات الأخرى، بشأن العلاج المناعي، أي محاربة السرطان بخلايانا T. وفي نحو %10-15 من سرطانات القولون توجد حالة عدم استقرار السواتل الدقيقة (MSI) المتعلقة بنظام إصلاح DNA غير الكافي. وفي هذه الحالة، المسماة عدم الاستقرار الجينومي الناجم عن عوز إصلاح عدم تطابق DNA (dMMR)، تصبح الخلايا T أكثر حساسية لخلايا الورم من المعتاد. وأُعلنت نتائج المتابعة الطويلة لدراسة أظهرت العام الماضي نتائج ناجحة لدى مرضى dMMR باستخدام مثبطي نقاط التفتيش المناعية نيفولوماب (Opdivo) وإيبيليموماب (Yervoy)، وهي دراسة CheckMate-142، وبناءً على مدد الاستجابة المستمرة والناجحة للغاية، قُدم التعليق الجريء التالي: لدى مرضى سرطان القولون النقيلي ذوي عدم استقرار السواتل الدقيقة المرتفع (MSI-H)، إذا لم تتحقق استجابة للعلاج الكيميائي والعوامل البيولوجية في الخط الأول، فإن المقاربة العلاجية القياسية هي العلاج المناعي. ورغم أن هذا تعليق مبكر وجريء إلى حد كبير لبلدنا، فمن الحقيقة أيضًا أن العلاج المناعي سيكون أملًا علاجيًا جيدًا في المستقبل لهذه الفئة التي تشكل نحو %10-15 من جميع سرطانات القولون.
موضوع ذو صلة:
المصادر
هل كان هذا المقال مفيدًا لك؟
تساعدنا ملاحظاتك على تحسين المحتوى.
تعليقات القراء
شارك تعليقك
لا يُنشر اسمك وتعليقك إلا بعد موافقة المسؤول. لا يُعرض بريدك الإلكتروني للزوار مطلقًا.
كن أول من يعلّق.