ASCO 2018: 5 studii colorectale remarcabile – chimioterapie încălzită, decizia chimioterapie–terapie țintită, cine are mai multe reacții adverse și imunoterapia

1. Studiu: operație cu chimioterapie încălzită în cancerul colonic (HİPEK)

Cancerul colorectal este astăzi, prin metode de screening , unul dintre cele 3 cancere prevenibile, alături de cel mamar și cervical. Importanța sa ține atât de frecvența mare în populație, cât și de metastatică stadiul în care, chiar dacă este metastatic, metodele terapeutice eficiente pot asigura o supraviețuire îndelungată, ceea ce îi conferă un loc important.

Cel mai frecvent loc metastatic, la %50-70, este ficatul , dar în %20 există risc peritoneal. Peritoneul are suprafață mare, iar afectarea este factor nefavorabil; fără tratament, supraviețuirea este sub 6 luni. Medicul și familia resimt nevoia unei terapii agresive. Considerând chirurgia cu chimioterapie mai eficientă, se îndepărtează peritoneul, organele și ganglionii afectați și zonele potențial afectate, administrând simultan chimioterapie încălzită , cunoscută ca HİPEK (Hipertermică İntraPEritoneală Kemoterapie). Poate fi efectuată doar în centre experimentate de chirurgi specializați. Frecventă și la noi, este considerată foarte promițătoare de pacienții și rudele celor cu cancer ovarian, gastric sau colonic.

Congresul ASCO 2018până la el, se știa clar că HİPEK este foarte dificilă, cu rezecție largă, peritoneu, splină, ganglioni, stomac parțial etc., fără rezultate miraculoase și cu reacții severe și risc vital dacă nu este bine făcută.

Pacienții speră mereu la noutăți, inclusiv eliminarea cancerului prin chimioterapie încălzită. Teoretic, temperatura de 43 de grade pare eficientă contra celulelor tumorale. Centrele experimentate o folosesc de circa 15 ani, dar întrebarea rămâne: acest tratament dificil și toxic prelungește viața? Studii vechi arătau că într-un centru bun, supraviețuirea așteptată sub 6 luni putea ajunge la 40 și chiar la vindecare în %16, crescând interesul pentru comparații.

PRODIGE-7 numit, studiul cliniceste important pentru răspuns. În Franța, din 17 centre au fost incluși 265 de pacienți cu metastaze peritoneale izolate. La 133, după chirurgie, a fost administrată HİPEK cu chimioterapie încălzită, oxaliplatin , iar la 132 doar operație, fără HİPEK. Ambele grupuri primiseră preoperator 6 luni de neoadjuvantă chimioterapie. Cu vârstă mediană 60, mortalitatea postoperatorie era egală, %1.5, dar în privința complicațiilor , riscul HİPEK era mai mare, %24.1 față de %13.6, cum era așteptat.

După circa 5 ani de urmărire, supraviețuirea globală era 41.7 luni cu HİPEK și 41.2 fără, deci nu exista diferență între tratamente.

Un scurt comentariu : chirurgia și chimioterapia încălzită nu sunt ideale pentru oricine. Dar dacă indicele de cancer peritoneal este mic (< 11-25) și rămâne tumoră macroscopică (> 1 mm) după chirurgie, HİPEK nu aduce avantaj de supraviețuire. Pe lângă lipsa avantajului, crește riscul reacțiilor procedurale.

2. Studiu: decizia chimioterapiei după chirurgia cancerului rectal

Ultimii 15 cm ai colonului se numesc rect . Spre deosebire de alte segmente, nu are stratul protector seros, comparabil atmosferei care apără Pământul de soare, deci recidiva și metastazele sunt mai probabile. Pentru reducerea riscului se folosesc strategii intense, începând cu chimioterapie și radioterapie se folosesc împreună în strategii terapeutice puternice: combinarea lor, urmată de operație și apoi de administrarea chimioterapiei după intervenția chirurgicală.

Primele întrebări sunt: „Trebuie chimioterapie după operație?” și „Dacă da, care?”

Alegerea contează, deoarece oxaliplatinul provoacă furnicături, înțepături și arsură la mâini și picioare, accentuate de apă sau aer rece, medical neuropatie periferică . Poate deveni atât de gravă încât mersul și mișcările mâinilor sunt afectate, pacientul neputând ține nici furculița. De aceea ne întrebam dacă se poate obține eficacitate fără oxaliplatin, mai ales colorectal. La ASCO 2018, ADORE a răspuns alegerii chimioterapiei, deși nu tuturor întrebărilor.

În ADORE, cunoscutul cateter port administrează în 2 zile, la fiecare 14 zile, FOLFOX 8 cure, 160 de pacienți, comparat cu 5-fluorouracil FUFA administrat 5 zile la 28 de zile, 4 cure intravenoase, în stadiile 2 și 3, 161 de pacienți. Schema cu oxaliplatin era superioară celei doar cu 5-fluorouracil pentru supraviețuirea fără boală: la 6 ani, %68.2 cu FOLFOX și %56.8 cu FUFA, semnificativ. Diferența conta mai ales în stadiul 3 cu ganglioni afectați. Adjuvant fiind tratamentul, adică protector după operație, adăugarea oxaliplatinului nu a îmbunătățit semnificativ supraviețuirea globală.

3. Studiu: femeile sau bărbații au mai multe reacții în tratamentul colorectal?

La ASCO a fost și o prezentare care răspundea întrebării „cine are mai multe reacții adverse la chimioterapie?”, femeile sau bărbații?

Într-una dintre principalele reviste medicale, JAMA, analiza publicată a inclus 28.000 de pacienți în stadiile 2 și 3 colorectal, tratați cu 5-fluorouracil, oxaliplatin și irinotecan . La femei și bărbați au fost analizate greața, vărsăturile, neutropenia, neuropatia și mucozita, reacții care erau mai frecvente la femei . Impresionant, reducerea dozei din cauza reacțiilor era necesară la %25.9 dintre femei față de %16.8 dintre bărbați. Interpretarea este că reducerea dozelor duce la rezultate mai nefavorabile pentru eficacitate și supraviețuire la femei.

4. Studiu: momentul terapiei țintite în stadiul patru colorectal

În cancerele metastatice, după eficacitatea chimioterapiei și a moleculelor biologice țintite , după obținerea eficacității, se discută mereu dacă tratamentul trebuie oprit sau continuat ca întreținere cu chimioterapie redusă ori cu molecula biologică țintită. Problema principală este că pacientul în stadiul 4, metastatic, care a primit deja o combinație intensă de chimioterapie și agent biologic, nu poate tolera terapii grele pentru mult timp. De aceea, întreținere trebuie reduse dozele și numărul agenților. La ASCO, VALENTINO la cancer colonic metastatic cu calea mutațională tumorală RAS nefuncțională, mutație RAS negativă, a folosit inițial la 14 zile 8 cure FOLFOX plus panitumumab. Apoi, într-un braț 5-fluorouracil și în celălalt panitumumab ca întreținere; panitumumabul era inferior celui cu 5-fluorouracil, iar supraviețuirea fără progresie favoriza întreținerea chimioterapică. Studiul arată că întreținerea fără chimioterapie sau doar cu molecula biologică nu este eficientă la acești pacienți RAS negativi, într-un domeniu deja discutat.

5. Studiu: locul imunoterapiei în cancerul colorectal

Nu era de așteptat lipsa progresului imunoterapiei, lupta prin propriile celule T, nici în colon, ca în alte cancere. Aproximativ %10-15 prezintă instabilitate microsatelitară MSI , legată de repararea ADN insuficientă. Instabilitatea genomică prin deficitul reparării nepotrivirilor dMMR sensibilizează mai mult T față de tumoră. Pentru acești pacienți, nivolumab Opdivo și ipilimumab Yervoy, inhibitori ai punctelor de control, arătaseră succes anul trecut în CheckMate-142; urmărirea lungă a arătat răspunsuri foarte durabile, motivând afirmația îndrăzneață că, în colonul metastatic MSI-H, dacă chimioterapia și biologicele inițiale nu funcționează, imunoterapia este standard. Deși timpurie și ambițioasă pentru țara noastră, este o speranță bună pentru grupul de aproximativ %10-15 din cancerele colonice.

Subiect conex:

• Vârsta screeningului colorectal trebuie redusă la 45 conform noului ghid ACS
• Ce trebuie știut despre cancerul de colon și rect