ASCO 2018-ის 5 საყურადღებო კოლორექტული კიბოს კვლევა: ცხელი ქიმიოთერაპია, ქიმიოთერაპიისა და მიზნობრივი პრეპარატის არჩევანი, გვერდითი მოვლენები და იმუნოთერაპია
ამ სტატიაში
1. კვლევა: მსხვილი ნაწლავის კიბოში ოპერაცია ცხელი ქიმიოთერაპიით (HİPEK)
მსხვილი ნაწლავის (კოლონისა და სწორი ნაწლავის) კიბო დღეს სკრინინგის მეთოდებით პრევენცირებად 3 კიბოს ტიპთაგან ერთ-ერთია ძუძუსა და საშვილოსნოს ყელის კიბოსთან ერთად. ის მნიშვნელოვანია როგორც ხშირი გავრცელებით, ისე მეტასტაზურ პერიოდშიც ეფექტიანი მკურნალობით ხანგრძლივი გადარჩენის უზრუნველყოფის შესაძლებლობით.
მსხვილი ნაწლავის კიბოს მეტასტაზის ყველაზე ხშირი ადგილი %50-70 სიხშირით ღვიძლია , თუმცა %20 შემთხვევაში პერიტონეუმის, მუცლის ფარის ჩართვის რისკიც არის. მისი ფართო ზედაპირის გამო კიბოს გავრცელება ცუდ რისკფაქტორად ითვლება და უმკურნალოდ მოსალოდნელი სიცოცხლე 6 თვეზე ნაკლებია. ამიტომ ასეთი კიბოსას ექიმიც, პაციენტიც და ახლობლებიც დაუყოვნებლივ აგრესიულ მკურნალობას საჭიროებენ. ქირურგიისა და ქიმიოთერაპიის კომბინაციის მეტი ეფექტიანობის ვარაუდით გამოიყენება პერიტონეუმის ამოღება, დაზიანებულ ორგანოებთან და კვანძებთან ერთად შესაძლო დაზიანების ადგილების ქირურგიული მოცილება და ერთდროულად ცხელი ქიმიოთერაპიის მიცემა, რაც HİPEK (Hიპერთერმიული İნტრაPEრიტონეალური Kემოთერაპია) მკურნალობადაა ცნობილი. ის მხოლოდ გამოცდილ ცენტრებში სპეციალიზებული ქირურგების მიერ ტარდება. ჩვენს ქვეყანაშიც ხშირად გამოყენებული HİPEK საკვერცხის, კუჭისა და მსხვილი ნაწლავის კიბოს პაციენტებსა და ახლობლებს შორის დიდი იმედის მომცემ მეთოდად არის ცნობილი.
ASCO 2018 კონგრესამდეHİPEK-ზე გარკვევით ცნობილი იყო, რომ ეს ძალიან რთული მეთოდია, მოითხოვს ფართო ქირურგიულ რეზექციას (პერიტონეუმი, ელენთა, მრავალი კვანძი, კუჭის ნაწილი და სხვ.), შედეგი სასწაულებრივი არ არის და არასაკმარისად კარგად ჩატარებისას მძიმე გვერდით მოვლენებსა და სიცოცხლის საფრთხეს შეიცავს.
პაციენტებსა და ახლობლებს ყოველთვის აქვთ იმედი და სიახლეების მოლოდინი; ერთ-ერთი ასეთი მეთოდია გაცხელებული ქიმიოთერაპიით კიბოს უჯრედების მოცილება. თეორიულად 43 გრადუსამდე გაცხელებული ქიმიოთერაპია ეფექტიანად გამოიყურება. გამოცდილი ცენტრები მას დაახლოებით 15 წელია იყენებს, თუმცა მთავარი კითხვა რჩება: ახანგრძლივებს ეს მძიმე და შრომატევადი მკურნალობა სიცოცხლეს? ძველ კვლევებში გამოცდილ ცენტრში HİPEK-ით ჩვეულებრივ 6 თვეზე ნაკლები მოსალოდნელი სიცოცხლე 40 თვემდე იზრდებოდა და %16 შემთხვევაში სრული განკურნებაც მიიღებოდა, რაც შედარებითი კვლევების ინტერესს ზრდიდა.
PRODIGE-7 სახელწოდების კლინიკური კვლევაამ კითხვებზე პასუხისთვის მნიშვნელოვანია. საფრანგეთის 17 ცენტრიდან სულ 265 იზოლირებული პერიტონეული მეტასტაზის პაციენტი ჩართეს. 133-ს ოპერაციის შემდეგ HİPEK და გაცხელებული ქიმიოთერაპიის სახით ოქსალიპლატინი მისცეს, 132-ს კი მხოლოდ ოპერაცია ჩაუტარდა, HİPEK-ის გარეშე. ორივე ჯგუფი ოპერაციამდე 6 თვე ნეოადიუვანტურ ქიმიოთერაპიას იღებდა. მედიანური ასაკით 60 წლის ჯგუფებში ოპერაციის შემდგომი სიკვდილის რისკი ერთნაირი, %1.5 იყო, ხოლო პროცედურასთან დაკავშირებული გართულებების (გვერდითი მოვლენების) რისკი, როგორც მოსალოდნელი იყო, HİPEK-ის ჯგუფში %24.1 იყო %13.6-ის წინააღმდეგ.
საერთო გადარჩენის გახანგრძლივების მთავარ კითხვაზე დაახლოებით 5 წლიანი დაკვირვების შემდეგ HİPEK ჯგუფში 41.7 თვე, მის გარეშე 41.2 თვე მიიღეს, ანუ ორ მკურნალობას შორის განსხვავება ვერ გამოვლინდა.
კვლევაზე მოკლე კომენტარი ასეთია: რთული ქირურგია და გაცხელებული ქიმიოთერაპია, როგორიც HİPEK-ია, ყველა პაციენტისთვის იდეალური არ არის. თუ პერიტონეული კიბოს ინდექსი დაბალია (< 11-25) და ოპერაციის შემდეგ მაკროსკოპული (> 1 mm) სიმსივნე დარჩა, HİPEK-ს გადარჩენაზე დადებითი გავლენა არ აქვს. უპირატესობა არ არის და პროცედურის გვერდითი მოვლენების რისკი მეტია.
2. კვლევა: სწორი ნაწლავის კიბოში ოპერაციის შემდეგ ქიმიოთერაპიის გადაწყვეტილება
კოლონის, ანუ მსხვილი ნაწლავის ბოლო 15 cm ნაწილი სწორ ნაწლავად იწოდება. სხვა ნაწილებისგან განსხვავებით მას სეროზად წოდებული დამცავი შრე არ აქვს (შეიძლება შევადაროთ დედამიწის სახიფათო მზის სხივებისგან დამცავ ატმოსფეროს), ამიტომ განმეორებისა და მეტასტაზის რისკი უფრო მაღალია. შესამცირებლად ჯერ ქიმიოთერაპია და რადიოთერაპია ერთად, შემდეგ ოპერაცია და კვლავ ქიმიოთერაპია გამოიყენება ძლიერი კომბინირებული სტრატეგიით.
ამ მიდგომებში პირველი კითხვებია: „უნდა ჩატარდეს ოპერაციის შემდეგ ქიმიოთერაპია?“ და „თუ კი, რომელი?“
მეთოდის შერჩევა მნიშვნელოვანია, რადგან ოქსალიპლატინი განსაკუთრებით ხელებსა და ფეხებში ცივ წყალთან ან ჰაერთან შეხებით გაძლიერებულ ჩხვლეტას, ნემსების შეგრძნებასა და წვას, სამედიცინო ენით პერიფერიულ ნეიროპათიას იწვევს. ზოგჯერ ნეიროპათია იმდენად მძიმეა, რომ სიარულსა და ხელების მოძრაობას მკვეთრად არღვევს, პაციენტი ჩანგალსაც ვერ იჭერს. ამიტომ დიდი ხანია იკითხება, შეიძლება თუ არა მსხვილი და სწორი ნაწლავის კიბოში ოქსალიპლატინის გარეშეც ეფექტის მიღწევა. ASCO 2018-ზე წარდგენილმა ADORE კვლევამ ყველა კითხვას არა, მაგრამ ქიმიოთერაპიის არჩევანის კითხვას უპასუხა.
ADORE კვლევაში კარგად ნაცნობი პორტ-კათეტერით 2 დღის განმავლობაში, ყოველ 14 დღეში შეყვანილი FOLFOX 8 კურსი (160 პაციენტი) შეადარეს მხოლოდ 5 ფლუოროურაცილს (FUFA), რომელიც 5 დღე, ყოველ 28 დღეში, 4 კურსად ვენაში შეჰყავდათ სტადიის 2 და 3 პაციენტებში (161 პაციენტი). დაავადების გარეშე გადარჩენით ოქსალიპლატინის სქემა მარტო 5 ფლუოროურაცილზე უკეთესი იყო (FOLFOX-ით 6 წლიანი დაავადების გარეშე გადარჩენა %68.2, FUFA-ით %56.8, სტატისტიკურად FOLFOX-ის სასარგებლოდ). სხვაობა განსაკუთრებით სტადიის 3, კვანძებჩართული პაციენტებისთვის მნიშვნელოვანი იყო. ადიუვანტური მკურნალობაა, ანუ ოპერაციის შემდეგ დამცავი მიზნით ტარდება, და ოქსალიპლატინის დამატებით საერთო გადარჩენაში მნიშვნელოვანი წვლილი ვერ დადგინდა.
3. კვლევა: კოლორექტული კიბოს მკურნალობისას მამაკაცებს მეტი გვერდითი მოვლენა აქვთ თუ ქალებს?
გვერდით მოვლენებზე საუბრისას ASCO-ზე კარგი პრეზენტაციაც იყო კითხვაზე: „ვის აქვს ქიმიოთერაპიით მეტი გვერდითი მოვლენა ?“ ქალებს თუ მამაკაცებს?
მსოფლიოს ერთ-ერთ წამყვან სამედიცინო ჟურნალ JAMA-შიც გამოქვეყნებულ ანალიზში სულ 28.000 სტადიის 2 და 3 მსხვილი და სწორი ნაწლავის კიბოს მქონე, 5 ფლუოროურაცილით, ოქსალიპლატინითა და ირინოტეკანით ნამკურნალები ქალისა და მამაკაცის შესწავლის შედეგად გულისრევა, ღებინება, ნეიტროპენია (ლეიკოციტების სიმცირე), ნეიროპათია და პირის მუკოზიტი ქალებში უფრო ხშირი აღმოჩნდა. ყველაზე შთამბეჭდავი იყო გვერდითი მოვლენების გამო დოზის შემცირების საჭიროება: ქალებში %25.9, მამაკაცებში %16.8. ამის განმარტებაა, რომ დოზის შემცირების გამო ქალებში ეფექტიანობა და გადარჩენა მამაკაცებზე უარესი გამოდის.
4. კვლევა: მეოთხე სტადიის კოლორექტულ კიბოში მიზნობრივი წამლის დრო
მეტასტაზურ კიბოებში ქიმიოთერაპიითა და ბიოლოგიური მიზნობრივი მოლეკულებით ეფექტის მიღების შემდეგ შევწყვიტოთ მკურნალობა თუ შემცირებული ქიმიოთერაპიით ან მიზნობრივი მოლეკულით შემანარჩუნებელი თერაპია ჩავატაროთ? ეს ყოველთვის სადავოა. მთავარი პრობლემაა, რომ უკვე ინტენსიურ ქიმიოთერაპიასა და ბიოლოგიურ აგენტს მიმღები 4. სტადიის (მეტასტაზური) პაციენტი მძიმე მკურნალობას დიდხანს ვერ გადაიტანს. ამიტომ შემანარჩუნებლად დოზისა და პრეპარატების რაოდენობის შემცირება აუცილებელია. ASCO-ზე წარდგენილ VALENTINO კვლევაში მეტასტაზური კოლონის კიბოს მქონე, RAS სიმსივნური მუტაციის გზის არმქონე (RAS მუტაციაუარყოფით) პაციენტებში თავდაპირველად ყოველ 14 დღეში FOLFOX-ისა და პანიტუმუმაბის 8 კურსის შემდეგ ერთ ჯგუფში შემანარჩუნებლად კლასიკური 5 ფლუოროურაცილი, მეორეში ბიოლოგიური პანიტუმუმაბი გამოიყენეს. პანიტუმუმაბი 5 ფლუოროურაცილის ჯგუფზე უარესი აღმოჩნდა და პროგრესიის გარეშე გადარჩენით ქიმიოთერაპიული შენარჩუნება ეფექტიანი იყო. VALENTINO-მ აჩვენა, რომ უკვე სადავო შემანარჩუნებელ მკურნალობაში ქიმიოთერაპიის გარეშე ჯგუფი ან მარტო ბიოლოგიური მიზნობრივი მოლეკულა RAS უარყოფით პაციენტებში ეფექტიანი არ იქნება.
5. კვლევა: იმუნოთერაპიის ადგილი კოლორექტულ კიბოში
იმუნოთერაპიაში, ანუ საკუთარი T უჯრედებით კიბოსთან ბრძოლაში სიახლეების არქონა სხვა კიბოების მსგავსად კოლონის კიბოშიც წარმოუდგენელი იყო. კოლონის კიბოების დაახლოებით %10-15-ში მიკროსატელიტური არასტაბილურობის (MSI) სახელწოდების, DNA-ს არასაკმარისი აღდგენის მდგომარეობაა. DNA-ს შეუსაბამობის აღდგენის დეფიციტით (dMMR) გამოწვეულ გენომურ არასტაბილურობაში T უჯრედები სიმსივნის მიმართ ჩვეულებრივზე უფრო მგრძნობიარე ხდება. dMMR პაციენტებში იმუნური საკონტროლო წერტილების ინჰიბიტორებმა ნივოლუმაბმა (Opdivo) და იპილიმუმაბმა (Yervoy) გასულ წელს წარმატება აჩვენა CheckMate-142 კვლევაში; გამოქვეყნდა ხანგრძლივი დაკვირვება და ძალიან წარმატებულ, მდგრად პასუხებზე გაკეთდა თამამი კომენტარი: მეტასტაზური კოლონის კიბოსა და მაღალი მიკროსატელიტური არასტაბილურობის (MSI-H) პაციენტებში, თუ პირველ ხაზში ქიმიოთერაპიითა და ბიოლოგიური აგენტებით პასუხი ვერ მიიღება, სტანდარტია იმუნოთერაპია. ჩვენი ქვეყნისთვის ეს ჯერ ნაადრევი და თამამი მოსაზრებაა, თუმცა კოლონის კიბოების დაახლოებით %10-15-ის შემადგენელი ამ ჯგუფისთვის იმუნოთერაპია მომავლის კარგი იმედია.
დაკავშირებული თემა:
წყაროები
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
მკითხველთა კომენტარები
გაგვიზიარეთ თქვენი კომენტარი
თქვენი სახელი და კომენტარი მხოლოდ ადმინისტრატორის დამტკიცების შემდეგ გამოქვეყნდება. ელფოსტის მისამართი ვიზიტორებს არასოდეს ეჩვენებათ.
პირველმა დაწერეთ კომენტარი.