از ASCO 2018، تعداد 5 مطالعه جالب سرطان کولورکتال: شیمی‌درمانی گرم، تصمیم شیمی‌درمانی-داروی هوشمند، عوارض بیشتر در چه کسانی و ایمنی‌درمانی
در این مقاله
1. مطالعه: جراحی با شیمی‌درمانی گرم در سرطان کولون (HİPEK)
سرطان روده بزرگ (کولون و رکتوم) امروزه با روش‌های غربالگری قابل پیشگیری است و همراه سرطان پستان و دهانه رحم (سرویکس)، یکی از 3 نوع سرطان است که هم از نظر شیوع زیاد در جامعه و هم در مرحله متاستاتیک حتی در این دوره نیز، به دلیل امکان دستیابی به بقای طولانی با روش‌های درمان مؤثر، جایگاه مهمی دارد.
شایع‌ترین محل متاستاز سرطان کولون با میزان %50-70، کبد است، اما در %20 موارد خطر درگیری صفاق نیز وجود دارد. چون صفاق سطح بسیار وسیعی دارد، درگیری آن عامل خطر بدی است و بدون درمان، طول عمر مورد انتظار کمتر از 6 ماه است. بنابراین پزشک، بیمار و نزدیکان فوراً نیاز به درمان تهاجمی احساس می‌کنند. با تصور اثربخشی بیشتر جراحی همراه شیمی‌درمانی، درمان شامل برداشت صفاق، اندام‌ها و غدد درگیر و نواحی احتمالی درگیری، همراه با شیمی‌درمانی گرم است که HİPEK نام دارد (Hipertermik: هایپرترمیک، İntra: داخل،PEritoneal: صفاقی، Kemoterapi: شیمی‌درمانی). این روش فقط در مراکز باتجربه و توسط جراح متخصص انجام می‌شود. HİPEK که در کشور ما نیز رایج است، برای سرطان تخمدان، معده و کولون از دید بیماران و نزدیکان درمانی بسیار امیدبخش شناخته می‌شود.
کنگره ASCO 2018تا آن زمان آنچه روشن بود این بود که HİPEK بسیار دشوار و نیازمند برداشت جراحی گسترده (صفاق، طحال، غدد متعدد، بخشی از معده و غیره) است، نتایجش معجزه‌آسا نیست و اگر به اندازه کافی خوب انجام نشود عوارض زیاد و خطر جانی دارد.
بیماران و نزدیکان همیشه امید و انتظار نوآوری در درمان دارند؛ یکی از مهم‌ترین روش‌ها حذف سلول سرطانی با شیمی‌درمانی گرم است. در نظریه، داروی گرم‌شده تا 43 درجه علیه تومور مؤثر به نظر می‌رسد. بنابراین مراکز باتجربه حدود 15 سال است آن را به کار می‌برند، اما پرسش مهم این است که آیا این درمان دشوار و پُرعارضه واقعاً بقا را طولانی می‌کند؟ مطالعات قدیمی HİPEK در مراکز خوب نشان دادند در این سرطان با عمر مورد انتظار کمتر از 6 ماه، بقا تا 40 ماه و حتی علاج کامل در %16 ممکن است؛ این یافته علاقه به مطالعات مقایسه‌ای را بیشتر کرد.
PRODIGE-7 نام یک پژوهش بالینیمهم برای پاسخ این پرسش‌ها است. در فرانسه از 17 مرکز، 265 بیمار با متاستاز منفرد صفاقی وارد شدند. در 133 نفر پس از جراحی HİPEK با شیمی‌درمانی گرمِ اگزالی‌پلاتین انجام شد و در 132 نفر فقط جراحی و بدون HİPEK. هر دو گروه پیش از عمل، 6 ماه، نئوادجوانت شیمی‌درمانی گرفتند. در دو گروه با میانه سن 60، خطر مرگ پس از جراحی یکسان و %1.5 بود، اما از نظرِ عوارض ناشی از اقدام، طبق انتظار خطر در HİPEK بیشتر بود: %24.1 در برابر %13.6.
از نظر پرسش اصلیِ افزایش بقای کلی، پس از حدود 5 سال پیگیری، بقا در گروه HİPEK برابر 41.7 و در گروه بدون آن 41.2 ماه بود؛ یعنی، میان دو درمان تفاوتی یافت نشد.
اگر مطالعه را کوتاه، تفسیر کنیم، جراحی دشوار و شیمی‌درمانی گرم مانند HİPEK برای همه مناسب نیست. اما اگر شاخص سرطان صفاقی پایین (< 11-25) و پس از جراحی تومور ماکروسکوپی (> 1 mm) باقی باشد، HİPEK اثر مثبتی بر بقا ندارد و افزون بر نبود مزیت بقا، عوارض مرتبط با اقدام بیشترند.
2. مطالعه: تصمیم شیمی‌درمانی پس از جراحی سرطان رکتوم
آخرین بخش کولون، یعنی 15 cm انتهایی روده بزرگ، رکتوم نام دارد. چون برخلاف دیگر بخش‌های کولون لایه محافظ سروزا ندارد (می‌توان آن را به جوّ محافظ زمین از پرتو زیان‌آور خورشید تشبیه کرد)، خطر عود و متاستاز بیشتر است. برای کاهش خطر، در سرطان رکتوم ابتدا، شیمی‌درمانی و پرتودرمانی همراه هم، سپس جراحی و پس از جراحی شیمی‌درمانی به‌عنوان راهبردهای قدرتمند با هم به کار می‌روند.
در این رویکردها نخست این پرسش مطرح است: «آیا پس از جراحی باید شیمی‌درمانی داد؟» و «اگر بله، کدام شیمی‌درمانی؟»
پرسش نوع دارو مهم است، چون اگزالی‌پلاتین به‌ویژه در دست و پا با تماس آب یا هوای سرد، گزگز، سوزن‌سوزن شدن و سوزش ایجاد می‌کند که در اصطلاح پزشکی، نوروپاتی محیطی است. گاهی این عارضه چنان شدید است که راه رفتن و حرکات دست مختل می‌شوند و بیمار حتی چنگال را نگه نمی‌دارد. بنابراین مدت‌ها پرسیده می‌شد آیا به‌ویژه در کولون و رکتوم بدون اگزالی‌پلاتین می‌توان اثربخشی داشت؟ مطالعه ارائه‌شده در ASCO 2018، یعنی ADORE اگرچه همه پرسش‌ها را نه، اما پرسش نوع شیمی‌درمانی را پاسخ داد.
در ADORE، روش شناخته‌شده با کاتتر پورت طی 2 روز و تکرار هر 14 روز، یعنی FOLFOX برای 8 دوره (160 بیمار) با رژیم 5 فلورواوراسیل تنها (FUFA)، طی 5 روز هر 28 روز برای 4 دوره وریدی در بیماران مرحله 2 و 3 (161 بیمار) مقایسه شد. بقای بدون بیماری با رژیم اگزالی‌پلاتین بهتر از 5 فلورواوراسیل تنها بود (با FOLFOX بقای 6 ساله بدون بیماری %68.2 و با FUFA برابر %56.8، از نظر آماری به سود FOLFOX). این تفاوت به‌ویژه در مرحله 3 (درگیری غدد لنفاوی) معنادار بود. ادجوانت بودن درمان، یعنی هدف محافظتی پس از جراحی، باعث شد افزودن اگزالی‌پلاتین سهم معناداری در بقای کلی نشان ندهد.
3. مطالعه: در درمان سرطان کولورکتال، مردان یا زنان عوارض بیشتری دارند؟
در صحبت از عوارض، ارائه جالب دیگر ASCO پاسخ به این پرسش بود که «چه کسانی از شیمی‌درمانی بیشتر، عوارض جانبی می‌گیرند؟» زنان یا مردان؟
در یکی از نشریات پیشرو پزشکی جهان، JAMAتحلیلی منتشر شد از 28.000 بیمار زن و مرد سرطان کولون و رکتوم مرحله 2 و 3 که 5 فلورواوراسیل، اگزالی‌پلاتین و ایرینوتکان دریافت می‌کردند؛ در نتیجه عوارض تهوع، استفراغ، نوتروپنی (کاهش گلبول سفید)، نوروپاتی و موکوزیت دهان، در زنان بیشتر بود. برجسته‌ترین بخش مطالعه نیاز به کاهش دوز به دلیل عارضه بود: در زنان %25.9 و در مردان %16.8. تفسیر این است که به دلیل کاهش دوز، اثربخشی و بقای زنان از مردان نامطلوب‌تر می‌شود.
4. مطالعه: زمان‌بندی داروی هوشمند در سرطان کولورکتال مرحله چهارم
در سرطان متاستاتیک، پس از اثربخشی شیمی‌درمانی و مولکول‌های زیستیِ هوشمند آیا درمان را قطع کنیم یا با شیمی‌درمانی کاهش‌یافته یا مولکول زیستی، نگهدارنده ادامه دهیم؟ این پرسش‌ها همواره مورد بحث‌اند. مشکل اصلی این است که بیمار مرحله 4. که از قبل شیمی‌درمانی و داروی زیستی فشرده گرفته، درمان سنگین طولانی‌تر را تحمل نمی‌کند. بنابراین برایِ نگهدارنده باید دوز و تعداد داروها کاهش یابد. در ASCO، VALENTINO مطالعه‌ای در سرطان متاستاتیک کولون با مسیر جهش توموری RAS غیرفعال (جهش RAS منفی) بود؛ ابتدا هر 14 روز، 8 دوره FOLFOX و پانیتوموماب داده شد و سپس در یک گروه 5 فلورواوراسیل و در دیگری پانیتوموماب نگهدارنده به کار رفت. پانیتوموماب نسبت به گروه 5 فلورواوراسیل نامطلوب‌تر بود و بقای بدون پیشرفت نشان داد نگهدارنده شیمی‌درمانی مؤثرتر است. VALENTINO نشان داد در نگهدارنده‌ای که جایگاهش هم محل بحث است، گروه بدون شیمی‌درمانی یا مولکول زیستی تنها برای بیماران RAS منفی مؤثر نخواهد بود.
5. مطالعه: جایگاه ایمنی‌درمانی در سرطان کولورکتال
انتظار نمی‌رفت مانند دیگر سرطان‌ها، در کولون پیشرفتی درباره ایمنی‌درمانی، یعنی مبارزه با سرطان به کمک سلول T خودمان، نباشد. در حدود %10-15 سرطان‌های کولون، ناپایداری ریزماهواره‌ای (MSI) وجود دارد که مربوط به ترمیم ناکافی DNA است. در این ناپایداری ژنومی ناشی از نقص ترمیم عدم تطابق DNA (dMMR)، سلول T بیش از همیشه به تومور حساس می‌شود. در بیماران dMMR با نیوولوماب (Opdivo) و ایپیلیموماب (Yervoy)، مطالعه دارای نتایج موفق سال قبل، یعنی CheckMate-142، نتایج پیگیری بلندمدت را اعلام کرد. با پاسخ‌های بسیار موفق و مداوم، این تفسیر جسورانه مطرح شد: در سرطان متاستاتیک کولون با MSI-H، اگر خط اول شیمی‌درمانی و داروی زیستی پاسخ ندهد، ایمنی‌درمانی استاندارد است. اگرچه برای کشور ما هنوز زود و جسورانه است، واقعیت این است که برای این گروه، حدود %10-15 سرطان‌های کولون، ایمنی‌درمانی امید درمانی خوبی در آینده خواهد بود.
موضوع مرتبط:
منابع
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
نظرهای خوانندگان
نظر خود را بنویسید
نام و دیدگاه شما فقط پس از تأیید مدیر منتشر می‌شود. نشانی ایمیل شما هرگز به بازدیدکنندگان نمایش داده نمی‌شود.
اولین نظر را شما بنویسید.