Tıbbi Onkolog Prof. Dr. Mustafa Özdoğan Memorial Antalya Hastaneler Grubu Onkoloji Merkezi Başkanı "Kanser alanındaki en büyük eksiklik, halka yönelik sade ve anlaşılabilir bilgiye ulaşılamamasıdır. Web sitemiz ile bu eksikliği giderdiğimizi düşünüyorum."

Anasayfa - Kanser Haberleri - Kolon, rektum kanseri - 2018 Kongreler - ASCO 2018'den 5 dikkat çekici kolorektal kanser çalışması: sıcak kemoterapi, kemoterapi-akıllı ilaç kararı, kimler daha çok yan etki yaşar ve immünoterapi
ASCO 2018'den 5 dikkat çekici kolorektal kanser çalışması: sıcak kemoterapi, kemoterapi-akıllı ilaç kararı, kimler daha çok yan etki yaşar ve immünoterapi

ASCO 2018'den 5 dikkat çekici kolorektal kanser çalışması: sıcak kemoterapi, kemoterapi-akıllı ilaç kararı, kimler daha çok yan etki yaşar ve immünoterapi

Yazı Boyutu:
Küçült
Sıfırla
Büyült
16.06.2018

1. Çalışma: Kolon kanserinde sıcak kemoterapi ile ameliyat (HİPEK)

Kalın barsak (kolon ve rektum) kanseri günümüzde tarama yöntemleri ile önlenebilen meme, rahim ağzı (serviks) ile birlikte 3 kanser türünden biri olup, toplumda hem sık görülmesi, hem de metastatik dönemde bile etkin tedavi yöntemleri ile uzun sağkalım süresi sağlanabilmesi açısından önemli bir yer tutmaktadır.

Kolon kanserinde en sık metastaz yeri %50-70 oranında karaciğer olmakla birlikte, %20 olguda da periton denilen karın zarının tutulma riski vardır. Periton çok geniş bir yüzeye sahip olduğundan kanser tutulumu geliştiğinde hasta için kötü bir risk faktörü olarak kabul edilir, ve bu hastalarda herhangi bir tedavi yöntemi uygulanmadığında da beklenilen yaşam süresi 6 aydan kısadır. Bu nedenle periton tutulumlu kolon kanserlerinde hem hekim hem de hasta ve yakınları derhal agresif bir tedavi gerekesinimi duyarlar ve cerrahi ve kemoterapinin birlikte kullanımının daha etkin bir sonuç doğuracağı düşünüldüğünden, yapılan tedavi yöntemi; peritonun çıkarılması, bu arada hastalığa bağlı etkilenmiş organ ve lenf nodlarının yanında, hastalığın etkileyebileceği alanların da cerrahi olarak çıkarılması ve eş zamanlı olarak sıcak kemoterapi verilmesi HİPEK (Hipertermik İntraPEritoneal Kemoterapi) tedavisi olarak bilinmektedir. Bu tedavi yöntemi sadece deneyimli yerlerde ve konusunda uzmanlaşmış cerrahlar tarafından yapılabilmektedir. Ülkemizde de sık uygulanan HİPEK yöntemi, over (kadın yumurtalık) kanseri, mide ve kolon kanseri için hasta ve hasta yakınları tarafından büyük ümit vadeden bir tedavi yöntemi olarak bilinmektedir.

ASCO 2018 Kongresi'ne kadar, HİPEK yöntemi ile ilgili net bilinen durum, bu tedavi şeklinin son derece zor, çok geniş cerrahi rezeksiyon gerektiren (periton, dalak, yaygın lenf nodları, kısmi mide vb.) ama sonuçları da mucizevi olmadığı gibi yeterince iyi yapılamadığında da hasta için yüksek yan etkileri ve hayati tehlikesi olan bir yöntem olduğu şeklindeydi.

Hasta ve yakınlarının her zaman kanser tedavisi ile ilgili ümitleri, yenilik beklentileri vardır; bunların başında gelen yöntemlerden birisi de ısıtılmış kemoterapi ile kanserli hücreleri vücuttan uzaklaştırmaktır. Gerçekten de teorik olarak 43 dereceye kadar ısıtılmış kemoterapi vermek tümör hücrelerine karşı etkin bir yöntem olarak gözükmektedir. Bu nedenle de yaklaşık 15 yıldır deneyimli kanser merkezleri bu tedavi yöntemini kullanmaktayken, akıllara takılan en önemli soru bu ağır yan etkileri olan çok zahmetli tedavi şekli gerçekten uzamış sağkalımı sağlamakta mı? Eski çalışmalarda deneyimli, iyi bir merkezde yapılan HİPEK tedavisi ile normalde 6 aydan kısa ömür beklenilen bu kanser türünde sağkalımların 40 aya kadar çıkabildiği, hatta %16’lık olguda kür (tam şifa) bile sağlanabildiğinin gösterilmesi hep kıyaslamalı çalışmalara ilginin artmasına yol açmıştır.

PRODIGE-7 adlı klinik araştırma, bu sorulara cevap vermesi açısından önemlidir. Fransa’da 17 merkezden gelen toplam 265 izole periton metastazlı hasta çalışmaya dahil edilmiş. 133 hastaya cerrahi sonrası HİPEK ve ısıtılmış kemoterapi olarak oksaliplatin verilirken, 132 hastaya ise sadece cerrahi uygulanmış ama HİPEK verilmemiş. Her iki grup da ameliyat öncesi 6 ay boyunca neoadjuvan kemoterapi almış. Ortanca yaşları 60 olan bu iki hasta grubunda ameliyat sonrası yaşam kaybı riski %1.5 ile aynı oranda bulunurken, işlemlere bağlı komplikasyonlar (yan etki) yönünden beklenildiği gibi HİPEK yönteminde komplikasyon gelişme riski %24.1’e karşı %13.6 olarak saptanmış.

En önemli soru işareti olan genel sağkalımı uzatma konusunda ise yaklaşık 5 yıllık takip süreci sonrasında HİPEK grubunda 41.7 ay, HİPEK yapılmayan grupta ise 41.2 ay sağkalım süresi elde edilmiş, yani iki tedavi arasında fark bulunamamış.

Bu çalışmanın kısa yorumunu yapmak gerekirse, HİPEK gibi zorlu cerrahi, ısıtılmış kemoterapi gibi yöntemler her hasta için ideal değil. Ancak Peritoneal Kanser İndeksi hesaplamaları düşük (< 11-25) ve cerrahi sonrası makroskobik, (> 1 mm üzerinde) tümör kalmışsa, HİPEK yapılmasının sağkalıma bir olumlu etkisi yok. Sağkalım avantajı olmadığı gibi özellikle işleme bağlı yan etki riski daha yüksek.

2. Çalışma: Rektum kanserinde cerrahi sonrası kemoterapi kararı

Kolonun yani kalın barsağın son 15 cm’lik kısmı rektum olarak bilinmektedir. Rektumun diğer kolon kısımlarından farkı seroza denilen koruyucu katmana (serozayı dünyayı tehlikeli güneş ışınlarından koruyan atmosfere benzetebiliriz) sahip olmadığından hastalığın nüks (tekrarlama) ve metastaz riski daha yüksektir. Bu riski azaltmak amaçlı rektum kanserinde öncelikle kemoterapi ve radyoterapinin birlikte kullanımı, sonrasında cerrahi ve cerrahiyi takiben de kemoterapi verilmesi gibi güçlü tedavi stratejileri beraber kullanılmaktadır.

Rektum kanserinde bu tedavi yaklaşımlarında ik soru öne çıkmaktadır: "Cerrahi sonrası kemoterapi verilmeli mi?" "Verilecekse hangi kemoterapi verilmeli?"

Hangi kemoterapi sorusu önemli çünkü oksaliplatin tedavisi hastalarımızda özellikle el ve ayaklarda soğuk su veya hava teması ile artan karıncalanma, iğne batması, yanma hissine yani tıbbi terim olarak isimlendirecek olursak periferik nöropatiye yol açmaktadır. Nöropati yan etkisi bazen o kadar ciddi boyutlara ulaşmaktadır ki hastalarda yürüme bozukluğu, çatal dahi tutamayıp el hareketlerinde ileri derecede bozulmalara neden olabilmektedir. Dolayısı ile uzun süredir acaba oksaliplatin özellikle kolon ve rektum kanserinde verilmeden de bir etkinlik sağlanabilir mi? sorusu kafalara takılmaktaydı. ASCO 2018'de sunulan ADORE çalışması tüm sorulara olmasa da hangi kemoterapi sorusuna cevap verdi.

ADORE çalışmasında hepimizin iyi bildiği port katater ile 2 günlük sürede verilen ve 14 günde bir uygulanan FOLFOX 8 kür (160 hasta) ile sadece 5 Fluorourasil tedavisinin (FUFA) 5 gün boyunca 28 günde bir 4 kür damar yolundan verildiği evre 2 ve 3 hastalarda (161 hasta) kıyaslaması yapıldığında; hastalıksız sağkalım yönünden oksaliplatinli rejim, tek başına 5 fluorourasilli rejime göre daha üstün bulunmuş (FOLFOX ile 6 yıllık hastalıksız sağkalım %68.2, FUFA ile ise %56.8 istatiksel olarak FOLFOX lehine saptanmış).

Bu fark evre 3 (lenf nodu tutulumlu) hastalar için özellikle anlamlı bulunmuş. Adjuvan bir tedavi olduğu için yani cerrahi sonrası koruyucu amaçlı verildiği için tedaviye oksaliplatin eklenmesinin genel sağkalıma anlamlı katkısı bulunamamış.

3. Çalışma: Kolorektal kanser tedavilerinden erkekler mi kadınlar mı daha çok yan etki yaşar?

Yan etkilerden bahsetmişken, ASCO Kongresi'nde yine güzel bir sunum da özellikle "kimler kemoterapiden daha çok yan etki yaşar?" sorusuna cevap şeklindeydi,. Kadınlar mı erkekler mi?

Dünyanın önde gelen tıbbi dergilerinden biri olan JAMA’da da yayınlanan analize göre toplam 28.000 evre 2 ve 3, kolon ve rektum kanserli, 5 Fluorourasil, oksaliplatin ve irinotekan türü kemoterapi alan; kadın ve erkek hastanın incelenmesi sonucunda bulantı, kusma, nötropeni (beyaz küre düşüklüğü), nöropati, ağız içi mukozit gibi yan etkiler kadınlarda daha sık bulundu. Bu çalışmanın en etkileyici kısmı ise yan etkiye bağlı doz azaltılması gereksinimi kadınlarda %25.9 iken, erkeklerde %16.8 olarak bulundu. Bu sonuçtan çıkarılacak yorum ise doz azaltılması nedeni ile etkinlik ve sağkalımda kadınlarda erkeklere göre daha olumsuz sonuçların elde edilmesi gerçeğidir.

4. Çalışma: Dördüncü evre kolorektal kanserlerde akıllı ilaç zamanlaması

Metastatik kanser türlerinde kemoterapi ve biyolojik akıllı moleküllerle etkinlik sağlandıktan sonra tedaviyi keselim mi, yoksa azaltılmış şekilde kemoterapi ile veya biyolojik akıllı molekül ile idame yani devam tedavisi yapalım mı? soruları her zaman çok tartışılan durumlardır. Buradaki en önemli sorun zaten yoğun bir kemoterapi ve biyolojik ajan kombinasyonu alan 4. evre (metastatik) hastanın daha uzun süre ağır tedavileri tolere edemeyeceği gerçeğidir. Bu nedenle idame olarak ilaç dozu ve tedavi ajanı sayısını azaltmak mecburidir. ASCO’da sunulan VALENTINO çalışmasında metastatik kolon kanserli RAS tümör mutasyon yolağı çalışmayan (RAS mutasyonu negatif) hastalarda başlangıçta 14 günde bir 8 kür FOLFOX adlı klasik kemoterapi ve panitimumab adlı biyolojik akıllı molekül kombinasyonunu kullandıktan sonra; bir kolda 5 Fluorourasil adlı klasik kemoterapi ajanı, diğer tarafta ise panitimumab yani biyolojik molekül idame tedavisi olarak kullanıldığında, panitimumabın 5 Fluorourasil yani klasik kemoterapi koluna göre daha olumsuz olduğu ve progresyonsuz sağkalım (tedavi ile hastalığı kontrol altında tutma) sonuçlarına bakıldığında kemoterapi ile idamenin daha etkin olduğu anlaşılmış. VALENTINO çalışması bize zaten yeri tartışmalı olan idame tedavisinde kemoterapisiz bir kolun ya da tek başına biyolojik akıllı molekülün RAS mutasyonu negatif hastalarda idame tedavisi olarak kullanılmasının etkili olmayacağını gösterdi.

5. Çalışma: Kolorektal kanserlerde immünoterapinin yeri

İmmunoterapi, yani kendi T hücremiz ile kansere karşı mücadele ile ilgili bir gelişme olmaması diğer kanser türlerinde olduğu gibi kolon kanserinde de beklenilemezdi. Kolon kanserlerinin yaklaşık %10-15’de mikrosatellit instabilite (MSI) denilen DNA yetersiz onarım sistemi ile ilgili durum söz konusudur. DNA'nın yanlış eşleşmesi tamir eskikliği (dMMR) sonucu gelişen genomik kararsızlık denilen bu durumda T hücreleri her zamankinden daha fazla şekilde tümör hücresine duyarlı hale gelmektedir. dMMR'ye sahip hastalar için immun kontrol noktası inhibitörlerinden olan nivolumab (Opdivo) ve ipilimumab (Yervoy) ile geçiğimiz yıl başarılı sonuçlar gösteren CheckMate-142 çalışmasının uzun dönem takip sonuçları açıklandı ve son derece başarılı devam eden cevap süreleri üzerine şu şekilde iddialı bir yorum yapıldı; metastatik kolon kanserli ve mikrosatellit instabilite yüksek (MSI-H) olan hastalarda ilk basamak tedavide kemoterapi ve biyolojik ajanlar ile cevap alınamıyorsa standart tedavi yaklaşımı immunoterapidir. Ülkemiz için halen erken ve oldukça iddialı bir yorum olsa da tüm kolon kanserlerinin yaklaşık %10-15’ini oluşturan bu hasta grubu için immunoterapinin gelecekte iyi bir tedavi ümidi olacağı da bir gerçektir.

*

- Kolon ve rektum kanseri tarama yaşı, yeni ACS kılavuzuna göre, 45'e çekilmeli

- Kolon ve rektum kanseri hakkında bilinmesi gerekenler

Sağlıklı ve mutlu kalın...
Daha fazla veya daha az alkışlayarak, bize hangi yazılarımızın daha fazla ilgi çektiğini gösterebilirsiniz.
Kaynak:

ASCO Annual Meeting - am.asco.org
Sayfada yer alan yazılar sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.
Kanser Haberleri
Sevdiğiniz yiyeceklerin kalorisini azaltmak için 3 ipucu
Sevdiğiniz yiyeceklerin kalorisini azaltmak için 3 ipucu
Triklosan nedir, kanser riski taşır mı?
Triklosan nedir, kanser riski taşır mı?
Erkek menopozu nedir? Kanser tedavisi sonrası erkeklerde menopoz belirtileri ve tedavisi
Erkek menopozu nedir? Kanser tedavisi sonrası erkeklerde menopoz belirtileri ve tedavisi
Genç yaşta tanı alanlarda kanser tekrarlama korkusu zamanla artma eğiliminde
Genç yaşta tanı alanlarda kanser tekrarlama korkusu zamanla artma eğiliminde