Eine andere Bestrahlungsstrategie gegen Schluckbeschwerden bei Kopf-Hals-Krebs

Schluckbeschwerden gehören zu den häufigsten Nebenwirkungen der bei Kopf-Hals-Krebs oft eingesetzten Strahlentherapie. Sie können so schwer werden, dass Patienten dauerhaft eine Gastrostomiesonde zur Ernährung benötigen. Eine in Lancet Oncology am 6. Juli 2023 veröffentlichte neue Studie aus England zeigt eine Strategie, die dieses Problem lindern könnte.

Die Bedeutung von Schluckbeschwerden als Nebenwirkung bei Kopf-Hals-Krebs

Pharynxkarzinome, also Rachenkrebserkrankungen, zählen zu den häufigen Krebsarten und betreffen in England jährlich etwa 3000 Patienten. Für die meisten neu diagnostizierten Patienten kommt in der Regel eine Strahlen- oder Radiochemotherapie infrage. Diese Behandlungen heilen bei vielen den Krebs, können aber die Lebensqualität beeinträchtigen. Zu den häufigsten langfristigen Nebenwirkungen gehören Mundtrockenheit, Schluckstörungen (Dysphagie) und Weichteilfibrose, also Gewebeverhärtung.

Schluckstörungen nach einer Strahlentherapie haben unterschiedliche Ursachen, beruhen aber überwiegend auf der Bestrahlung der Rachenmuskeln, die das Schlucken einleiten und abschließen. Die Rachenwand besteht innen aus einer längs verlaufenden Muskelschicht und außen aus einer ringförmigen Schicht mit drei pharyngealen Konstriktormuskeln. Als gefährdete Strukturen des Schluckmechanismus gelten die oberen, mittleren und unteren Konstriktormuskeln, Glottis und supraglottischer Kehlkopf sowie die vordere Mundhöhle.

Welche Erkenntnisse gab es vor dieser Studie?

Das Forschungsteam berichtete, vor Beginn der Studie die medizinisch-wissenschaftliche Literaturdatenbank PubMed mit folgenden Begriffen durchsucht zu haben:

• „Kopf-Hals-Krebs“ und
• („Strahlentherapie“ oder „Bestrahlung“ oder „IMRT“) und
• („Dysphagie“ oder „DARS“ oder „MDADI“ oder „Schluckergebnisse“) und
• „randomisierte Studie“.

Gesucht wurden zwischen dem 1. August 2000 und dem 1. August 2022 veröffentlichte Untersuchungen in beliebiger Sprache. Es fand sich keine randomisierte Studie zu diesem Thema, also keine mit zufälliger Zuteilung der Patienten zu den Versuchsarmen.

Die Fachliteratur zeigte langfristig ungünstige Folgen von Schluckproblemen bei vielen Patienten nach Kopf-Hals-Bestrahlung. Beobachtungsdaten deuteten auf einen Zusammenhang zwischen der Dosis an den Rachenmuskeln und der späteren Schluckfunktion hin; niedrigere Dosen waren mit besseren Ergebnissen verbunden. Phase-2-Daten kleiner, nicht randomisierter Studien an jeweils einem Zentrum ließen eine bessere Schluckfunktion vermuten, wenn die Dosis an bestimmten Abschnitten der Rachenmuskulatur mithilfe intensitätsmodulierter Strahlentherapie (IMRT) auf 50 Gy oder weniger gesenkt wurde.

Was trägt diese Studie zur Praxis bei?

Nach unserem Kenntnisstand ist dies die erste Untersuchung, die bei Kopf-Hals-Krebs eine „zur Vermeidung von Schluckbeschwerden optimierte IMRT“ (DO-IMRT: Dysphagia Optimized-IMRT) mit einer „Standard-IMRT“ in einer Phase-3-Studie vergleicht.

DO-IMRT verringert die Strahlendosis an den pharyngealen Konstriktormuskeln. Die Ergebnisse zeigen nach 12 Monaten eine bessere Schluckfunktion als mit Standard-IMRT.

Studiendetails

Das Team um Dr. Christopher Nutting wollte untersuchen, ob ein neuer Bestrahlungsansatz die häufigen Schluckprobleme der Patienten verringern kann.

In dieser klinischen Studie wurden 112 Patienten mit einem oropharyngealen Karzinom, also einem Tumor im Bereich zwischen Mundhöhle und Rachen (90 Prozent), oder einem hypopharyngealen Karzinom (10 Prozent) im Stadium T1-4, N0-3, M0 nach dem Zufallsprinzip Standard-IMRT oder DO-IMRT zugeteilt. Sie wurden zwischen 2016 und 2018 an 22 Strahlentherapiezentren in Irland und England behandelt.

Die meisten Patienten erhielten auch eine Chemotherapie. Bei Standard-IMRT wurden der Primärtumor und befallene Lymphknoten mit 65 Gy und die übrigen pharyngealen und Lymphknotenregionen mit 54 Gy bestrahlt. Bei DO-IMRT war die Dosis an den außerhalb des Tumorzielgebiets liegenden pharyngealen Konstriktormuskeln auf 50 Gy begrenzt.

Ergebnisse

Nach einem Jahr erreichten die 56 Patienten mit DO-IMRT (Dose Optimized Intensity Modulated Radiation Therapy) im MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) durchschnittlich 7,2 Punkte mehr als die 56 Patienten mit Standard-IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy). Der Unterschied war statistisch signifikant (p= 0,037). Das MDADI ist eine validierte Skala zur Beobachtung strahlenbedingter Schluckstörungen. Höhere Werte stehen für eine bessere Schluckfunktion.

Patienten mit DO-IMRT konnten außerdem häufiger ihre normale Ernährung beibehalten und in der Öffentlichkeit essen. Sprach- und Sprechtherapeuten, die die Behandlungszuteilung nicht kannten, berichteten ebenfalls bessere Ergebnisse unter DO-IMRT.

Während einer Nachbeobachtung von etwa drei Jahren waren die krebsbezogenen Ergebnisse beider Gruppen ähnlich. In jeder Gruppe traten zwei lokale Rezidive auf. Fernmetastatische Rezidive wurden bei drei Patienten der DO-IMRT-Gruppe und zwei Patienten der Standard-IMRT-Gruppe beobachtet.

Zu den häufigsten späten unerwünschten Ereignissen vom Grad 3-4 gehörten Hörstörungen (16% mit DO-IMRT gegenüber 13% mit Standard-IMRT), Mundtrockenheit (5% gegenüber 15%) und Schluckstörungen (5% gegenüber 15%).

Einordnung

Die Ergebnisse zeigen, dass eine geringere Dosis am pharyngealen Konstriktormuskel einen „bedeutsamen Nutzen“ für Patienten bietet, also die Schluckfunktion verbessert.

Die Strahlenonkologin Dr. Sandra Nuyts vom Leuven Cancer Institute wies jedoch darauf hin, dass die Studie den vorab festgelegten Unterschied von 10 Punkten als Schwelle klinischer Bedeutsamkeit nicht erreichte.

Andere von Patienten und Ärzten berichtete sekundäre Ergebnisse scheinen DO-IMRT zu begünstigen. Zusammen mit positiven Befunden kleinerer, nicht randomisierter Studien gibt es zudem starke Hinweise darauf, dass diese Technologie das Risiko von Schluckstörungen nach Kopf-Hals-Bestrahlung senken kann, ohne das Rezidivrisiko zu erhöhen.

Das Forschungsteam und Nuyts betonten, dass die Technik weiter verbessert werden müsse. Insbesondere sei zu klären, welche Abschnitte der Konstriktormuskeln geschont werden sollten, um optimale Ergebnisse zu erzielen.

Derzeit gebe es Grenzen dafür, „wie viele Organe mit der bestehenden DO-IMRT-Technik geschont werden können“. Denn „engere Sicherheitsabstände um den Tumor“ bergen das Risiko, ihn nicht ausreichend zu behandeln, erklärten die Forscher.