თავისა და კისრის კიბოს დროს ყლაპვის გაძნელების საწინააღმდეგო განსხვავებული რადიოთერაპიული სტრატეგია
ამ სტატიაში
ყლაპვის გაძნელება თავისა და კისრის კიბოში ხშირად გამოყენებული რადიოთერაპიის ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული გვერდითი მოვლენაა. ზოგჯერ ის იმდენად მძიმდება, რომ პაციენტს კვებისთვის მუდმივი გასტროსტომიული მილი სჭირდება. Lancet Oncology ჟურნალში 6 ივლისს, 2023 წელს გამოქვეყნებული ინგლისში ჩატარებული ახალი კვლევა ამ პრობლემის შემსუბუქების სტრატეგიას გვიჩვენებს.
ყლაპვის გაძნელების გვერდითი მოვლენის მნიშვნელობა თავისა და კისრის კიბოში
ფარინქსის (ხახის) კიბო გავრცელებული კიბოს ერთ-ერთი ტიპია და ინგლისში ყოველწლიურად დაახლოებით 3000 პაციენტს აზიანებს. ახლად დიაგნოზირებული პაციენტების უმრავლესობის მკურნალობის ვარიანტი ჩვეულებრივ რადიოთერაპია ან ქიმიორადიოთერაპიაა. ამ მკურნალობებით პაციენტების უმეტესობაში კიბო იკურნება, თუმცა ცხოვრების ხარისხი შეიძლება გაუარესდეს. რადიოთერაპიის ყველაზე ხშირი ხანგრძლივი გვერდითი მოვლენებია პირის სიმშრალე, ყლაპვის გაძნელება (დისფაგია) და რბილი ქსოვილების ფიბროზი (ქსოვილების გამკვრივება).
რადიოთერაპიის შემდეგ ყლაპვის ფუნქციის დარღვევას სხვადასხვა მიზეზი აქვს, თუმცა ძირითადად უკავშირდება ხახის კუნთების დასხივებას, რომლებიც ყლაპვის დაწყებასა და დასრულებაზეა პასუხისმგებელი. ხახის კედელი შედგება შიგნითა გასწვრივი კუნთოვანი შრისა და გარეთა წრიული შრისგან, რომელიც სამ ფარინგეალურ კონსტრიქტორ კუნთს მოიცავს. ყლაპვის მექანიზმში რისკის ქვეშ მყოფ ორგანოებად განისაზღვრა ზედა, შუა და ქვედა კონსტრიქტორები, გლოტისი და სუპრაგლოტური ხორხი, ასევე პირის ღრუს წინა ნაწილი.
რა მტკიცებულებები არსებობდა ამ კვლევამდე?
გუნდმა აღნიშნა, რომ კვლევამდე სამედიცინო და სამეცნიერო ლიტერატურის მონაცემთა ბაზა PubMed-ში ეძებდა შემდეგი ტერმინებით:
- „თავისა და კისრის კიბო“ და
- („რადიოთერაპია“ ან „დასხივება“ ან „IMRT“) და
- („დისფაგია“ ან „DARS“ ან „MDADI“ ან „ყლაპვის შედეგები“) და
- „რანდომიზებული კვლევა“.
ცდილობდნენ ეპოვათ ნებისმიერ ენაზე გამოქვეყნებული კვლევები 1 აგვისტოდან, 2000 წლიდან, 1 აგვისტომდე, 2022 წელს. ამ საკითხზე რანდომიზებული (კვლევის ჯგუფებში პაციენტების შემთხვევითი განაწილებით) არცერთი კვლევა არ გამოვლენილა.
IMRT (Intensity-Modulated Radiation Therapy) ინტენსივობით მოდულირებული რადიოთერაპიის შემოკლებაა. ეს არის რადიოთერაპიის ტიპი, რომელიც შექმნილია კიბოს უჯრედებზე დასხივების დოზის გასაზრდელად, ჯანმრთელ ქსოვილებზე კი მის შესამცირებლად. კიბოს უჯრედებისთვის მეტი დოზის მიწოდებით ის ტრადიციულ რადიოთერაპიაზე უფრო ეფექტიანი შეიძლება იყოს. ჯანმრთელ ქსოვილებზე დოზის შემცირებით IMRT-ს ტრადიციულ რადიოთერაპიაზე ნაკლები გვერდითი მოვლენის გამოწვევა შეუძლია.
ლიტერატურა აჩვენებდა, რომ თავისა და კისრის კიბოს მქონე პაციენტთა უმეტესობას რადიოთერაპიის შემდეგ ხანგრძლივი ყლაპვის პრობლემები ჰქონდა. დაკვირვებითი მონაცემები მიანიშნებდა, რომ ხახის კუნთების დოზა მკურნალობის შემდეგ ყლაპვის ფუნქციასთან იყო დაკავშირებული, დაბალი დოზა კი უკეთეს შედეგებთან ასოცირდებოდა. მცირე, ერთცენტრიანი, არარანდომიზებული კვლევების ფაზა 2 მონაცემები მიანიშნებდა ყლაპვის ფუნქციის გაუმჯობესებაზე, თუ ინტენსივობით მოდულირებული რადიოთერაპიით (IMRT) ხახის კუნთების გარკვეულ უბნებში დოზა 50 Gy-მდე ან ნაკლებად შემცირდებოდა.
რას მატებს ეს კვლევა ჩვენს პრაქტიკას?
რამდენადაც ვიცით, ეს არის პირველი კვლევა, რომელიც თავისა და კისრის კიბოს მქონე პაციენტებში „ყლაპვის გაძნელებისთვის ოპტიმიზებულ IMRT-ს“ (DO-IMRT: Dysphagia Optimized-IMRT) „სტანდარტულ IMRT-ს“ ადარებს ფაზა 3 კვლევაში.
DO-IMRT ფარინგეალურ კონსტრიქტორ კუნთებზე დასხივების დოზას ამცირებს. კვლევის შედეგები აჩვენებს, რომ DO-IMRT-ის მიმღებ პაციენტებს სტანდარტულ IMRT-სთან შედარებით 12 თვის შემდეგ ყლაპვის უკეთესი ფუნქცია ჰქონდათ.
კვლევის დეტალები
ექიმ Christopher Nutting-ის ხელმძღვანელობით გუნდს სურდა შეეფასებინა, შეეძლო თუ არა რადიოთერაპიის ახალ მიდგომას პაციენტებისთვის ხშირი ყლაპვის პრობლემების შემცირება.
ამ კლინიკურ კვლევაში T1-4, N0-3, M0 ოროფარინგეალური (პირის ღრუსა და ხახას შორის მდებარე უბნის) (90 პროცენტი) ან ჰიპოფარინგეალური კიბოს (10 პროცენტი) მქონე 112 პაციენტი სტანდარტულ IMRT-ზე ან DO-IMRT-ზე შემთხვევითად განაწილდა. ისინი 2016 და 2018 წლებს შორის ირლანდიისა და ინგლისის 22 რადიოთერაპიულ ცენტრში მკურნალობდნენ.
პაციენტთა უმეტესობამ ქიმიოთერაპიაც მიიღო. სტანდარტული IMRT-ის ჯგუფში ძირითადი სიმსივნისა და კიბოს გავრცელების მქონე ლიმფური კვანძების დოზა 65 Gy, სხვა ფარინგეალური და კვანძოვანი უბნების კი 54 Gy იყო. DO-IMRT-ის ჯგუფში სიმსივნის სამიზნე უბნის გარეთ მდებარე ფარინგეალურ კონსტრიქტორ კუნთებზე დოზა 50 Gy-ით იყო შეზღუდული.
Gy Gray-ის შემოკლებაა და რადიოთერაპიაში დასხივების დოზის ერთეულად ითვლება. Gray ზომავს ერთ კილოგრამ ქსოვილში მიწოდებულ ენერგიას და ეს ერთი ჯოულია. რადიოთერაპიაში კონკრეტულ სამიზნეზე ან სიმსივნეზე დოზის აღსანიშნავად Gy გამოიყენება. დოზა იცვლება პაციენტის მდგომარეობის, სიმსივნის ზომისა და მდებარეობის მიხედვით.
შედეგები
ერთი წლის ბოლოს DO-IMRT-ით (Dose Optimized Intensity Modulated Radiation Therapy) ნამკურნალებ 56 პაციენტს სტანდარტული IMRT-ით (Intensity Modulated Radiation Therapy) ნამკურნალებ 56 პაციენტთან შედარებით MD Anderson-ის დისფაგიის ინვენტარში (MDADI) საშუალოდ 7,2 ქულით მაღალი შედეგი ჰქონდა. განსხვავება სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი იყო (p= 0,037). MDADI არის ვალიდირებული შკალა დასხივებით გამოწვეული ყლაპვის გაძნელების (დისფაგიის) მონიტორინგისთვის. უფრო მაღალი ქულები ყლაპვის უკეთეს ფუნქციას აღნიშნავს.
ასევე აღინიშნა, რომ DO-IMRT-ის მიმღები პაციენტები უფრო ხშირად ინარჩუნებდნენ ჩვეულებრივ კვებას და საზოგადოებრივ ადგილებში ჭამდნენ. მეტყველებისა და ენის თერაპევტებმა, რომლებმაც მკურნალობის განაწილება არ იცოდნენ, DO-IMRT-ის მიმღებებში უკეთესი შედეგები აღწერეს.
დაახლოებით სამწლიანი დაკვირვებისას კიბოს შედეგები ორივე ჯგუფში მსგავსი იყო. ორივე ჯგუფში ორ-ორი ადგილობრივი რეციდივი დაფიქსირდა; შორეული მეტასტაზური რეციდივი DO-IMRT-ის ჯგუფში სამ, სტანდარტული IMRT-ის ჯგუფში კი ორ პაციენტს განუვითარდა.
ყველაზე ხშირ 3-4 ხარისხის გვიან არასასურველ მოვლენებს შორის იყო სმენის დარღვევა (DO-IMRT-ით 16%, სტანდარტული IMRT-ით 13%-ის წინააღმდეგ), პირის სიმშრალე (5% 15%-ის წინააღმდეგ) და ყლაპვის გაძნელება (დისფაგია) (5% 15%-ის წინააღმდეგ).
კომენტარი
მონაცემები აჩვენებს, რომ ფარინგეალურ კონსტრიქტორ კუნთებზე დოზის შემცირება პაციენტებს „მნიშვნელოვან სარგებელს“ აძლევს, ანუ ყლაპვის ფუნქციას აუმჯობესებს.
თუმცა ლევენის კიბოს ინსტიტუტის რადიაციულმა ონკოლოგმა, ექიმმა Sandra Nuyts-მა, აღნიშნა, რომ კვლევამ ვერ მიაღწია კლინიკური მნიშვნელობისთვის წინასწარ განსაზღვრულ 10-ქულიან სხვაობას.
პაციენტებისა და ექიმების მიერ აღწერილი სხვა მეორეული შედეგები DO-IMRT-ის სასარგებლოდ გამოიყურება. ამასთან, მცირე არარანდომიზებული კვლევების დადებით შედეგებთან ერთად არსებობს მყარი მტკიცებულებები, რომ ამ ტექნოლოგიით თავისა და კისრის დასხივების შემდეგ ყლაპვის გაძნელების რისკის შემცირება შეიძლება კიბოს რეციდივის რისკის გაზრდის გარეშე.
კვლევის გუნდმა და Nuyts-მა აღნიშნეს, რომ ტექნიკის შემდგომი გაუმჯობესება იყო საჭირო, კერძოდ, უნდა დაზუსტებულიყო, კონსტრიქტორი კუნთების რომელი კონკრეტული ნაწილების დაცვა იყო საჭირო შედეგების ოპტიმიზაციისთვის.
ამ ეტაპზე მკვლევრებმა აღნიშნეს, რომ არსებობს შეზღუდვა იმაზე, „რამდენი ორგანოს დაცვა შეიძლება არსებული DO-IMRT ტექნიკით“, რადგან „სიმსივნის გარშემო უფრო ვიწრო საზღვრების გამოყენება“ სიმსივნის არასაკმარისი მკურნალობის რისკს შეიცავს.
წყაროები
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
მკითხველთა კომენტარები
გაგვიზიარეთ თქვენი კომენტარი
თქვენი სახელი და კომენტარი მხოლოდ ადმინისტრატორის დამტკიცების შემდეგ გამოქვეყნდება. ელფოსტის მისამართი ვიზიტორებს არასოდეს ეჩვენებათ.
პირველმა დაწერეთ კომენტარი.