راهبردی متفاوت در پرتودرمانی برای دشواری بلع در سرطان‌های سر و گردن

دشواری بلع، یکی از شایع‌ترین عوارض پرتودرمانی است که اغلب در سرطان‌های سر و گردن به کار می‌رود. گاهی مشکل بلع چنان شدید می‌شود که بیماران برای تغذیه به لوله گاستروستومی دائمی نیاز پیدا می‌کنند. Lancet Oncology در شماره 6 ژوئیه 2023 خود، پژوهشی تازه از بریتانیا منتشر کرد که راهبردی برای کمک به کاهش این مشکل ارائه می‌کند.

اهمیت عارضه دشواری بلع در سرطان سر و گردن

سرطان‌های حلق، از انواع شایع سرطان هستند که سالانه حدود 3000 بیمار را در بریتانیا درگیر می‌کنند. برای بیشتر بیماران تازه‌تشخیص‌داده‌شده، درمان معمولاً پرتودرمانی یا شیمی‌پرتودرمانی است. این درمان‌ها در بیشتر بیماران سرطان را درمان می‌کنند، اما ممکن است بر کیفیت زندگی اثر منفی بگذارند. شایع‌ترین عوارض بلندمدت پرتودرمانی، خشکی دهان، دشواری بلع (دیسفاژی) و فیبروز بافت نرم (سفت شدن بافت‌ها) هستند.

علت‌های اختلال بلع پس از پرتودرمانی گوناگون‌اند، اما تا حد زیادی به تاباندن پرتو به عضلات حلق وابسته‌اند که مسئول آغاز و تکمیل بلع هستند. دیواره حلق از لایه‌ای عضلانی در جهت طولی در داخل و لایه‌ای عضلانی حلقوی در بیرون تشکیل شده است که سه عضله تنگ‌کننده حلق را در بر می‌گیرد. اندام‌های در معرض خطر در سازوکار بلع، عضلات تنگ‌کننده بالایی، میانی و پایینی، گلوت و حنجره فوق‌گلوتی و بخش جلویی حفره دهان تعیین شده‌اند.

پیش از این پژوهش چه شواهدی وجود داشت؟

گروه پژوهش گزارش کرد که پیش از آغاز این مطالعه، در PubMed، پایگاه داده متون پزشکی و علمی، با استفاده از عبارت‌های

• «سرطان سر و گردن» و
• («پرتودرمانی» یا «تابش» یا «IMRT») و
• («دیسفاژی» یا «DARS» یا «MDADI» یا «نتایج بلع») و
• «کارآزمایی تصادفی‌شده» جست‌وجو کرده‌اند.

آن‌ها کوشیدند پژوهش‌های منتشرشده به هر زبانی را بین 1 اوت 2000 و 1 اوت 2022 بیابند. هیچ پژوهش تصادفی‌شده‌ای (با تخصیص تصادفی بیماران به بازوهای آزمایش) در این زمینه شناسایی نشد.

متون علمی نشان دادند که مشکلات بلع در بیشتر بیماران سرطان سر و گردن، در بلندمدت پس از پرتودرمانی پیامدهای نامطلوبی دارند. داده‌های مشاهده‌ای نشان دادند که دوز تابش به عضلات حلق هنگام پرتودرمانی سرطان سر و گردن، با عملکرد بلع پس از درمان ارتباط دارد و دوزهای پایین‌تر با نتایج بهتر بلع همراه‌اند. داده‌های فاز 2 از کارآزمایی‌های کوچک، تک‌مرکزی و غیرتصادفی، نشان دادند که اگر با استفاده از پرتودرمانی با شدت تعدیل‌شده (IMRT)، دوز تابش به بخش‌های مشخصی از عضلات حلق به 50 Gy یا کمتر کاهش یابد، عملکرد بلع بهبود پیدا می‌کند.

این پژوهش چه کمکی به کار بالینی ما می‌کند؟

تا آنجا که می‌دانیم، این پژوهش در بیماران سرطان سر و گردن، «IMRT بهینه‌شده برای دشواری بلع» (DO-IMRT: Dysphagia Optimized-IMRT) را با «IMRT استاندارد» مقایسه می‌کند و نخستین کارآزمایی فاز 3 در این زمینه است.

DO-IMRT دوز تابش به عضلات تنگ‌کننده حلق را کاهش می‌دهد. نتایج این پژوهش نشان می‌دهند بیمارانی که با DO-IMRT درمان شدند، در مقایسه با دریافت‌کنندگان IMRT استاندارد، پس از 12 ماه عملکرد بلع بهتری داشتند.

جزئیات پژوهش

گروه پژوهش به سرپرستی دکتر Christopher Nutting می‌خواست ارزیابی کند که آیا رویکردی تازه در پرتودرمانی، مشکلات شایع بلع در بیماران را کاهش می‌دهد یا نه.

در این کارآزمایی بالینی، 112 بیمار مبتلا به سرطان اوروفارنکس (ناحیه میان حفره دهان و حلق) (90 درصد) یا هیپوفارنکس (10 درصد)، با وضعیت T1-4، N0-3، M0، به‌طور تصادفی به IMRT استاندارد یا DO-IMRT اختصاص یافتند. بیماران بین سال‌های 2016 و 2018 در 22 مرکز پرتودرمانی ایرلند و بریتانیا درمان شدند.

بیشتر بیماران شیمی‌درمانی نیز دریافت کردند. بیماران گروه IMRT استاندارد، در تومور اصلی و غدد لنفاوی درگیر سرطان 65 Gy و در دیگر نواحی حلقی و گره‌ای 54 Gy دریافت کردند؛ در حالی که در گروه DO-IMRT، دوز تابش به عضلات تنگ‌کننده حلق خارج از محدوده هدف تومور، به 50 Gy محدود شد.

نتایج

در پایان یک سال، مشاهده شد که 56 بیمار دریافت‌کننده DO-IMRT (Dose Optimized Intensity Modulated Radiation Therapy)، در مقایسه با 56 بیمار دریافت‌کننده IMRT استاندارد (Intensity Modulated Radiation Therapy)، در پرسش‌نامه دیسفاژی MD Anderson (MDADI)، به‌طور میانگین 7,2 امتیاز بیشتر کسب کردند. این تفاوت از نظر آماری معنی‌دار بود (p= 0,037). MDADI مقیاسی اعتبارسنجی‌شده برای پایش دشواری بلع (دیسفاژی) ناشی از تابش است. در این مقیاس، امتیازهای بالاتر نشان‌دهنده عملکرد بهتر بلع هستند.

همچنین بیان شد که احتمال حفظ رژیم غذایی معمول و غذا خوردن در مکان‌های عمومی، در دریافت‌کنندگان DO-IMRT بیشتر است. گفتاردرمانگرانی که از تخصیص درمان‌ها آگاه نبودند، گزارش کردند بیمارانی که DO-IMRT دریافت کرده‌اند، نتایج بهتری نشان داده‌اند.

در دوره پیگیری حدود سه ساله، نتایج مربوط به سرطان در هر دو گروه درمانی مشابه بودند. در هر گروه دو عود موضعی دیده شد؛ عود متاستاتیک دوردست در سه بیمار گروه DO-IMRT و دو بیمار گروه IMRT استاندارد رخ داد.

شایع‌ترین عوارض دیررس درجه 3-4، شامل اختلال شنوایی (16% با DO-IMRT در برابر 13% با IMRT استاندارد)، خشکی دهان (5% در برابر 15%) و دشواری بلع (دیسفاژی) (5% در برابر 15%) بودند.

تفسیر

این یافته‌ها نشان می‌دهند که کاهش دوز تابش به عضله تنگ‌کننده حلق، برای بیماران «فایده‌ای معنی‌دار» دارد؛ یعنی عملکرد بلع آنان را بهبود می‌دهد.

اما دکتر Sandra Nuyts، متخصص رادیوانکولوژی از مؤسسه سرطان Leuven، گفت که این پژوهش نتوانسته است به تفاوت 10 امتیازیِ از پیش تعیین‌شده برای اهمیت بالینی برسد.

دیگر نتایج ثانویه گزارش‌شده توسط بیماران و پزشکان نیز به نفع DO-IMRT به نظر می‌رسند. همچنین، همراه با نتایج مثبت پژوهش‌های کوچک‌تر و غیرتصادفی، شواهد نیرومندی وجود دارد که با این فناوری می‌توان خطر دشواری بلع پس از پرتودرمانی سر و گردن را بدون افزایش خطر عود سرطان کاهش داد.

گروه پژوهش و Nuyts گفتند که این روش به بهبود بیشتری نیاز دارد؛ به‌ویژه باید مشخص شود کدام بخش‌های عضلات تنگ‌کننده باید برای بهینه کردن نتایج حفظ شوند.

پژوهشگران گفتند که فعلاً محدودیتی در «تعداد اندام‌هایی که با روش کنونی DO-IMRT می‌توان حفظ کرد» وجود دارد، زیرا «استفاده از حاشیه‌های باریک‌تر پیرامون تومور»، خطر درمان ناکافی تومور را به همراه دارد.