Другая стратегия лучевой терапии против затруднения глотания при раке головы и шеи

Затруднение глотания — один из самых распространенных побочных эффектов лучевой терапии, часто применяемой при раке головы и шеи. Иногда оно становится настолько тяжелым, что пациенту нужна постоянная гастростомическая трубка для питания. Lancet Oncology 6 июля 2023 года опубликовал новое исследование, проведенное в Англии и показывающее стратегию, способную облегчить эту проблему.

Значение затруднения глотания как побочного эффекта лечения рака головы и шеи

Рак глотки — один из распространенных видов рака, ежегодно поражающий около 3000 пациентов в Англии. Большинству впервые диагностированных пациентов обычно назначают лучевую или химиолучевую терапию. Эти методы излечивают рак у большинства, но могут ухудшать качество жизни. Самые частые долгосрочные побочные эффекты облучения — сухость во рту, затруднение глотания (дисфагия) и фиброз мягких тканей, то есть их уплотнение.

Причины нарушения глотания после лучевой терапии разнообразны, но в значительной степени связаны с облучением мышц глотки, отвечающих за начало и завершение глотания. Стенка глотки состоит из внутреннего продольного мышечного слоя и наружного кругового слоя, включающего три мышцы-констриктора. Органами риска в механизме глотания определены верхний, средний и нижний констрикторы, голосовой и надголосовой отделы гортани, а также передняя часть полости рта.

Какие данные существовали до этого исследования?

Команда сообщила, что перед началом исследования провела поиск в PubMed — базе медицинской и научной литературы — по терминам:

• «рак головы и шеи» и
• («лучевая терапия» или «излучение» или «IMRT») и
• («дисфагия» или «DARS» или «MDADI» или «результаты глотания») и
• «рандомизированное исследование».

Искали работы на любом языке, опубликованные с 1 августа 2000 по 1 августа 2022 года. Ни одного рандомизированного исследования, где пациентов распределяют в группы случайным образом, по этой теме не нашли.

Литература показывала неблагоприятные долгосрочные последствия нарушений глотания после облучения у большинства пациентов с раком головы и шеи. Наблюдательные данные указывали на связь дозы, полученной мышцами глотки во время лечения, с последующим глотанием: более низкие дозы были связаны с лучшими результатами. Данные фазы 2 небольших одноцентровых нерандомизированных исследований предполагали улучшение глотания при снижении с помощью IMRT дозы на определенные участки глоточных мышц до 50 Gy или меньше.

Что это исследование добавляет к нашей практике?

Насколько нам известно, это исследование впервые сравнивает «IMRT, оптимизированную для уменьшения дисфагии» (DO-IMRT: Dysphagia Optimized-IMRT), со «стандартной IMRT» в испытании фазы 3.

DO-IMRT снижает дозу облучения мышц-констрикторов глотки. Результаты показывают лучшее глотание через 12 месяцев у получавших DO-IMRT по сравнению со стандартной IMRT.

Подробности исследования

Команда под руководством д-ра Christopher Nutting хотела оценить, уменьшает ли новый подход к лучевой терапии часто встречающиеся у пациентов проблемы с глотанием.

В исследовании 112 пациентов с раком ротоглотки — области между полостью рта и глоткой — (90 процентов) или гортаноглотки (10 процентов) стадий T1-4, N0-3, M0 рандомизировали для стандартной IMRT или DO-IMRT. Пациенты лечились с 2016 по 2018 год в 22 центрах лучевой терапии Ирландии и Англии.

Большинство также получало химиотерапию. При стандартной IMRT первичная опухоль и пораженные лимфоузлы получали 65 Gy, а другие глоточные и лимфатические области — 54 Gy. В группе DO-IMRT доза на констрикторы глотки за пределами опухолевого целевого объема была ограничена 50 Gy.

Результаты

Через год у 56 пациентов, получавших DO-IMRT (Dose Optimized Intensity Modulated Radiation Therapy), средний балл по опроснику дисфагии MD Anderson (MDADI) был на 7,2 балла выше, чем у 56 получавших стандартную IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy). Различие было статистически значимым (p= 0,037). MDADI — валидированная шкала наблюдения за дисфагией, вызванной облучением. Более высокий балл означает лучшее глотание.

Также отмечено, что пациенты с DO-IMRT чаще могли сохранять обычный рацион и есть в общественных местах. Специалисты по речи и глотанию, не знавшие распределения лечения, сообщили о лучших результатах у получавших DO-IMRT.

За приблизительно три года наблюдения онкологические результаты в обеих группах были похожими. В каждой отмечено по два местных рецидива; отдаленные метастатические рецидивы возникли у трех пациентов DO-IMRT и двух пациентов стандартной IMRT.

Самые частые поздние нежелательные явления 3-4 степени включали нарушения слуха (16% при DO-IMRT против 13% при стандартной IMRT), сухость во рту (5% против 15%) и затруднение глотания — дисфагию (5% против 15%).

Комментарий

Данные показывают, что снижение дозы на констриктор глотки приносит пациентам «значимую пользу», улучшая глотание.

Однако радиационный онколог д-р Sandra Nuyts из Лёвенского онкологического института отметила, что исследование не достигло заранее установленной разницы в 10 баллов для клинической значимости.

Другие вторичные результаты, сообщенные пациентами и врачами, выглядят благоприятнее для DO-IMRT. В сочетании с положительными данными меньших нерандомизированных исследований имеются сильные доказательства того, что технология может снижать риск дисфагии после облучения головы и шеи, не увеличивая риск возврата рака.

Команда и Nuyts отметили необходимость дальнейшего совершенствования метода, в частности определения конкретных участков мышц-констрикторов, которые нужно сохранять для оптимальных результатов.

Пока, по словам исследователей, существуют ограничения того, «сколько органов можно сохранить с нынешней техникой DO-IMRT», поскольку «более узкие отступы вокруг опухоли» создают риск ее недостаточного лечения.