O strategie diferită de radioterapie împotriva dificultăților la înghițire în cancerele de cap și gât

Dificultatea la înghițire este una dintre cele mai frecvente reacții adverse ale radioterapiei folosite des în cancerele de cap și gât. Uneori se poate agrava atât de mult încât pacienții au nevoie de un tub de gastrostomie permanent pentru alimentație. Lancet Oncology a publicat la 6 iulie 2023 un nou studiu realizat în Anglia, care prezintă o strategie ce ar putea ajuta la ameliorarea acestei probleme.

Importanța dificultății la înghițire ca reacție adversă în cancerul de cap și gât

Cancerele faringelui sunt printre cancerele frecvente și afectează anual aproximativ 3000 de pacienți în Anglia. Pentru majoritatea celor nou diagnosticați, opțiunea este de obicei radioterapia sau chimioradioterapia. Aceste tratamente vindecă boala la cei mai mulți, dar pot afecta calitatea vieții. Cele mai frecvente reacții adverse pe termen lung ale radioterapiei sunt uscăciunea gurii, dificultatea la înghițire (disfagia) și fibroza țesuturilor moi (întărirea țesuturilor).

Cauzele afectării deglutiției după radioterapie sunt diverse, dar țin în mare măsură de iradierea mușchilor faringelui care inițiază și finalizează înghițirea. Peretele faringelui are un strat muscular longitudinal la interior și unul circular la exterior, care include trei mușchi constrictori faringieni. Organele la risc pentru mecanismul înghițirii sunt mușchii constrictori superior, mijlociu și inferior, glota și laringele supraglotic și partea anterioară a cavității bucale.

Ce dovezi existau înaintea acestui studiu?

Înainte de a începe studiul, echipa a raportat că a căutat în PubMed, baza de date a literaturii medicale și științifice, folosind termenii

• „cancer de cap și gât” și
• („radioterapie” sau „iradiere” sau „IMRT”) și
• („disfagie” sau „DARS” sau „MDADI” sau „rezultate privind deglutiția”) și
• „studiu randomizat”.

Au fost căutate cercetări publicate în orice limbă între 1 august 2000 și 1 august 2022. Nu a fost identificat niciun studiu randomizat (cu repartizarea aleatorie a pacienților în brațele experimentale) pe această temă.

Literatura a arătat consecințe nefavorabile ale problemelor de înghițire pe termen lung la majoritatea pacienților cu cancer de cap și gât după radioterapie. Datele observaționale au sugerat o asociere între doza administrată mușchilor faringelui și deglutiția ulterioară, dozele mai mici fiind asociate cu rezultate mai bune. Date de fază 2 din studii mici, unicentrice și nerandomizate au sugerat îmbunătățirea deglutiției când doza în anumite porțiuni ale mușchilor faringieni era redusă la 50 Gy sau mai puțin prin IMRT.

Ce aduce acest studiu practicii noastre?

Din câte știm, acesta este primul studiu care compară la pacienții cu cancer de cap și gât „IMRT optimizată pentru disfagie” (DO-IMRT: Dysphagia Optimized-IMRT) cu „IMRT standard”, într-un studiu de fază 3.

DO-IMRT reduce doza de radiație administrată mușchilor constrictori faringieni. Rezultatele arată o funcție mai bună de înghițire după 12 luni la pacienții tratați cu DO-IMRT față de cei tratați cu IMRT standard.

Detaliile studiului

Echipa coordonată de dr. Christopher Nutting a dorit să evalueze dacă o nouă abordare a radioterapiei poate reduce problemele de înghițire întâlnite frecvent de pacienți.

În studiul clinic, 112 pacienți cu cancer orofaringian (regiunea dintre cavitatea bucală și faringe) (90 la sută) sau hipofaringian (10 la sută), T1-4, N0-3, M0, au fost randomizați la IMRT standard sau DO-IMRT. Au fost tratați între 2016 și 2018 în 22 de centre de radioterapie din Irlanda și Anglia.

Majoritatea pacienților au primit și chimioterapie. În grupul IMRT standard, tumora principală și ganglionii invadați au primit 65 Gy, iar celelalte regiuni faringiene și ganglionare 54 Gy. În grupul DO-IMRT, doza administrată mușchilor constrictori faringieni din afara volumului tumoral țintă a fost limitată la 50 Gy.

Rezultate

La sfârșitul unui an, cei 56 de pacienți tratați cu DO-IMRT (Dose Optimized Intensity Modulated Radiation Therapy) au obținut în medie cu 7,2 puncte mai mult în Inventarul de Disfagie MD Anderson (MDADI) decât cei 56 tratați cu IMRT standard (Intensity Modulated Radiation Therapy). Diferența a fost semnificativă statistic (p= 0,037). MDADI este o scală validată pentru urmărirea dificultăților la înghițire (disfagiei) induse de radiații. Scorurile mai mari indică o funcție de înghițire mai bună.

Pacienții tratați cu DO-IMRT aveau și o probabilitate mai mare de a-și menține alimentația normală și de a mânca în locuri publice. Terapeuții de limbaj și vorbire, care nu cunoșteau repartizarea tratamentului, au raportat rezultate mai bune la cei tratați cu DO-IMRT.

Într-o urmărire de aproximativ trei ani, rezultatele oncologice au fost similare în ambele grupuri. În fiecare grup au apărut câte două recidive locale; trei pacienți din grupul DO-IMRT și doi din cel cu IMRT standard au prezentat recidive metastatice la distanță.

Cele mai frecvente evenimente adverse tardive de gradul 3-4 au inclus afectarea auzului (16% cu DO-IMRT față de 13% cu IMRT standard), uscăciunea gurii (5% față de 15%) și dificultatea la înghițire (disfagia) (5% față de 15%).

Comentariu

Rezultatele arată că reducerea dozei administrate mușchiului constrictor faringian oferă pacienților un „beneficiu semnificativ”, îmbunătățind deglutiția.

Totuși, dr. Sandra Nuyts, oncolog radioterapeut de la Institutul Oncologic Leuven, a subliniat că studiul nu a reușit să atingă diferența prestabilită de 10 puncte pentru semnificația clinică.

Celelalte rezultate secundare raportate de pacienți și medici par să favorizeze DO-IMRT. Împreună cu rezultatele pozitive ale unor studii mai mici și nerandomizate, există dovezi puternice că tehnologia poate reduce riscul de disfagie după radioterapia capului și gâtului fără a crește riscul recidivei cancerului.

Echipa și Nuyts au subliniat necesitatea îmbunătățirii tehnicii, în special a stabilirii porțiunilor exacte ale mușchilor constrictori care trebuie protejate pentru optimizarea rezultatelor.

Deocamdată, cercetătorii arată că există o limită privind „câte organe pot fi protejate cu tehnica DO-IMRT actuală”, deoarece „folosirea unor margini mai înguste în jurul tumorii” implică riscul de a nu trata suficient tumora.