Baş və Boyun Xərçənglərində Udma Çətinliyinə Qarşı Fərqli Radioterapiya Strategiyası

Udma çətinliyi baş və boyun xərçənglərində tez-tez tətbiq olunan radioterapiyanın ən geniş yayılmış əlavə təsirlərindən biridir. Bəzən udma çətinliyi o qədər ağırlaşa bilər ki, xəstələrin qidalanmaq üçün daimi qastrostomiya borusuna ehtiyacı yaranar. Lancet Oncology jurnalında 6 iyul 2023-cü ildə dərc edilmiş, İngiltərədə aparılmış yeni tədqiqat bu problemi yüngülləşdirməyə kömək edəcək strategiyanı ortaya qoyur.

Baş-Boyun Xərçəngində Udma Çətinliyi Əlavə Təsirinin Əhəmiyyəti

Udlaq (farenks) xərçəngləri hər il İngiltərədə təxminən 3000 xəstəni təsirləndirən geniş yayılmış xərçəng növlərindən biridir. Yeni diaqnoz qoyulmuş xəstələrin əksəriyyəti üçün müalicə seçimi adətən radioterapiya və ya kimya-şüa müalicəsidir. Bu müalicələr əksər xəstələrdə xərçəngi sağaldır, lakin həyat keyfiyyətinə mənfi təsir edə bilər. Radioterapiyanın ən geniş yayılmış uzunmüddətli əlavə təsirləri ağız quruluğu, udma çətinliyi (disfagiya) və yumşaq toxuma fibrozudur (toxumaların sərtləşməsi).

Radioterapiyadan sonra udma funksiyası pozuntusunun müxtəlif səbəbləri var, lakin bunlar əsasən udmanın başlanmasına və tamamlanmasına cavabdeh olan udlaq əzələlərinin şüalandırılması ilə bağlıdır. Udlağın divarı daxildə uzununa əzələ qatından, xaricdə isə üç faringeal konstriktor əzələni əhatə edən dairəvi əzələ qatından ibarətdir. Udma mexanizmində risk altındakı orqanlar yuxarı, orta və aşağı konstriktor əzələlər, qlottis, supraqlottik qırtlaq və ağız boşluğunun ön hissəsi kimi müəyyən edilib.

Bu Tədqiqatdan Əvvəlki Sübutlar Nələrdir?

Tədqiqat qrupu bu işə başlamazdan əvvəl tibbi və elmi ədəbiyyat bazası PubMed-də

• "Baş və boyun xərçəngi" və
• ("radioterapiya" və ya "şüalanma" və ya "IMRT") və
• ("disfagiya" və ya "DARS" və ya "MDADI" və ya "udma nəticələri") və
• "randomizə edilmiş tədqiqat" terminlərindən istifadə edərək axtarış apardıqlarını bildirdi.

1 avqust 2000 və 1 avqust 2022 tarixləri arasında istənilən dildə dərc edilmiş tədqiqatlar axtarıldı. Bu mövzuda aparılmış randomizə edilmiş (xəstələrin sınaq qollarına təsadüfi təyin olunduğu) heç bir tədqiqat müəyyən edilmədi.

Ədəbiyyat radioterapiyadan sonra uzunmüddətli dövrdə baş və boyun xərçəngli xəstələrin əksəriyyətində udma problemlərinin mənfi nəticələrini göstərdi. Müşahidə məlumatları baş və boyun xərçəngi üçün radioterapiya zamanı udlaq əzələlərinə verilən şüa dozasının müalicədən sonrakı udma funksiyası ilə əlaqəli olduğunu, daha aşağı dozaların daha yaxşı udma nəticələri ilə əlaqəli olduğunu irəli sürdü. Kiçik, tək mərkəzli, randomizə edilməmiş sınaqlardan alınan faza 2 məlumatları intensivliyi tənzimlənən radioterapiya (IMRT) ilə udlaq əzələlərinin müəyyən hissələrinə verilən şüa dozası 50 Gy və ya daha aşağı səviyyəyə endirildikdə udma funksiyasının yaxşılaşdığını göstərirdi.

Bu Tədqiqatın Praktikamıza Töhfəsi Nədir?

Bildiyimizə görə, bu, baş və boyun xərçəngli xəstələrdə "udma çətinliyi üçün optimallaşdırılmış IMRT" (DO-IMRT: Dysphagia Optimized-IMRT) ilə "standart IMRT"-ni müqayisə edən ilk faza 3 sınağıdır.

DO-IMRT faringeal konstriktor əzələlərə verilən şüa dozasını azaldır. Bu tədqiqatın nəticələri standart IMRT ilə müalicə olunanlarla müqayisədə DO-IMRT alan xəstələrdə 12 aydan sonra daha yaxşı udma funksiyasını göstərir.

Tədqiqatın Təfərrüatları

Dr. Christopher Nutting-in rəhbərlik etdiyi tədqiqat qrupu radioterapiyaya yeni yanaşmanın xəstələrin tez-tez üzləşdiyi udma problemlərini azaldıb-azaltmadığını qiymətləndirmək istədi.

Bu klinik tədqiqatda T1-4, N0-3, M0 orofaringeal (ağız boşluğu ilə udlaq arasında qalan nahiyə) (90 faiz) və ya hipofaringeal xərçəngi (10 faiz) olan 112 xəstə standart IMRT və ya DO-IMRT-yə randomizə edildi. Xəstələr 2016 ilə 2018-ci illər arasında İrlandiya və İngiltərədəki 22 radioterapiya mərkəzində müalicə aldılar.

Xəstələrin əksəriyyəti kimyaterapiya da aldı. Standart IMRT qrupundakı xəstələr əsas şişə və xərçəng yayılmış limfa düyünlərinə 65 Gy, digər faringeal və düyün nahiyələrinə 54 Gy aldılar. DO-IMRT qrupunda isə şiş hədəf sahəsindən kənarda qalan faringeal konstriktor əzələlərə verilən şüa dozası 50 Gy ilə məhdudlaşdırıldı.

Nəticələr

Bir ilin sonunda DO-IMRT (Dose Optimized Intensity Modulated Radiation Therapy) alan 56 xəstənin standart IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) alan 56 xəstəyə nisbətən MD Anderson Disfagiya İnventarında (MDADI) orta hesabla 7,2 bal daha yüksək nəticə əldə etdiyi müşahidə olundu. Bu fərq statistik cəhətdən əhəmiyyətli idi (p= 0,037). MDADI şüalanma mənşəli udma çətinliyini (disfagiya) izləmək üçün istifadə olunan və təsdiqlənmiş şkaladır. Bu şkalada daha yüksək ballar daha yaxşı udma funksiyasını göstərir.

DO-IMRT alan xəstələrin adi pəhrizlərini davam etdirmək və ictimai yerlərdə yemək yemək ehtimallarının daha yüksək olduğu da bildirildi. Müalicə bölgüsündən xəbəri olmayan dil və nitq terapevtləri DO-IMRT alan xəstələrin daha yaxşı nəticələr göstərdiyini bildirdilər.

Təxminən üç illik izləmə dövründə xərçənglə bağlı nəticələr hər iki müalicə qrupunda oxşar idi. Hər iki qrupda iki yerli residiv görüldü; DO-IMRT qrupundakı üç xəstədə və standart IMRT qrupundakı iki xəstədə uzaq metastatik residivlər yarandı.

Ən çox rast gəlinən 3-4-cü dərəcəli gec əlavə hadisələrə eşitmə pozuntusu (DO-IMRT ilə 16%, standart IMRT ilə 13%), ağız quruluğu (5%-ə qarşı 15%) və udma çətinliyi (disfagiya) (5%-ə qarşı 15%) daxildir.

Şərh

Bu tapıntılar faringeal konstriktor əzələyə tətbiq olunan dozanın azaldılmasının xəstələrə "əhəmiyyətli fayda" verdiyini, yəni udma funksiyalarını yaxşılaşdırdığını göstərir.

Ancaq Leuven Xərçəng İnstitutunun radiasiya onkoloqu Dr. Sandra Nuyts tədqiqatın klinik əhəmiyyət üçün əvvəlcədən müəyyənləşdirilmiş 10 ballıq fərqə nail ola bilmədiyini bildirdi.

Xəstələrin və həkimlərin bildirdiyi digər ikincili nəticələr DO-IMRT-nin xeyrinə görünür. Daha kiçik, randomizə edilməmiş tədqiqatların müsbət nəticələri ilə birlikdə baş və boyun radioterapiyasından sonra udma çətinliyi riskinin bu texnologiya ilə xərçəngin təkrarlanma riskini artırmadan azaldıla biləcəyinə dair güclü sübutlar da var.

Tədqiqat qrupu və Nuyts üsulun daha da təkmilləşdirilməli olduğunu, xüsusilə nəticələri optimallaşdırmaq üçün konstriktor əzələlərin hansı konkret hissələrinin qorunmalı olduğunu bildirdilər.

Hələlik tədqiqatçılar "şişin ətrafında daha dar sərhədlərdən istifadə"nin şişin yetərincə müalicə olunmaması riskini daşıdığı üçün "mövcud DO-IMRT üsulu ilə nə qədər orqanın qoruna biləcəyi"nə məhdudiyyət olduğunu bildirdilər.