Fertilitätserhalt und assistierte Reproduktion bei Brustkrebs

Sorgen wegen einer Therapiepause

Für junge Frauen mit Brustkrebs ist die Fruchtbarkeit während und nach der Behandlung ein wichtiges Anliegen. Besonders bei hormonrezeptorpositivem Brustkrebs im frühen Stadium kann die adjuvante hormonunterdrückende Behandlung 5 bis 10 Jahre dauern – eine für die Fruchtbarkeit entscheidende Zeitspanne. Zu den größten Sorgen beim Fertilitätserhalt und bei Schwangerschaftsversuchen gehört deshalb die Frage, ob eine vorübergehende Unterbrechung der adjuvanten endokrinen Therapie oder assistierte Reproduktion das Rückfallrisiko erhöht.

Die POSITIVE-Studie

POSITIVE wurde entwickelt, um diese Sorgen zu untersuchen und Sicherheit sowie Erfolg von Schwangerschaftsversuchen bei Brustkrebspatientinnen zu bewerten. Die Ergebnisse wurden in einem am 29. Mai 2024 im JCO veröffentlichten Artikel mit dem Titel "Fertility Preservation and Assisted Reproduction in Patients With Breast Cancer Interrupting Adjuvant Endocrine Therapy to Attempt Pregnancy" ausführlich beschrieben.

Ergebnisse der POSITIVE-Studie

1. Auswirkungen der Unterbrechung der endokrinen Therapie

Die primäre POSITIVE-Analyse untersuchte, wie sich eine vorübergehende Unterbrechung der adjuvanten endokrinen Behandlung auf den Verlauf der Brustkrebserkrankung auswirkt.

• Bei einer medianen Nachbeobachtung von 41 Monaten zeigte sich, dass die Behandlungspause das Rezidiv- beziehungsweise Rückfall- Risiko nicht erhöhte.
• Bei geeigneter Betreuung kann eine vorübergehende Unterbrechung somit eine sichere Option sein.

2. Sicherheit der assistierten Reproduktion

• Verglichen wurden Patientinnen, die assistierte Reproduktion nutzten, mit Frauen, die spontan schwanger wurden:
• Bei assistierter Reproduktion zeigte sich kein ungünstiger Einfluss auf das Krebsrückfallrisiko.
• Dies unterstützt die Einschätzung, dass assistierte Reproduktion bei Brustkrebspatientinnen sicher eingesetzt werden kann.

3. Schwangerschaftserfolg nach Alter

• Frauen unter 35 Jahren: 80% erreichten mindestens eine erfolgreiche Schwangerschaft.
• Frauen im Alter von 40-42 Jahren: 50% erreichten eine erfolgreiche Schwangerschaft.
• Assistierte Reproduktion spielte eine wichtige Rolle dabei, altersbedingte Unterschiede beim Schwangerschaftserfolg zu verringern.

Einflussfaktoren auf den Schwangerschaftserfolg

Alter

• Das Alter zählt zu den wichtigsten Faktoren für den Schwangerschaftserfolg. Frühzeitige Schwangerschaftsversuche erhöhen die Erfolgsaussichten.

Chemotherapie

• Gonadotoxische Chemotherapien: Schemata mit Cyclophosphamid oder Anthrazyklinen sind mit einem höheren Risiko für Infertilität, also Unfruchtbarkeit, verbunden.
• Eine Unterdrückung der Eierstockfunktion durch GnRH-Analoga kann diese Risiken senken.

Assistierte Reproduktion

• Assistierte Reproduktion erhöht die Schwangerschaftsraten besonders bei Frauen nach Chemotherapie und bei Frauen, die noch nicht geboren haben.
• Für Patientinnen, die zeitlich oder aus sozioökonomischen Gründen keinen Zugang zu solchen Verfahren haben, können alternative Strategien erwogen werden.

Die Rolle von GnRH-Analoga

GnRH-Analoga und Fertilitätserhalt

GnRH-Analoga sind synthetische Abkömmlinge des im Hypothalamus gebildeten Gonadotropin-Releasing-Hormons (GnRH). Agonisten und Antagonisten bilden die beiden Gruppen.

GnRH-Analoga werden unter anderem in folgenden Situationen benötigt: 

• Bei hormonrezeptorpositivem Brustkrebs, wenn bei Frauen vor der Menopause eine Östrogenunterdrückung erforderlich ist
• Wenn vor Beginn einer Chemotherapie Maßnahmen zum Fertilitätserhalt geplant werden
• Bei Hochrisikopatientinnen, wenn eine Unterdrückung der Eierstockfunktion als geeignet angesehen wird

Die Behandlung kann je nach Protokoll während oder nach einer Chemotherapie meist über 2-5 Jahre erfolgen. Ihre Dauer richtet sich nach Allgemeinzustand, Tumorstadium und der Überwachung der Hormonspiegel nach der Menopause.

Während einer Chemotherapie können GnRH-Analoga das Risiko eines Ovarialversagens verringern:

• Metaanalysen zeigen, dass GnRH-Analoga die Schwangerschaftsraten erhöhen könnten.
• Für Patientinnen ohne Zugang zu assistierter Reproduktion können sie eine gute Alternative darstellen.

Rückkehr zur endokrinen Therapie und Therapietreue

Wiederaufnahme der Behandlung

In POSITIVE nahmen 74% nach dem Schwangerschaftsversuch die endokrine Therapie wieder auf. Dieser Anteil ist höher als in der allgemeinen Brustkrebspopulation.

• Strategien zur Therapietreue: Die Unterbrechung für einen Schwangerschaftsversuch erhöhte bei manchen Patientinnen die Bindung an die Behandlung.

Langfristige Nachbeobachtung

Bei hormonsensiblem Brustkrebs kann das Rückfallrisiko über viele Jahre fortbestehen:

• Die Studienteilnehmerinnen sollen über 10 Jahre nachbeobachtet werden.
• Langzeitdaten werden weitere Informationen zu späteren Schwangerschaften und Krebsrückfällen liefern.

Schwangerschaftsplanung bei hohem Risiko

Empfehlungen für Patientinnen im Stadium 3

Bei hormonrezeptorpositivem Brustkrebs im Stadium 3 ist die Beratung zur Schwangerschaft komplexer:

• Hohes Rückfallrisiko: Auch wenn eine Schwangerschaft das Rückfallrisiko nicht erhöht, ist eine ausführliche individuelle Risikobewertung notwendig.
• Individuelles Vorgehen: Alter, Allgemeinzustand und Kinderwunsch sollten in einen persönlichen Behandlungsplan einfließen.

CDK4/6-Hemmer und Fruchtbarkeit

Der Einfluss adjuvant eingesetzter CDK4/6-Hemmer wie Abemaciclib und Ribociclib auf die Fruchtbarkeit wird noch untersucht.

• Einige Studien legen nur geringe Auswirkungen dieser Medikamente auf die Eierstockfunktion nahe.
• Für diese Patientinnen können Strategien zum Schutz der Eierstöcke mit GnRH-Analoga erwogen werden.

Allgemeine Empfehlungen und künftige Forschung

Individuelle Beratung

• Der Kinderwunsch sollte frühzeitig mit der Patientin besprochen werden.
• Jungen Patientinnen und Frauen ohne frühere Geburt sollten die Möglichkeiten zum Fertilitätserhalt ausführlich erläutert werden.

Einordnung

Weitere POSITIVE-Analysen werden sich besonders auf Stillen, ovarielle Reserve und langfristige Fertilitätsergebnisse konzentrieren. Auch die Auswirkungen unterschiedlicher Behandlungsschemata auf die Fruchtbarkeit müssen weiter untersucht werden.

Zusammenfassend zeigte POSITIVE, dass Schwangerschaftsversuche bei hormonrezeptorpositivem Brustkrebs sicher sein können und assistierte Reproduktion die Schwangerschaftsraten erhöhen kann. Eine vorübergehende Unterbrechung der adjuvanten endokrinen Therapie erhöht bei geeigneter Betreuung das Rückfallrisiko nicht. Weitere Studien sollen helfen, langfristige Ergebnisse und die Auswirkungen neuer Therapien auf die Fruchtbarkeit besser zu verstehen.