Conservarea fertilității și reproducerea asistată la pacientele cu cancer de sân

Îngrijorarea legată de întreruperea tratamentului

Pentru femeile tinere diagnosticate cu cancer de sân, fertilitatea în timpul și după tratament reprezintă o preocupare importantă. Mai ales în cancerul de sân precoce cu receptori hormonali pozitivi, tratamentul adjuvant de supresie hormonală durează între 5 și 10 ani, perioadă care poate fi esențială pentru fertilitate. Una dintre cele mai mari îngrijorări privind conservarea fertilității și încercarea de a obține o sarcină în timpul sau după tratamentul cancerului de sân este dacă întreruperea temporară a terapiei endocrine adjuvante ori utilizarea reproducerii asistate cresc riscul de recidivă.

Studiul POSITIVE

Studiul POSITIVE a fost conceput pentru a răspunde acestor îngrijorări, evaluând siguranța și eficacitatea încercărilor de a obține o sarcină la pacientele cu cancer de sân. Studiul este descris într-un articol publicat la 29 mai 2024 în JCO, intitulat „Fertility Preservation and Assisted Reproduction in Patients With Breast Cancer Interrupting Adjuvant Endocrine Therapy to Attempt Pregnancy”.

Rezultatele studiului POSITIVE

1. Efectele întreruperii terapiei endocrine

Analiza principală a studiului POSITIVE a evaluat efectul întreruperii temporare a terapiei endocrine adjuvante asupra rezultatelor cancerului de sân.

• La o urmărire mediană de 41 de luni, s-a observat că întreruperea tratamentului nu a crescut riscul de recidivă a bolii .
• Prin urmare, întreruperea temporară a tratamentului poate fi o opțiune sigură atunci când este gestionată corespunzător.

2. Siguranța reproducerii asistate

• Studiul a comparat pacientele care au utilizat tehnici de reproducere asistată cu cele care au obținut o sarcină spontană:
• La pacientele care au utilizat reproducerea asistată nu a fost observat un efect nefavorabil asupra recidivei cancerului.
• Această observație susține utilizarea în siguranță a reproducerii asistate la pacientele cu cancer de sân.

3. Reușita obținerii unei sarcini în funcție de vârstă

• Femei sub 35 de ani: 80% au obținut cel puțin o sarcină reușită.
• Femei între 40 și 42 de ani: 50% au obținut o sarcină reușită.
• Reproducerea asistată a avut un rol important în reducerea diferențelor legate de vârstă în succesul obținerii unei sarcini.

Factori care influențează reușita unei sarcini

Vârsta

• Vârsta este unul dintre cei mai importanți factori ai succesului obținerii unei sarcini. Încercarea la o vârstă mai tânără crește ratele de succes.

Utilizarea chimioterapiei

• Chimioterapie gonadotoxică: schemele care conțin ciclofosfamidă și antracicline implică un risc mai mare de infertilitate.
• Supresia ovariană cu analogi GnRH poate reduce aceste riscuri.

Utilizarea reproducerii asistate

• Reproducerea asistată crește ratele de sarcină mai ales la femeile care au primit chimioterapie și nu au născut anterior.
• Pentru pacientele care nu pot aloca timp tratamentului sau nu au acces la reproducere asistată din motive socioeconomice pot fi propuse strategii alternative.

Rolul analogilor GnRH

Analogii GnRH și conservarea fertilității

Analogii GnRH sunt derivați sintetici ai hormonului eliberator de gonadotropine (GnRH) produs de hipotalamus. Se împart în agoniști și antagoniști , cele două grupuri principale.

Analogii GnRH pot fi necesari în următoarele situații: 

• Cancer de sân cu receptori hormonali pozitivi la femei care nu au ajuns la menopauză și necesită supresia estrogenilor
• Conservarea fertilității planificată înaintea începerii chimioterapiei
• Paciente cu risc înalt la care supresia ovariană este considerată potrivită

Tratamentul poate fi administrat, de obicei, în timpul sau după chimioterapie, prin protocoale specifice, timp de 2-5 ani. Durata depinde de starea generală a pacientei, de stadiul tumoral și de monitorizarea concentrațiilor hormonale după menopauză.

Utilizarea analogilor GnRH în timpul chimioterapiei poate reduce riscul de insuficiență ovariană:

• Metaanalizele au arătat că analogii GnRH pot crește ratele de sarcină.
• La pacientele care nu au acces la reproducere asistată, analogii GnRH pot oferi o alternativă bună.

Reluarea terapiei endocrine și aderența la tratament

Proporția reluării tratamentului

În studiul POSITIVE, 74% dintre paciente au reluat terapia endocrină după încercarea de a obține o sarcină. Proporția este mai mare decât în populația generală cu cancer de sân.

• Strategii pentru aderența la tratament: întreruperea tratamentului pentru încercarea de a obține o sarcină a îmbunătățit aderența la unele paciente.

Urmărire pe termen lung

În cancerele de sân hormonosensibile, riscul de recidivă poate persista mulți ani:

• Studiul prevede urmărirea participantelor timp de 10 ani.
• Datele pe termen lung vor oferi informații suplimentare despre sarcinile ulterioare și recidiva cancerului.

Paciente cu risc înalt și planificarea sarcinii

Recomandări pentru pacientele în stadiul 3

La femeile cu cancer de sân în stadiul 3 și receptori hormonali pozitivi, recomandările privind sarcina sunt mai complexe:

• Risc înalt de recidivă: chiar dacă sarcina nu crește riscul de recidivă, aceste paciente necesită o evaluare amănunțită a riscului.
• Abordare personalizată: trebuie elaborat un plan individualizat, ținând cont de vârsta pacientei, starea generală de sănătate și dorința de sarcină.

Inhibitorii CDK4/6 și fertilitatea

Efectele inhibitorilor CDK4/6 utilizați în tratamentul adjuvant, precum abemaciclib și ribociclib, asupra fertilității sunt încă investigate.

• Unele studii sugerează că aceste medicamente au un efect minim asupra funcției ovariene.
• Pentru aceste paciente pot fi evaluate strategii de protejare ovariană cu analogi GnRH.

Recomandări generale și cercetări viitoare

Consiliere individualizată

• Planurile privind sarcina ar trebui discutate devreme cu pacienta.
• Opțiunile de conservare a fertilității ar trebui prezentate în detaliu pacientelor diagnosticate tinere și celor care nu au născut anterior.

Comentariu

Analizele viitoare ale studiului POSITIVE se vor concentra în special asupra alăptării, rezervei ovariene și rezultatelor pe termen lung privind fertilitatea. De asemenea, trebuie investigate în continuare efectele diferitelor scheme terapeutice asupra fertilității.

În concluzie, studiul POSITIVE a arătat că încercarea de a obține o sarcină este sigură la pacientele cu cancer de sân cu receptori hormonali pozitivi și că reproducerea asistată poate crește ratele sarcinilor reușite. Întreruperea temporară a terapiei endocrine adjuvante, gestionată corespunzător, nu crește riscul de recidivă. Studiile viitoare vor contribui la înțelegerea rezultatelor pe termen lung și a efectelor noilor tratamente asupra fertilității.