حفظ باروری و روش‌های کمک‌باروری در بیماران سرطان پستان

نگرانی وقفهٔ درمان

برای زنان جوان مبتلا به سرطان پستان، باروری حین و پس از درمان نگرانی مهمی است. به‌ویژه در سرطان پستان مرحلهٔ اولیه با گیرندهٔ هورمونی مثبت، درمان ادجوانت هورمون‌مهارکننده 5 تا 10 سال طول می‌کشد و این مدت از نظر باروری حیاتی است. یکی از بزرگ‌ترین نگرانی‌ها دربارهٔ حفظ باروری و تلاش برای بارداری حین یا پس از درمان، این است که آیا قطع موقت درمان غدد درون‌ریز ادجوانت یا روش‌های کمک‌باروری، خطر عود سرطان پستان را افزایش می‌دهد.

مطالعهٔ POSITIVE

POSITIVE برای پاسخ به این نگرانی‌ها طراحی شد و ایمنی و اثربخشی تلاش برای بارداری را در بیماران سرطان پستان سنجید. مطالعه در 29 مهٔ 2024، در JCO منتشر شد و مقاله‌ای با عنوان «Fertility Preservation and Assisted Reproduction in Patients With Breast Cancer Interrupting Adjuvant Endocrine Therapy to Attempt Pregnancy» جزئیات آن را بیان کرده است.

یافته‌های POSITIVE

1. آثار وقفهٔ درمان غدد درون‌ریز

تحلیل اصلی POSITIVE، اثر قطع موقت درمان غدد درون‌ریز ادجوانت را بر پیامد سرطان پستان بررسی کرد.

• در پیگیری با میانهٔ 41 ماه، مشاهده شد که وقفهٔ درمان، خطر عود را افزایش نداد .
• بنابراین وقفهٔ موقت، در صورت مدیریت مناسب، ممکن است گزینه‌ای ایمن باشد.

2. ایمنی روش‌های کمک‌باروری

• در مطالعه، دریافت‌کنندگان روش کمک‌باروری با افراد دارای بارداری خودبه‌خودی مقایسه شدند:
• در استفاده‌کنندگان کمک‌باروری، اثر نامطلوبی از نظر عود سرطان دیده نشد.
• این یافته از استفادهٔ ایمن روش کمک‌باروری در سرطان پستان پشتیبانی می‌کند.

3. موفقیت بارداری بر اساس سن

• زنان زیر 35 سال: 80% دست‌کم یک بارداری موفق داشتند.
• زنان 40-42 ساله: 50% به بارداری موفق رسیدند.
• کمک‌باروری در کاهش تفاوت موفقیت بارداری مرتبط با سن نقش مهمی داشت.

عوامل مؤثر بر موفقیت بارداری

سن

• سن از مهم‌ترین عوامل موفقیت است. تلاش برای بارداری در سن جوان‌تر، احتمال موفقیت را بالا می‌برد.

استفاده از شیمی‌درمانی

• شیمی‌درمانی گنادوتوکسیک: رژیم‌های حاوی سیکلوفسفامید و آنتراسیکلین، خطر ناباروری بیشتری دارند.
• مهار تخمدان با آنالوگ‌های GnRH می‌تواند این خطرها را کاهش دهد.

استفاده از روش کمک‌باروری

• کمک‌باروری، به‌ویژه در زنان شیمی‌درمانی‌شده و بدون زایمان قبلی، میزان بارداری را افزایش می‌دهد.
• برای افرادی که به‌دلیل کمبود وقت یا شرایط اجتماعی‌اقتصادی به کمک‌باروری دسترسی ندارند، می‌توان راهبرد جایگزین پیشنهاد کرد.

نقش آنالوگ‌های GnRH

آنالوگ‌های GnRH و حفظ باروری

آنالوگ‌های GnRH مشتق‌های مصنوعیِ هورمون آزادکنندهٔ گنادوتروپین (GnRH) با منشأ هیپوتالاموس هستند. آگونیست‌ها و آنتاگونیست‌ها دو گروه این داروها هستند.

آنالوگ‌های GnRH در شرایط زیر لازم می‌شوند: 

• سرطان پستان گیرندهٔ هورمونی مثبت در زنان پیش از یائسگی که سرکوب استروژن لازم دارند،
• وقتی پیش از شروع شیمی‌درمانی، حفظ باروری برنامه‌ریزی می‌شود،
• در بیماران پرخطر، اگر مهار تخمدان مناسب دانسته شود.

درمان معمولاً حین یا پس از شیمی‌درمانی، با پروتکل مشخص به مدت 2-5 سال قابل اجراست. مدت به وضعیت عمومی، مرحلهٔ تومور و پایش هورمون‌های پس از یائسگی بستگی دارد.

استفادهٔ آنالوگ GnRH هنگام شیمی‌درمانی ممکن است خطر نارسایی تخمدان را کاهش دهد:

• فراتحلیل‌ها نشان داده‌اند آنالوگ GnRH ممکن است میزان بارداری را بالا ببرد.
• برای افراد فاقد دسترسی به کمک‌باروری، آنالوگ GnRH می‌تواند جایگزین خوبی باشد.

بازگشت به درمان غدد درون‌ریز و پایبندی بیمار

میزان بازگشت به درمان

در POSITIVE، 74% بیماران پس از تلاش برای بارداری به درمان غدد درون‌ریز برگشتند؛ میزانی بالا نسبت به جمعیت عمومی سرطان پستان.

• راهبردهای پایبندی درمان: وقفه برای تلاش بارداری، پایبندی بعضی بیماران را افزایش داد.

پیگیری بلندمدت

در سرطان پستان حساس به هورمون، خطر عود ممکن است سال‌ها ادامه یابد:

• مطالعه، پیگیری 10 ساله را برنامه‌ریزی کرده است.
• دادهٔ بلندمدت، اطلاعات بیشتری دربارهٔ پیامدهای دیررس بارداری و عود سرطان خواهد داد.

بیماران پرخطر و برنامه‌ریزی بارداری

توصیه‌ها در مرحلهٔ 3

در زنان سرطان پستان مرحلهٔ 3 با گیرندهٔ هورمونی مثبت، توصیه‌های بارداری پیچیده‌ترند:

• خطر بالای عود: هرچند بارداری خطر عود را افزایش نمی‌دهد، در این افراد ارزیابی دقیق خطر لازم است.
• رویکرد فردمحور: برنامه باید بر حسب سن، وضعیت عمومی و خواست بارداری فرد تنظیم شود.

مهارکننده‌های CDK4/6 و باروری

اثر مهارکننده‌های CDK4/6 ادجوانت، مانند آبماسیکلیب و ریبوسیکلیب بر باروری همچنان بررسی می‌شود.

• بعضی مطالعات، اثر اندک بر عملکرد تخمدان را مطرح می‌کنند.
• در این افراد می‌توان راهبرد حفظ تخمدان با آنالوگ GnRH را بررسی کرد.

توصیه‌های کلی و پژوهش آینده

مشاورهٔ فردی

• برنامهٔ بارداری باید زود با بیمار مطرح شود.
• گزینه‌های حفظ باروری باید به‌تفصیل برای افراد جوانِ تازه‌تشخیص‌یافته و بدون زایمان قبلی توضیح داده شود.

دیدگاه

تحلیل‌های آیندهٔ POSITIVE به‌ویژه بر شیردهی، ذخیرهٔ تخمدان و باروری بلندمدت تمرکز خواهند کرد. آثار رژیم‌های مختلف بر باروری نیز به پژوهش بیشتر نیاز دارد.

POSITIVE نشان داد تلاش بارداری در سرطان پستان گیرندهٔ هورمونی مثبت ایمن است و کمک‌باروری می‌تواند موفقیت را بالا ببرد. قطع موقت درمان غدد درون‌ریز ادجوانت، در مدیریت مناسب، خطر عود را افزایش نمی‌دهد. مطالعات آینده به شناخت بهتر پیامد بلندمدت و اثر درمان‌های تازه بر باروری کمک خواهند کرد.