Сохранение фертильности и вспомогательные репродуктивные технологии у пациенток с раком молочной железы

Опасения по поводу перерыва в лечении

Для молодых женщин с диагнозом рака молочной железы фертильность во время и после лечения является важным поводом для беспокойства. В частности, при раннем гормон-рецептор-положительном раке молочной железы продолжительность адъювантной гормоноподавляющей терапии составляет от 5 до 10 лет, и это время может иметь критическое значение для возможности рождения ребёнка. Одно из главных опасений при сохранении фертильности и попытках забеременеть во время или после лечения рака молочной железы — повышает ли временное прекращение адъювантной эндокринной, то есть гормоноподавляющей, терапии или применение вспомогательных репродуктивных технологий риск рецидива рака молочной железы.

Исследование POSITIVE

Исследование POSITIVE было разработано в ответ на эти опасения и оценивало безопасность и результативность попыток забеременеть у пациенток с раком молочной железы. Подробности исследования опубликованы 29 мая 2024 года в JCO в статье «Fertility Preservation and Assisted Reproduction in Patients With Breast Cancer Interrupting Adjuvant Endocrine Therapy to Attempt Pregnancy».

Результаты исследования POSITIVE

1. Последствия перерыва в эндокринной терапии

Первичный анализ исследования POSITIVE оценивал влияние временного прекращения адъювантной эндокринной терапии на исходы рака молочной железы.

• При медиане наблюдения 41 месяц было установлено, что перерыв в лечении риск рецидива (повторного возникновения) заболевания не повышал.
• Таким образом, при правильном ведении временный перерыв в лечении может быть безопасным вариантом.

2. Безопасность вспомогательных репродуктивных технологий

• В исследовании сравнивали пациенток, использовавших вспомогательные репродуктивные технологии, с пациентками, забеременевшими самостоятельно:
• У пациенток, использовавших вспомогательные репродуктивные технологии, не выявили какого-либо неблагоприятного влияния на риск рецидива рака.
• Это наблюдение поддерживает возможность безопасного применения вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с раком молочной железы.

3. Успешность беременности в зависимости от возраста

• Женщины младше 35 лет: У 80% наступила как минимум одна успешная беременность.
• Женщины в возрасте 40-42 лет: У 50% наступила успешная беременность.
• Применение вспомогательных репродуктивных технологий сыграло важную роль в уменьшении возрастных различий в успешности наступления беременности.

Факторы, влияющие на успешность беременности

Возраст

• Возраст — один из важнейших факторов, определяющих успешность беременности. Попытки забеременеть в молодом возрасте повышают вероятность успеха.

Применение химиотерапии

• Гонадотоксичная химиотерапия: схемы, включающие циклофосфамид и антрациклины, связаны с более высоким риском бесплодия.
• Подавление функции яичников аналогами GnRH может снизить эти риски.

Применение вспомогательных репродуктивных технологий

• Вспомогательные репродуктивные технологии повышают частоту наступления беременности, особенно у женщин, получающих химиотерапию и ранее не рожавших.
• Для пациенток, которые не могут выделить время на лечение или не имеют доступа к вспомогательным репродуктивным технологиям по социально-экономическим причинам, могут быть предложены альтернативные стратегии.

Роль аналогов GnRH

Аналоги GnRH и сохранение фертильности

Аналоги GnRH — синтетические производные гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRH), вырабатываемого гипоталамусом. Агонисты и антагонисты — две группы этих препаратов.

Аналоги GnRH необходимы в следующих ситуациях: 

• Гормон-рецептор-положительный рак молочной железы у женщин до менопаузы, когда требуется подавление эстрогенов
• Планирование сохранения фертильности перед началом химиотерапии
• Пациентки высокого риска, которым признано целесообразным подавление функции яичников

В зависимости от протокола лечение обычно может проводиться во время или после химиотерапии в течение 2-5 лет. Его продолжительность зависит от общего состояния пациентки, стадии опухоли и наблюдения за уровнем гормонов после менопаузы.

Применение аналогов GnRH во время химиотерапии может снизить риск недостаточности яичников:

• Метаанализы показали, что аналоги GnRH могут повышать частоту наступления беременности.
• Для пациенток без доступа к вспомогательным репродуктивным технологиям аналоги GnRH могут стать хорошей альтернативой.

Возобновление эндокринной терапии и приверженность лечению

Доля пациенток, возобновивших лечение

В исследовании POSITIVE 74% пациенток вернулись к эндокринной терапии после попытки забеременеть. Эта доля выше, чем в общей популяции пациенток с раком молочной железы.

• Подходы к повышению приверженности лечению: Перерыв в лечении на время попыток забеременеть у некоторых пациенток повышал приверженность терапии.

Длительное наблюдение

При гормоночувствительном раке молочной железы риск рецидива может сохраняться много лет:

• Исследование предусматривает наблюдение за участницами на протяжении 10 лет.
• Долгосрочные данные дадут больше информации о поздних исходах беременности и рецидивах рака.

Пациентки высокого риска и планирование беременности

Рекомендации для пациенток со стадией 3

Рекомендации по беременности для женщин с гормон-рецептор-положительным раком молочной железы стадии 3 более сложны:

• Высокий риск рецидива: Хотя беременность не повышает риск рецидива, этим пациенткам необходима подробная оценка риска.
• Персонализированный подход: Следует составить индивидуальный план с учётом возраста пациентки, общего состояния здоровья и желания забеременеть.

Ингибиторы CDK4/6 и фертильность

Влияние ингибиторов CDK4/6, используемых в адъювантной терапии, например абемациклиба и рибоциклиба, на фертильность пока продолжает изучаться.

• Некоторые исследования предполагают, что влияние этих препаратов на функцию яичников минимально.
• Для таких пациенток можно рассмотреть стратегии защиты яичников с применением аналогов GnRH.

Общие рекомендации и будущие исследования

Индивидуальное консультирование пациентки

• Планы беременности следует обсуждать с пациенткой на раннем этапе.
• Женщинам, ранее не рожавшим и получившим диагноз в молодом возрасте, необходимо подробно представить варианты сохранения фертильности.

Комментарий

Дальнейшие анализы исследования POSITIVE будут посвящены прежде всего грудному вскармливанию, овариальному резерву и долгосрочным результатам в отношении фертильности. Кроме того, необходимо продолжить изучение влияния разных схем лечения на способность к деторождению.

Таким образом, исследование POSITIVE показало, что попытки забеременеть безопасны для пациенток с гормон-рецептор-положительным раком молочной железы, а вспомогательные репродуктивные технологии могут повысить у них частоту успешных беременностей. Временное прекращение адъювантной эндокринной терапии при правильном ведении не повышает риск рецидива. Будущие исследования помогут лучше понять долгосрочные результаты и влияние новых методов лечения на фертильность.