Neue Entwicklungen bei Prostatakrebs – Tagung der Society of Urologic Oncology 2023

Prostatakrebs gehört weiterhin zu den komplexesten Bereichen der modernen Onkologie, bietet zugleich aber besonders viele Behandlungsmöglichkeiten. Das erfordert eine fortlaufende Suche nach besseren Therapien und Strategien zur Risikoeinteilung.

Die Jahrestagung 2023 der Society of Urologic Oncology (SUO) zeigte wichtige Fortschritte. Neue Erkenntnisse zur Risikoeinteilung und Behandlung von Prostatakrebs könnten sowohl die klinische Praxis als auch die Therapieverfahren verändern.

Dieser Beitrag beleuchtet 3 wichtige Studien der SUO 2023 zu Fortschritten bei Prostatakrebs.

1. Eine Studie zeigte, dass Magnetresonanztomografie (MR) -geführte transurethrale Ultraschallablation (TULSA) bei lokalisiertem Prostatakrebs bis zu 5 Jahre Krankheitskontrolle ermöglichen kann.
2. Eine weitere Untersuchung zeigte, dass das Radiopharmakon 225Ac-J591 (Aktiniumtherapie) bei metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakrebs (mKDPK) ein Ansprechen an Metastasenorten bewirken kann.
3. Eine vierte Studie deutete darauf hin, dass künstliche Intelligenz (ChatGPT) Prostatakrebspatienten noch nicht korrekt in Risikogruppen einteilen kann.

Langzeitergebnisse mit TULSA

Die transurethrale Ultraschallablation (TULSA) ist eine minimalinvasive, MR-geführte Behandlung von Prostatakrebs. Ultraschallwellen richten sich gegen das Krebsgewebe und zerstören es durch hochfrequente Wärme.

Einzelheiten der Studie

Auf der SUO 2023 wurden die 5-Jahres-Ergebnisse der TACT-Studie vorgestellt. Sie umfasste 115 Patienten mit niedrigem (33%) oder günstigem intermediärem Risiko (67%) und Prostatakrebs im Stadium T1 (77%) oder T2 (23%).

Die Ablation der gesamten Prostata mit TULSA führte laut den Forschern zu dauerhafter Krankheitskontrolle, einem günstigen Nebenwirkungsprofil und geringem Bedarf an späteren Behandlungen.

Ergebnisse

• Nach 5 Jahren blieb das mediane prostataspezifische Antigen (PSA) mit 0,63 ng/mL niedrig. Es war von anfangs 6,3 ng/mL innerhalb eines Jahres auf 0,53 ng/mL gefallen.
• Die biochemisch rezidivfreie Überlebensrate nach 5 Jahren betrug 86%, die Gesamtüberlebensrate 99%.

Diese Ergebnisse sind ermutigend, da es Vorbehalte zur Wirksamkeit fokaler Verfahren und Kritik an fehlenden Langzeitdaten gab. Während für andere Behandlungen umfangreiche langfristige Erkenntnisse vorliegen, gewinnen wir nun auch für TULSA entsprechende Daten. Das ist ein wichtiger Fortschritt.

Die Studie untersuchte die Ablation der gesamten Prostata. Künftig könnten Onkologen statt des ganzen Organs nur eine Hälfte oder die tumortragenden Bereiche behandeln. Für dieses gezieltere Vorgehen sind weitere langfristige TULSA-Daten nötig.

TULSA scheint Krebs etwas weniger vollständig zu beseitigen als Operation oder Bestrahlung. Ein großer Teil klinisch bedeutsamer Tumoren wurde jedoch erfolgreich zerstört. Deshalb gelten die 5-Jahres-Ergebnisse insgesamt als günstig und zeigen das Potenzial des Verfahrens. Solche Entwicklungen können zur Neubewertung und Verbesserung der Behandlungsstrategien beitragen.

Die umfassende TACT-Studie lieferte wichtige TULSA-Ergebnisse. Nach fünf Jahren hatten 25 Patienten eine Salvagetherapie erhalten: 10 eine radikale Prostatektomie, 11 eine Strahlentherapie, 3 Bestrahlung plus Androgendeprivation und 1 sowohl Bestrahlung als auch radikale Prostatektomie.

Frühe Anzeichen für den Bedarf einer Salvagetherapie waren ein PSA-Anstieg innerhalb eines Jahres und Läsionen in multiparametrischen MR-Aufnahmen.

Am meisten profitieren demnach Patienten mit fokalen oder regionalen Tumoren mittleren Grades, die nicht nahe an Harnröhre oder Prostataapex liegen. Große Verkalkungen können die Ablationswellen blockieren; kleine Verkalkungen sollen kein Hindernis darstellen.

TULSA verursachte weniger Nebenwirkungen als die bei Operation und Bestrahlung häufigen Beschwerden. Ereignisse vom Grad 4 oder höher wurden nicht mit TULSA verbunden; Rektumverletzungen und Fisteln wurden nicht beobachtet. Es gab Grad-3-Ereignisse, die innerhalb eines Jahres abklangen, sowie zwischen einem und zwei Jahren auftretende und wieder verschwindende Beschwerden. Erektionsstörungen und Inkontinenz wurden bei bis zu 25% berichtet.

Seit 2019 besitzt TULSA in den Vereinigten Staaten eine FDA-Genehmigung zur „Vermarktung“. Die meisten Versicherungen übernehmen das Verfahren; Wirksamkeit und Toxizitätsraten werden jedoch weiter untersucht.

Die laufende CAPTAIN-Studie vergleicht TULSA mit radikaler Prostatektomie. Sie wird wichtige Daten zur besseren Beurteilung der Prostatakrebsbehandlung liefern.

Bedeutsames Ansprechen viszeraler Metastasen auf Aktiniumtherapie

Eine weitere Präsentation auf der SUO 2023 betraf die Phase-1-Studie zu 225Ac-J591. Die Behandlung beruht auf dem gegen das prostataspezifische Membranantigen (PSMA) gerichteten monoklonalen Antikörper J591, markiert mit dem alphastrahlenden Radionuklid Aktinium-225. Sie wird als Aktiniumtherapie bezeichnet.

Zwischen 2017 und 2020 erhielten 32 Patienten mit metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakrebs (mKDPK) 225Ac-J591.

• Bei 20 Patienten mit mindestens zwei PSMA-PET-Untersuchungen und auswertbarem Ansprechen betrug die molekulare Ansprechrate 35%, die biochemische 30%. Es handelte sich ausschließlich um partielles Ansprechen.
• Die Auswertung nach Metastasenort umfasste 144 Knochen-, 69 Lymphknoten- und 21 viszerale Metastasen. Die Ansprechraten betrugen 71% bei viszeralen Läsionen, 52% im Knochen und 39% in Lymphknoten. Die vollständigen Ansprechraten lagen entsprechend bei 9%, 7% und 4%.

Dies überrascht etwas, da Knochen- und viszerale Läsionen herkömmlich als schwerer behandelbar gelten als Lymphknotenmetastasen. Die Befunde zeigen die Wirksamkeit der Aktiniumtherapie als einer von zwei verfügbaren Radionuklidoptionen bei fortgeschrittenem Prostatakrebs. Die andere ist die Lutetiumtherapie. Ihre optimale Anwendung bleibt ein Schwerpunkt zur Verbesserung der Ergebnisse.

Praktische Herausforderungen sind Verfügbarkeit der Radioisotope, Lieferketten und Kosten. Über mögliche Resistenz gegen diese Radioisotope wissen wir außerdem noch nicht genug.

Entscheidend ist, dass die alphapartikeltragenden Antikörper die Prostatakrebszellen richtig ansteuern. Erreicht das passende Alphateilchen die richtige Krebszelle, kann es durch seine Größe und zerstörerische Wirkung den Zelltod auslösen. Dies gilt als neuer, vielversprechender Behandlungsansatz.

Künstliche Intelligenz und Risikoeinteilung

Eine Präsentation auf der SUO 2023 zeigte, dass der KI-Chatbot ChatGPT Prostatakrebspatienten nicht vollständig korrekt in Risikogruppen einteilen konnte.

Getestet wurde ChatGPT anhand der Daten von 60 biopsierten Patienten mit lokalisiertem Prostatakrebs. Ein urologischer Onkologe hatte sie entsprechend den Leitlinien des amerikanischen National Comprehensive Cancer Network (NCCN) eingestuft.

Die Forscher baten ChatGPT, den NCCN-Algorithmus sowie klinische und histologische Merkmale zur Einstufung jedes Patienten zu verwenden.

ChatGPT ordnete 35%, also 21 Patienten, falsch und 65%, also 39 Patienten, richtig zu. Sämtliche Fehlzuordnungen betrafen benachbarte Risikogruppen; beispielsweise wurden sehr hohe Risiken als hoch eingestuft.

Weitere 14 Patienten wurden korrekt dem intermediären Risiko zugeordnet. Ohne zusätzliche Hinweise teilte ChatGPT sie jedoch nicht in günstige und ungünstige Untergruppen ein. Nach weiterer Anleitung gelang dies bei 12 Patienten korrekt.

Zusätzlich wurden Empfehlungen zur weiteren Abklärung und Erstbehandlung erfragt. Trotz gelegentlich falscher Risikoeinteilung empfahl ChatGPT passende Behandlungs- und Bildgebungsverfahren für die jeweilige Risikogruppe.

Wegen der insgesamt „schwachen Leistung“ betonten die Forscher, dass KI bei klinischen Entscheidungen von geschultem medizinischem Fachpersonal begleitet werden müsse. Bei der Integration in klinische Werkzeuge seien mögliche Folgen falscher Bewertungen zu beachten. Dies verdeutlicht wichtige Grenzen und Aspekte des KI-Einsatzes im Gesundheitswesen.