Prostat Kanserinde Yeni Gelişmeler – Ürolojik Onkoloji Derneği Toplantısı 2023

Prostat kanseri, modern onkolojinin en karmaşık, bununla birlikte tedavi seçeneklerinin en fazla olduğu alanlarından biri olmaya devam ediyor. Bu karmaşıklık, daha iyi tedavi yaklaşımlarını ve risk sınıflandırma stratejilerini anlamak ve geliştirmek için sürekli bir arayışı beraberinde getiriyor.

2023 Ürolojik Onkoloji Derneği (Society of Urologic Oncology= SUO) Yıllık Toplantısı'nda sunulan çalışmalar, bu alanda önemli ilerlemeleri gözler önüne serdi. Prostat kanseri tedavisinde risk sınıflandırması ve yeni tedavi yöntemlerine dair ortaya çıkan yeni bilgiler, hem klinik uygulamaları hem de tedavi yöntemlerini dönüştürme potansiyeline sahip.

Bu makalede, SUO 2023'te sunulan ve prostat kanserinin tedavisindeki gelişmeleri vurgulayan 3 önemli çalışmayı derinlemesine inceleyeceğiz.

1. Bir çalışma, manyetik rezonans (MR) görüntüleme rehberliğinde transüretral ultrason ablasyonu (TULSA) yönteminin, lokalize (erken evre) prostat kanseri olan hastalarda 5 yıla kadar hastalık kontrolü sağlayabildiğini gösterdi.
2. Başka bir çalışma, radyofarmasötik 225Ac-J591'in (aktinyum tedavisi), metastatik kastrasyona dirençli prostat kanseri (mKDPK) olan hastalarda metastatik bölgelerde yanıtlar üretebildiğini ortaya çıkardı.
3. Ve dördüncü bir çalışma, yapay zekanın (ChatGPT) henüz prostat kanserli hastaların risk sınıflandırmasını doğru bir şekilde yapamadığını ileri sürdü.

TULSA ile Uzun Vadeli Sonuçlar

TULSA (Transüretral Ultrason Ablasyonu), MR rehberliğinde prostat kanseri tedavisinde kullanılan minimal girişimsel bir tedavi yöntemidir. Bu yöntem, ultrason dalgaları kullanarak kanserli dokuyu hedef alır ve yüksek frekanslı ısı ile tahrip eder.

Çalışmanın Detayları

SUO 2023'te, araştırmacılar TACT denemesinden TULSA ile elde edilen 5 yıllık sonuçları bildirdi. Deneme, düşük riskli (%33) veya uygun orta riskli (%67) T1 (%77) veya T2 (%23) prostat kanserine sahip 115 hastayı içeriyordu.

Araştırmacılar, prostat bezinin tümüne uygulanan TULSA'nın kalıcı hastalık kontrolü sağladığını, olumlu bir yan etki profiline sahip olduğunu ve daha sonra düşük oranda tedaviye ihtiyaç duyma ile ilişkili olduğunu buldular.

Sonuçlar

• 5 yıl sonunda, ortanca prostat spesifik antijen (PSA) seviyesi 0.63 ng/mL olarak düşük kalmıştı. Ortanca PSA, başlangıçta 6.3 ng/mL'den bir yılda 0.53 ng/mL'ye düşmüştü.
• 5 yıllık biyokimyasal nükssüz sağkalım oranı %86, genel sağkalım oranı ise %99 idi.

Bu sonuçların ortaya çıkması gerçekten heyecan verici, zira odaklanmış tedavi yöntemlerinin etkinliği konusunda bazı çekinceler vardı ve uzun vadeli sonuçların yetersizliği eleştiriliyordu. Diğer tedavi seçenekleri için uzun dönemli veri zenginliği bulunurken, TULSA yöntemi için de artık benzer uzun vadeli verilere ulaşıyoruz. Bu, alanımız için önemli bir gelişme.

Yapılan bu çalışma, prostat bezinin tamamının ablasyonuna (yok edilmesine) odaklanıyor. Ancak, gelecekte onkologların prostatın tamamı yerine sadece yarısını veya sadece tümörün bulunduğu bölgeleri hedef almayı tercih edeceği öngörülüyor. Bu daha hedef odaklı yaklaşım, TULSA uygulamalarında daha fazla uzun vadeli veri gerektiriyor.

TULSA'nın cerrahi ve radyasyon gibi diğer tedavi yöntemlerine kıyasla kanseri tamamen yok etme konusunda biraz daha az etkili olduğu görülse de, klinik açıdan önemli olan kanserlerin büyük bir kısmının başarıyla yok edildiği belirtilmiştir. Bu, 5 yıllık sonuçların genel olarak oldukça olumlu kabul edilmesini sağlıyor ve TULSA'nın potansiyelini ortaya koyuyor. Bu tür gelişmeler, prostat kanseri tedavisindeki stratejilerin yeniden değerlendirilmesine ve geliştirilmesine katkı sağlayabilir.

TACT denemesi, TULSA tedavisi ile ilgili önemli bulgular sunan kapsamlı bir çalışmadır. Bu çalışmada, beş yıllık süreç sonunda 25 hastanın kurtarma tedavisi aldığı gözlemlendi: 10 hasta radikal prostatektomi (prostat ameliyatı), 11 hastaya radyoterapi, 3 hastaya radyoterapi ve androjen yoksunluk tedavisi ve 1 hastaya hem radyoterapi hem de radikal prostatektomi yapıldı.

Kurtarma tedavisinin erken belirteçleri, bir yıllık süreçte PSA seviyesindeki yükselme ve multiparametrik MR görüntülerinde görülen lezyonlar idi.

TULSA tedavisinden en çok fayda görecek hasta grubu, üretraya veya prostat apeksine yakın olmayan, orta dereceli odaklanmış veya bölgesel tümörleri olan hastalar olarak belirlendi. Büyük prostat kalsifikasyonlarının, TULSA ablasyon dalgalarını engelleyebileceği, ancak küçük kalsifikasyonların bu tedaviye engel olmayacağı belirtildi.

Deneme sonuçları, TULSA tedavisinin cerrahi ve radyoterapide sıkça rastlanan yan etkilere göre daha az yan etkiye neden olduğunu gösterdi. Derece 4 veya daha yüksek yan etkilerin bu denemede TULSA ile ilişkilendirilmediği ve rektal yaralanma veya fistül vakası gözlemlenmediği bildirildi. Bir yıllık takip süresinde çözülen derece 3 yan etkiler ve bir ile iki yıl arasında başlayıp çözülen yan etkiler kaydedildi. Ayrıca, %25'e varan oranda erektil disfonksiyon ve idrar kaçırma gibi yan etkiler de rapor edildi.

TULSA 2019'dan itibaren ABD'de "pazarlanma" için FDA onayına sahiptir; çoğu sigorta şirketi bu işlemi karşılamaktadır, ancak tedavinin etkinliği ve toksisite oranlarının hala araştırma aşamasındadır.

Devam eden CAPTAIN denemesi, TULSA ve radikal prostatektomi tedavilerini karşılaştırmaktadır. Bu çalışma, prostat kanseri tedavisindeki seçenekleri daha iyi anlamamıza ve değerlendirmemize yardımcı olacak önemli veriler sunmaktadır.

Aktinyum Tedavisi ile Viseral Metastazlarda Anlamlı Yanıtlar

SUO 2023'te sunulan bir başka araştırmada, 225Ac-J591'in faz 1 denemesinden elde edilen bulgular paylaşılmıştır. Bu tedavi, alfa partiküllerini yayabilen radyoaktif aktinyum-225 ile etiketlenmiş, prostat spesifik membran antijeni (PSMA) karşıtı monoklonal antikor J591'e dayanmaktadır. Bu tedavi aktinyum tedavisi olarak bilinmektedir.

2017 ve 2020 yılları arasında, metastatik kastrasyona dirençli prostat kanseri (mKDPK) teşhisi almış 32 hasta, 225Ac-J591 ile tedavi edildi.

• En az iki PSMA-PET taraması yapılmış ve tedaviye yanıt değerlendirilen 20 hastada, moleküler yanıt oranı %35, biyokimyasal yanıt oranı ise %30 olarak belirlendi; bu yanıtların tümü kısmi yanıtlardır.
• Araştırmacılar, tedaviye yanıtı metastatik bölgelere göre analiz etti. Buna göre, 144 kemik, 69 lenf nodu ve 21 viseral metastaz değerlendirildi. Viseral lezyonlarda yanıt oranı %71, kemikte %52 ve lenf nodlarında %39 olarak tespit edildi. Tam yanıt oranları sırasıyla %9, %7 ve %4 olarak bulundu.

Bu bulgular, geleneksel anlayışa göre biraz sürprizdir, zira kemik ve viseral lezyonların lenf nodlarına kıyasla daha zor tedavi edildiği düşünülmektedir. Bu sonuçlar, ileri evre prostat kanseri tedavisinde mevcut olan iki radyonüklid tedavi seçeneğinden biri olan aktinyum tedavisinin etkinliğini göstermektedir. Diğer seçenek lutesyum tedavisidir ve bu iki tedavi yönteminin optimal kullanımı, hasta sonuçlarını iyileştirmek adına odak noktası olmaya devam etmektedir.

Bu tür radyofarmasötik tedaviler, radyoizotopların bulunabilirliği, tedarik zinciri lojistiği ve maliyet gibi pratik zorluklarla karşı karşıyadır. Ayrıca, bu radyoizotoplara karşı potansiyel direnç hakkında henüz yeterli bilgiye sahip değiliz.

Aktinyum tedavisindeki anahtar, alfa partiküllerini taşıyan antikorların prostat kanseri hücrelerini doğru şekilde hedefleyebilmesidir. Eğer doğru alfa partikülü doğru kanser hücresine ulaşabilirse, bu partiküllerin büyüklüğü ve yıkıcı etkisi sayesinde hücrenin ölümüne yol açabilir. Bu tedavi yöntemi, prostat kanseri tedavisinde yeni ve umut vaat eden bir yaklaşım olarak kabul edilmektedir.

Yapay Zeka ve Risk Sınıflandırması

SUO 2023 konferansında yapılan bir sunumda, yapay zeka sohbet robotu ChatGPT'nin prostat kanseri olan hastaları risk sınıflandırma konusunda tam olarak doğru sonuçlar veremediği ortaya konuldu.

ChatGPT, lokalize prostat kanseri teşhisi konmuş ve prostat biyopsisi yapılmış 60 hastanın verileri kullanılarak test edildi. Bu hastaların risk sınıflandırması, ABD Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı (NCCN) rehberlerine uygun olarak bir ürolojik onkolog tarafından yapıldı.

Araştırmacılar, ChatGPT'den NCCN rehberlerinin risk sınıflandırma algoritmasını ve her hastanın klinik ile histolojik özelliklerini kullanarak hastaları sınıflandırmasını istedi.

ChatGPT, hastaların %35'ini (21 hasta) yanlış kategorize ederken, %65'ini (39 hasta) doğru bir şekilde sınıflandırdı. Ancak, yanlış kategorize edilen hastaların hepsi, yanlışlıkla bitişik risk gruplarına yerleştirildi (örneğin, çok yüksek riskli hastalar yüksek riskli olarak sınıflandırıldı).

Ayrıca, 14 hasta doğru olarak orta risk grubuna yerleştirildi, ancak ChatGPT, araştırmacılardan ek yönlendirme almadan bu hastaları uygun ve uygun olmayan alt gruplara ayırmadı. Ek yönlendirme sonrasında, bu hastaların 12'si doğru bir şekilde kategorize edildi.

Risk sınıflandırmasının yanı sıra, araştırmacılar ChatGPT'den hastalar için ek değerlendirme ve ilk tedavi önerileri sunmasını da istediler. ChatGPT, risk gruplarını bazen yanlış belirlemesine rağmen, bir hastanın risk grubuna göre uygun tedavi ve görüntüleme yöntemlerini önermekte başarılı oldu.

Ancak, çalışmada ChatGPT'nin genel olarak gösterdiği "zayıf performans" nedeniyle, araştırmacılar, yapay zekanın klinik karar verme süreçlerinde eğitimli sağlık profesyonelleri tarafından desteklenmesi gerektiğine dikkat çektiler. Ayrıca, yapay zekanın klinik araçlara entegrasyonu sırasında yanlış değerlendirmelerin olası sonuçlarının dikkate alınması gerektiği vurgulandı. Bu durum, yapay zekanın sağlık alanındaki kullanımının potansiyel sınırlamalarını ve önemli yönlerini göstermektedir.