HIPEC در سرطان تخمدان: پاکلیتاکسل یا سیس‌پلاتین برای شیمی‌درمانی گرم داخل شکم؟
در این مقاله
در بیماران مبتلا به سرطان پیشرفته تخمدان، بار توموری معمولاً بسیار زیاد است و جراحی مستقیم خطر دارد. ازاین‌رو، درمان ابتدا با شیمی‌درمانی آغاز می‌شود و جراحی انجام‌شده پس از کوچک‌شدن تومور، «جراحی کاهنده توده تومور در فاصله درمانی (اینتر‌وال)» نام دارد. در سال‌های اخیر، روش انجام‌شده هنگام این جراحی، یعنی شیمی‌درمانی گرم داخل شکم (HIPEC)، با امید افزایش طول عمر مورد توجه قرار گرفته است.
داده‌های مقایسه دو رژیم متفاوت HIPEC در سرطان پیشرفته تخمدان، در 26 ژوئن 2025 در مجله JAMA Network Open منتشر شد.
یافته‌های جدید نشان می‌دهد که پاکلیتاکسل به‌عنوان جایگزینی برای سیس‌پلاتین، در HIPEC می‌تواند گزینه‌ای ایمن و مؤثر باشد.
چرا اهمیت دارد؟
سرطان تخمدان در حدود 70% موارد در مرحله پیشرفته تشخیص داده می‌شود و میزان بقا در این گروه همچنان پایین است. روشی که به جراحی کاهنده توده تومور اینتر‌وال، پس از درمان نئوادجوانت، افزوده می‌شود، یعنی HIPEC (شیمی‌درمانی داخل‌صفاقی هایپرترمیک)، به‌ویژه در بیماران با بار توموری بالا با امید افزایش طول عمر مطرح است. بااین‌حال، درباره اثربخشی این روش و الگوی سمیت آن مدت‌هاست بحث وجود دارد.
تاکنون پرکاربردترین دارو برای HIPEC سیس‌پلاتین بوده است، در حالی که داده‌های بزرگ‌مقیاس درباره پاکلیتاکسل محدود بود. این مطالعه که در 27 مرکز در اسپانیا انجام شد و 846 بیمار را در بر گرفت، نخستین تحلیل بزرگ‌مقیاس با مقایسه مستقیم این دو دارو است.
طراحی مطالعه، به‌اختصار
| 📌 ویژگی | 📄 جزئیات |
|---|---|
| طراحی | مطالعه همگروهی گذشته‌نگر چندمرکزی |
| بازه زمانی | ژانویه 2012 – دسامبر 2022 |
| تعداد کل بیماران | 846 زن مبتلا به سرطان پیشرفته تخمدان |
| گروه‌ها | HIPEC + سیس‌پلاتین (n = 325) HIPEC + پاکلیتاکسل (n = 521) |
| همتاسازی | 1:1؛ در هر گروه 199 بیمار |
| پیامدهای اصلی | بقای کلی (OS) و بقای بدون بیماری (DFS) |
| پیامد ثانویه | عوارض رخ‌داده در 30 روز نخست پس از جراحی |
یافته‌های اصلی
نتایج بقا
- در گروه همتاسازی‌شده:
- بقای کلی: با سیس‌پلاتین 58 ماه در برابر 82 ماه با پاکلیتاکسل (HR = 0,74؛ p = 0,16 ← از نظر آماری معنادار نیست)
- بقای بدون بیماری: با سیس‌پلاتین 20 ماه در برابر 21 ماه با پاکلیتاکسل (HR = 0,95؛ p = 0,70 ← از نظر آماری معنادار نیست)
- تحلیل هم‌ارزی: گروه‌ها از نظر آماری در 20 ماه نخست برای بقای کلی و در 15 ماه نخست برای بقای بدون بیماری هم‌ارز بودند.
عوارض جانبی و عوارض درمان
- با وجود تجویز پاکلیتاکسل با دوز بالاتر نسبت به سیس‌پلاتین (120 mg/m²، به‌مدت 60 دقیقه)، تفاوتی در میزان عوارض ایجاد نشد.
- میزان عوارض عمده مشابه بود (p = 0,06).
🔬 سیس‌پلاتین و پاکلیتاکسل در HIPEC: جزئیات اجرا
🧪 HIPEC مبتنی بر سیس‌پلاتین
- دوز: 75–100 mg/m²
- حلال: 4 لیتر مایع پرفیوژن صفاقی حاوی 1.5% دکستروز
- مدت اجرا: 90 دقیقه
- دما: 42–43 °C
- روش: روش باز یا بسته
- حفاظت اضافی: می‌توان عوامل کاهنده سمیت کلیوی، مانند سدیم تیوسولفات، را افزود
نکته: سیس‌پلاتین در محیط گرم با ایجاد پیوندهای متقاطع در DNA، سمیت سلولی خود را افزایش می‌دهد. بااین‌حال، چون خطر آسیب کلیه نیز بیشتر می‌شود، انتخاب بیمار اهمیت حیاتی دارد.
🧪 HIPEC مبتنی بر پاکلیتاکسل
- دوز: 120 mg/m²
- حلال: 4 لیتر مایع صفاقی بر پایه دکستروز، معمولاً با غلظت 1.5%
- مدت اجرا: 60 دقیقه
- دما: 42–43 °C
- روش: روش باز یا بسته HIPEC
- اقدام احتیاطی اضافی: برخلاف سیس‌پلاتین، به اقدام محافظت‌کننده کلیه نیاز ندارد
نکته: پاکلیتاکسل با پایدارکردن میکروتوبول‌ها، میتوز را متوقف می‌کند. هم‌افزایی حرارتی آن از سیس‌پلاتین کمتر است؛ اما قدرت اثر موضعی و الگوی سمیت پایین، مزیت ایجاد می‌کند.
📌 جدول مقایسه
| 🧪 ویژگی | 💧 سیس‌پلاتین | 🌸 پاکلیتاکسل |
|---|---|---|
| دوز | 75–100 mg/m² | 120 mg/m² |
| مدت | 90 دقیقه | 60 دقیقه |
| دما | 42–43 °C | 42–43 °C |
| هم‌افزایی حرارتی | زیاد | کم تا متوسط |
| خطر سمیت کلیوی | زیاد | کم |
| آیا عامل محافظ لازم است؟ | بله (تیوسولفات) | خیر |
| ورود به گردش خون سیستمیک | زیاد | کم (وزن مولکولی) |
| مزیت فارماکوکینتیکی | افزایش اثر با گرما | ماندگاری طولانی در صفاق |
| ویژگی بیمار مناسب | جوان، با عملکرد خوب کلیه | سالمند، آسیب‌پذیر، مبتلا به BÖY |
💡 نکات بالینی
- پاکلیتاکسل در مدت کوتاه‌تری تجویز می‌شود (60 دقیقه) و ممکن است زمان جراحی را کاهش دهد.
- جذب سیستمیک آن پایین و خطر سمیت آن کم است.
- سیس‌پلاتین ممکن است اثر ضدتوموری قوی‌تری داشته باشد، اما خطر عوارض جانبی آن بیشتر است.
معنای یافته‌ها
- پاکلیتاکسل از نظر بقا با سیس‌پلاتین هم‌ارز است.
- در میانه بقای کلی، افزایش 24 ماهه وجود دارد، اما از نظر آماری معنادار نیست.
- حدود هم‌ارزی ±10 در نظر گرفته شده است.
📚 راهنماها درباره HIPEC چه می‌گویند؟
HIPEC (شیمی‌درمانی داخل‌صفاقی هایپرترمیک)، اگرچه در سرطان تخمدان عودکرده، به‌ویژه در موارد عود حساس به پلاتین، در برخی مراکز اجرا می‌شود، هنوز در راهنماهای بین‌المللی به‌طور روتین توصیه نمی‌شود.
🔹 در بیماران منتخب، می‌توان آن را همراه با جراحی پس از درمان نئوادجوانت انجام داد
- برخی مراکز پس از شیمی‌درمانی نئوادجوانت + جراحی کاهنده توده تومور، در بیماران دارای وضعیت عملکردی خوب و عود حساس به پلاتین، HIPEC انجام می‌دهند.
- بااین‌حال، به‌روشنی ذکر شده است که HIPEC خطر افزایش‌یافته سمیت دارد.
- توصیه می‌شود همراه بیمار، به‌صورت فردی، ارزیابی سود و زیان انجام شود.
- برخی بیماران ممکن است به‌دلیل سمیت بالا، ترجیح دهند این درمان را نپذیرند.
🔹 استفاده بدون درمان نئوادجوانت توصیه نمی‌شود
در مطالعات گزارش شده است که HIPEC در بیمارانی که درمان نئوادجوانت نگرفته‌اند و مستقیماً تحت جراحی ثانویه کاهنده توده تومور قرار می‌گیرند، سودی نشان نداده است .
🔬 داده‌های اصلی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده
1. HIPEC و افزایش میانه بقای کلی (n = 415، 2023)
- 415 زن مبتلا به عود حساس به پلاتین، پس از شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتین (6 دوره، با بواسیزوماب اختیاری)، پیش از جراحی به‌طور تصادفی در گروه HIPEC یا کنترل قرار گرفتند.
- بقای کلی:
HIPEC: 54 ماه – کنترل: 46 ماه (HR = 0.73؛ فاصله اطمینان 95%: 0.56–0.96) - میزان سمیت درجه ≥ 3:
HIPEC: 49% – کنترل: 27% - شایع‌ترین عوارض جانبی:
- کم‌خونی: 23% در برابر 14%
- سمیت کبدی: 11% در برابر 9%
- اختلال الکترولیتی: 14% در برابر 1%
- نارسایی کلیه: 10% در برابر 1%
2. استفاده از HIPEC بدون درمان نئوادجوانت (n = 167)
در بیماران مبتلا به عود حساس به پلاتین که بدون دریافت درمان نئوادجوانت، مستقیماً تحت جراحی قرار گرفتند، نتایج در 167 بیمار چنین بود:
- PFS: جراحی + HIPEC: 25 ماه – فقط جراحی: 23 ماه
- تفاوت آماری وجود نداشت.
📌 توصیه راهنمای بالینی، به‌اختصار
- HIPEC به‌طور روتین توصیه نمی‌شود.
- در بیماران منتخب مبتلا به عود حساس به پلاتین که درمان نئوادجوانت گرفته‌اند، در مراکز باتجربه می‌توان آن را انجام داد.
- به‌دلیل افزایش خطر سمیت، آگاه‌سازی بیمار و فرایند تصمیم‌گیری فردی ضروری است.
- نباید به‌عنوان درمانی بدون جایگزین معرفی شود.
این یافته‌ها در عمل بالینی چه معنایی دارند؟
- در صورت نارسایی کلیه، حساسیت به پلاتین یا آسیب‌پذیربودن بیمار، پاکلیتاکسل می‌تواند جایگزینی ایمن باشد.
- باید برداشت کامل تومور (CC-0) هدف باشد و HIPEC در مراکز باتجربه انجام شود.
- اطلاع‌رسانی درباره عوارض و پیگیری آن‌ها ضروری است.
- برای کاربرد گسترده‌تر پاکلیتاکسل، مطالعات آینده‌نگر لازم است.
محدودیت‌های این مطالعه
- به‌دلیل طراحی گذشته‌نگر، ممکن است داده‌های ناقص و سوگیری انتخاب وجود داشته باشد.
- وضعیت BRCA و HRD بررسی نشده است.
- دیگر درمان‌های مؤثر بر بقای کلی بلندمدت در نظر گرفته نشده‌اند.
نتیجه‌گیری
پاکلیتاکسل در اجرای HIPEC جایگزینی ایمن با اثر و سمیت مشابه سیس‌پلاتین است. در بیمارانی که نمی‌توان سیس‌پلاتین تجویز کرد، گزینه‌ای معقول است.
توصیه بالینی: در بیماری که برای جراحی نئوادجوانت برنامه‌ریزی شده است، اگر سیس‌پلاتین پرخطر باشد، HIPEC با پاکلیتاکسل انتخابی منطقی و ایمن است.
منابع
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
نظرهای خوانندگان
نظر خود را بنویسید
نام و دیدگاه شما فقط پس از تأیید مدیر منتشر می‌شود. نشانی ایمیل شما هرگز به بازدیدکنندگان نمایش داده نمی‌شود.
اولین نظر را شما بنویسید.