ژن‌درمانی تازه تحریک‌کننده ایمنی برای تومور مغزی گلیوم با درجه بالا
در این مقاله
به کمک پیشرفت فناوری و دانش به‌دست‌آمده، هر روز درمان‌های تازه و مؤثری توسعه می‌یابند. در سپتامبر 2023، با همکاری Yoshie Umemura و بسیاری از دانشمندان، روش درمانی تازه و امیدبخشی معرفی شد. این مطالعه گلیوم‌های با درجه بالا را هدف می‌گیرد که در بزرگسالان شایع‌اند و سیر نامطلوبی دارند.
گلیوم با درجه بالا از سلول‌های گلیال تشکیل‌دهنده دستگاه عصبی مغز و نخاع منشأ می‌گیرد و توموری مغزی با رشد سریع و تهاجمی است. شایع‌ترین تومور بدخیم اولیه مغز در بزرگسالان است. برای درمان آن از جراحی، پرتودرمانی و شیمی‌درمانی استفاده می‌شود. گلیوم‌های با درجه بالا معمولاً با نام‌هایی مانند «گلیوبلاستوما مولتی‌فرم» (GBM) یا «آستروسیتوم آناپلاستیک» نیز شناخته می‌شوند. عبارت «درجه بالا» به تهاجمی بودن تومور و ظرفیت رشد سریع آن اشاره دارد. گلیوم‌های با درجه بالا در طبقه‌بندی تومورهای مغزی سازمان جهانی بهداشت (WHO)، معمولاً درجه III و درجه IV ارزیابی می‌شوند. این نوع سرطان به پاسخ نامطلوب به درمان‌ها شناخته می‌شود و یکی از مهم‌ترین دلایل آن، کمبود سلول‌های دندریتیک کارآمدی است که برای ایجاد پاسخ ایمنی مؤثر علیه سرطان باید در دستگاه عصبی مرکزی وجود داشته باشند. میانه مدت بقا در گلیوم‌های با درجه بالا 14-16 ماه است.
ژن‌درمانی با واسطه ویروس
در ژن‌درمانی‌های تازه توسعه‌یافته برای گلیوم‌های با درجه بالا، از ناقل‌های ویروسی (ویروس‌های حامل) که ایمنی آن‌ها برای انسان مشخص شده است استفاده شده است.
در درمان سرطان، از طریق ناقل‌های ویروسی و با استفاده از ویروس‌های اصلاح‌شده ژنتیکی، ژن‌های طراحی‌شده ویژه سلول‌های سرطانی مستقیماً به بافت تومور رسانده می‌شوند. این روش ژن‌هایی را منتقل می‌کند که موجب نابودی سلول‌های سرطانی می‌شوند یا به سیستم ایمنی کمک می‌کنند مؤثرتر با سلول‌های تومور مبارزه کند. به این ترتیب، ضمن هدف‌گیری سلول‌های سرطانی مشخص، خطر آسیب به سلول‌های سالم به حداقل می‌رسد و اثربخشی درمان افزایش می‌یابد.
با این حال، از چالش‌های این درمان‌ها، ناتوانی در کشتن مؤثر سلول‌های سرطانی در محل یا گسترش ناکافی ماده ژنتیکی است. این وضعیت موجب می‌شود نتوان از نفوذ سلول‌های بدخیم به نواحی دیگر جلوگیری کرد.
این مطالعه بالینی در دانشکده پزشکی میشیگان، ترکیب آنزیم‌های ویروس هرپس سیمپلکس نوع 1–تیمیدین کیناز (HSV1-TK) و لیگاند تیروزین کیناز 3 شبه FMS (Flt3L) را در بر می‌گیرد. HSV1-TK آنزیمی است که با فسفریله کردن پیش‌داروی والاسیکلوویر، آن را به آنالوگ نوکلئوزیدی تبدیل می‌کند که در سلول‌های در حال تقسیم، مانند گلیوم‌های با درجه بالا، موجب مرگ سلولی می‌شود. Flt3L، سلول‌های دندریتیک را به ریزمحیط تومور جذب می‌کند.
استفاده هم‌زمان Flt3L و HSV1-TK موجب ورود سلول‌های دندریتیک به ریزمحیط تومور و افزایش آنتی‌ژن‌های درون‌زاد گلیوم می‌شود. این آنتی‌ژن‌ها در نتیجه سمیت سلولی تومور ناشی از HSV1-TK آزاد می‌شوند. آنتی‌ژن‌های آزادشده همراه با آنزیم HMGB1 که آگونیست TLR2 است فعال می‌شوند و سلول‌های دندریتیک، پاسخ ایمنی اختصاصی ضدگلیوم را علیه سلول‌های گلیوم بدخیم باقی‌مانده پس از جراحی برداشت القا می‌کنند.
این رویکرد در مطالعات پیش‌بالینی حیوانی، پاسخ سیتوتوکسیک سلول‌های T، ایجاد حافظه ایمنی و نابودی بخش بزرگی از تومور را نشان داده است. اگرچه ایمنی درمان با دو ناقل در حیوانات نشان داده شده، هنوز در انسان ثابت نشده است.
فرضیه مطالعه منتشرشده در سپتامبر این است که می‌توان HSV1-TK و Flt3L را در بیماران دارای گلیوم با درجه بالای تازه‌تشخیص‌داده‌شده، پس از برداشتن تومور، تحت کنترل پروموتر CMV به‌شکل آدنوویروس با هم تجویز کرد و سپس به‌طور ایمن با شیمی‌پرتودرمانی استاندارد والاسیکلوویر خوراکی ترکیب کرد. تصور می‌شود این ترکیب پاسخ ایمنی علیه گلیوم با درجه بالا ایجاد کند.
هدف نخست مطالعه یافتن حداکثر دوز قابل‌تحمل Ad-hCMV-TK و Ad-hCMV-Flt3L است. اهداف ثانویه، ارزیابی فایده بالقوه درمان دو ناقلی با اندازه‌گیری بقای کلی و بررسی شاخص‌های هیستوپاتولوژیک پاسخ التهابی در نمونه‌های برداشت‌شده از جراحی دوم با استفاده از پاسخ ایمنی به‌عنوان نشانگر هستند.
مطالعات بالینی پیشگامانه و نتایج اولیه
این کارآزمایی بالینی که به‌صورت مطالعه فاز 1 طراحی شد، به‌شکل باز انجام گرفت؛ یعنی پژوهشگر و بیمار دریافت‌کننده درمان از همه اقدامات آگاه بودند. کارآزمایی در دانشکده پزشکی میشیگان با 21 بیمار، همگی بزرگسال و دارای تشخیص ضایعه مغزی سوپراتنتوریال پس از برداشت متناسب با گلیوم با درجه بالا، انجام شد. این بیماران پیش‌تر هیچ ژن‌درمانی، شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی دریافت نکرده بودند. بیماری‌ها با سامانه ارزیابی پاسخ ایمنی‌درمانی در نوروآنکولوژی ارزیابی شدند. این سامانه در میان گلیوم‌های با درجه بالا شامل گلیوبلاستوما مولتی‌فرم درجه 4، گلیوسارکوم درجه 4، آستروسیتوم آناپلاستیک درجه 3، الیگودندروگلیوم آناپلاستیک درجه 3 و اپاندیموم آناپلاستیک درجه 3 است. وضعیت بیماران با وضعیت عملکرد کارنوفسکی (KPS) ارزیابی شد. این ارزیابی وضعیت بیمار را با عددی از 0 تا 100 بیان می‌کند؛ 0 نشان‌دهنده سالم بودن بیمار و 100 نشان‌دهنده مرگ بیمار است. امتیاز KPS همه بیماران کارآزمایی 70 یا بالاتر بود.
ناقل‌های ویروسی کارآزمایی در مرکز سلول‌درمانی و ژن‌درمانی دانشکده پزشکی Baylor تولید شده‌اند. قرار است 6 ناقل متفاوت با دوزهای افزایشی به بیماران تزریق شوند. دوزهای گروه نخست متشکل از 3 بیمار، 1x10^10 از Ad-hCMV-TK و 1x10^9 از Ad-hCMV-Flt3L خواهد بود. دوزهای بعدی بر اساس گروه افزایش یافتند. طبق رویه، اگر در هیچ‌یک از 3 بیمار با دوز داده‌شده سمیت محدودکننده دوز دیده نشود، دوز افزایش می‌یابد؛ اگر در 2 نفر از 3 بیمار این سمیت رخ دهد، کارآزمایی متوقف و دوز پایین‌تر بعدی به‌عنوان حداکثر دوز قابل‌تحمل پذیرفته می‌شود. چون HSV1-TK پیش‌تر استفاده شده است، دوز آغازین آن بالاتر است. در مقابل، Flt3L برای نخستین بار در انسان استفاده می‌شود. پس از تعیین دوزها، این ناقل‌ها با 2 سرنگ توبرکولین 1 mL، در 20 نقطه متفاوت حفره حاصل از برداشت، هر بار 0,1 mL و در مجموع 2 mL، تزریق می‌شوند. پس از تزریق ناقل، دو دوره درمان 14 روزه والاسیکلوویر با شروع در روزهای 1-3. و هفته‌های 10-12. آغاز می‌شود. در این درمان، بیماران روزانه 3 بار والاسیکلوویر با دوز 2 gram دریافت می‌کنند. اگر وضعیت متفاوتی دیده شود، می‌توان دوز والاسیکلوویر را تعدیل کرد. بیماران 15-35 روز پس از این اقدامات شیمی‌درمانی استاندارد را آغاز می‌کنند. عوارض نامطلوب مطالعه با معیارهای اصطلاح‌شناسی مشترک عوارض ناخواسته (CTCAE) نسخه 4 طبقه‌بندی شده‌اند. اگر طی 21 روز پس از تزریق دو ناقل، هر یک از وضعیت‌های این طبقه‌بندی مشاهده شود، آن نیز عامل محدودکننده دوز محسوب می‌شود. برای مشخص شدن تغییرات، سابقه بیماران در 14 روز پیش از جراحی، علائم حیاتی، نتایج خون، تصاویر رادیولوژیک، نتایج معاینه جسمی، نتیجه KPS و نتایج معاینه روان‌پزشکی ثبت شده‌اند. همچنین نوع تومور با بیوپسی حین عمل تأیید و میزان برداشت تومور با MRI پس از عمل تعیین می‌شود. برای مقایسه با نتایج پیشین، آزمایش‌ها در هفته‌های 2، 4، 6، 8، 10، 12، 14 و 18. تکرار می‌شوند. پیگیری بقا در ماه‌های 12. و 24. انجام می‌شود تا بقا از نظر بالینی پیگیری شود. اگر بیمار در طول مطالعه درمان را نپذیرد، آن را کامل نکند یا دوره 2. والاسیکلوویر را دریافت نکند، در مطالعه وارد نمی‌شود. همچنین اگر بیمار رضایت مشارکت را پس بگیرد یا فوت کند، در مطالعه وارد نمی‌شود.
در مطالعه انجام‌شده بین 8 آوریل 2014 و 13 مارس 2019، در ابتدا 21 بیمار واجد شرایط تشخیص داده شدند. سپس یک بیمار به دلیل بارداری و بیمار دیگری به دلیل وجود کارسینوم متاستاتیک از مطالعه کنار گذاشته شدند. در ادامه، یک بیمار به خواست خود از مطالعه خارج شد و به همین دلیل پژوهش استفاده از دو ناقل با مجموع 18 بیمار، شامل 8 زن و 10 مرد، تکمیل شد. پژوهش در سال 2019 پایان یافت، اما جمع‌آوری داده تا 14 ژوئن 2021 ادامه داشت. از 18 تومور، 17 مورد گلیوبلاستوم و یک مورد اپاندیموم آناپلاستیک بود. همه تومورها نوع تهاجمی ژن مرتبط با گلیوبلاستوم بودند. در شش بیمار عوارضی مانند تهوع، گیجی و بیماری‌های حاد کلیوی دیده شد که تصور می‌شد ناشی از درمان باشند. اما هیچ‌یک عامل محدودکننده دوز محسوب نشدند. در 10 بیمار عوارض جدی‌تری مشاهده شد. در میان این 10 بیمار، یک نفر به پنومونی پنوموسیستیس (PCP، نوعی عفونت ریه) مبتلا شد و متأسفانه درگذشت. این مرگ با مطالعه مرتبط دانسته نشد. در بیمار دیگری پس از جراحی و تجویز دو ناقل، خونریزی در بستر تومور دیده شد و پس از درمان‌های لازم، بیمار با وضعیت پایدار مرخص شد. علت خونریزی با مطالعه مرتبط دانسته نشد. با وجود عوارض متعدد، عوامل محدودکننده دوز مشاهده نشدند. با این حال، حداکثر دوز Ad-hCMV-TK و Ad-hCMV-Flt3L تعیین نشد. مدت بقای کلی بیماری 21,3 ماه محاسبه شد. در مطالعه 14 بیمار به دلیل پیشرفت بیماری، 2 بیمار به دلایل نامرتبط با مطالعه و 1 بیمار به دلیلی نامشخص فوت کردند. متأسفانه در چنین سرطان تهاجمی و کشنده‌ای، میزان بالای مرگ دیده می‌شود. اما نتایج امیدبخشی نیز در مطالعه به دست آمد. نرخ بقای 12 ماهه 72,2% و نرخ بقای 24 ماهه 38,8% بود. نکته واقعاً چشمگیر آن است که 3 نفر از 18 بیمار به مدت 4 سال و یک بیمار پس از درمان خود به مدت 59 ماه زنده بودند. این نتایج در مورد گلیوبلاستوم، چشم‌اندازی مثبت برای آینده فراهم می‌کنند. در 8 بیمار بررسی‌شده با ایمونوهیستوشیمی، تفاوت تومورهای اولیه و عودکرده بررسی شد. اگرچه در سلول‌های CD45+ تفاوت معناداری دیده نشد، در سلول‌های CD3e+ (سلول T) و CD8+ افزایش معنادار مشاهده شد. در 6 نفر از این 8 بیمار، سلول‌های T تنظیمی در ریزمحیط تومور عودکرده کاهش یافتند. همچنین در تومورهای عودکرده، تعامل سلول‌به‌سلول میان بسیاری از زیرگروه‌های سلول T و ماکروفاژها افزایش و تعامل سلول‌های تومور با ماکروفاژها کاهش یافت. در تحلیل ناحیه‌ای نیز با مقایسه ایمنی تومورهای عودکرده با نواحی دیگر، مشخص شد تراکم سلول‌های ایمنی مانند سلول‌های T، سلول‌های T دوگانه‌مثبت و سلول‌های دندریتیک پلاسموسیتوئید در ناحیه تومور افزایش یافته است. همچنین پس از تحلیل 5 نفر از 8 بیمار، افزایش سلول‌های HSV1-TK در تومورهای عودکرده دیده شد. در یک بیمار، اثرات مطالعه حتی 17 ماه پس از تزریق مشاهده شد. در مورد Flt3L نیز تحلیل غلظت سرمی نشان داد مقدار آن 2 هفته پس از درمان نسبت به مقدار آغازین به‌طور معناداری افزایش یافته است.
اهمیت مطالعه فاز 1 و چشم‌انداز آینده
هنوز به حداکثر دوز قابل‌تحمل ترکیب ناقل‌های HSV1-TK و Flt3L که به‌صورت مطالعه فاز 1 انجام شد، نرسیده‌اند. اگرچه عوارضی مشاهده شد که تصور می‌شد ناشی از والاسیکلوویر باشند، به دلیل اندازه ناکافی پژوهش نتوانستند مشخص کنند والاسیکلوویر برای سمیت کلی مفید است یا مضر. همچنین با وجود دستیابی به برخی نرخ‌های بقا، این مطالعه برای تحلیل بقا کافی نیست و به مطالعات پیگیری نیاز است. از دیگر موضوعات قابل‌بررسی در مطالعات بعدی، افزودن مهار نقاط وارسی ایمنی و کاهش عوامل سرکوب‌کننده ایمنی در ریزمحیط تومور است. به این ترتیب می‌توان از درمان نتایج بسیار مؤثرتری گرفت. بر اساس اطلاعات مطالعه، افزایش آنتی‌بادی خون پس از تجویز ناقل ویروسی نشان می‌دهد تزریق ناقل‌های آدنوویروسی به محل برداشت، ظرفیت آغاز یا تقویت پاسخ ایمنی هومورال سیستمیک را دارد. بررسی‌ها افزایش تعداد سلول‌های T از نوع CD8+ و سلول‌های دندریتیک پلاسموسیتوئید را نشان دادند. تصور می‌شود این افزایش برای ایجاد پاسخ ایمنی مؤثر ضدگلیوم در بیمار سودمند باشد. برای اثبات این فرض مهم، به کارآزمایی‌های بزرگ‌تر فاز 2 یا فاز 3 نیاز است. با تعیین مقدار زیرمجموعه‌های سلول‌های ایمنی، تحلیل‌هایی از همسایگی سلولی انجام شد. در نتیجه مشخص شد نسبت زیرمجموعه‌ها با مطالعات دیگر متفاوت است و نفوذ ایمنی در نواحی پرتراکم از سلول‌های تومور، هم داخل و هم پیرامون تومور رخ می‌دهد. تصور می‌شود دلیل این تفاوت تجویز ناقل ویروسی باشد. همچنین مطالعه، همان‌گونه که در سال 2021 توضیح داده شد، نشان می‌دهد ماکروفاژهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی می‌توانند اثر سلول‌های T از نوع CD8+ و سلول‌های دندریتیک پلاسموسیتوئید افزایش‌یافته را کاهش دهند. علاوه بر این، تصور می‌شود استفاده از ناقل‌های ویروسی برای بیان ترانس‌ژن و نفوذ ایمنی، تومورهای سرد (فاقد سلول‌های ایمنی و التهابی) را به تومورهای گرم (غنی از این سلول‌ها) تبدیل کند. این مطالعه وقوع این گذار را نیز ثابت کرده است.
نتیجه و چشم‌انداز آینده
در نتیجه، این پژوهش مطالعه‌ای بسیار مهم است که استفاده از دو ناقل و گسترش سلول‌های دندریتیک در ریزمحیط تومور را نشان می‌دهد و تجویز والاسیکلوویر را بررسی می‌کند. یافته‌ها نشان داده‌اند که می‌توان دامنه کاربرد والاسیکلوویر را گسترش داد و بیان ترانس‌ژن با واسطه ناقل آدنوویروسی ممکن است تا 17 ماه ادامه یابد. با داده‌های امیدبخش بقای مطالعه و شواهد تجمع سلول‌های ایمنی، می‌دانیم این درمان ظرفیت مهمی برای آینده دارد. برای افزایش اثر درمان و رسیدن به نتایج دقیق‌تر و قطعی‌تر، به کارآزمایی‌های بزرگ‌مقیاس فاز 2 و فاز 3 نیاز است.
منابع
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
نظرهای خوانندگان
نظر خود را بنویسید
نام و دیدگاه شما فقط پس از تأیید مدیر منتشر می‌شود. نشانی ایمیل شما هرگز به بازدیدکنندگان نمایش داده نمی‌شود.
اولین نظر را شما بنویسید.