Beyin şişi olan yüksək dərəcəli qlioma üçün immuniteti stimullaşdıran yeni gen müalicəsi

İnkişaf edən texnologiya və əldə olunan biliklər sayəsində hər gün yeni və effektiv müalicələr hazırlanır. 2023-cü ilin sentyabrında Yoshie Umemura və çoxsaylı alimin birgə işi ilə ümidverici yeni müalicə üsulu ortaya qoyulub. Bu tədqiqat yetkinlərdə tez-tez rast gəlinən və əlverişsiz gedişə malik yüksək dərəcəli qliomaları hədəfləyir.

Virus vasitəli gen müalicəsi

Yüksək dərəcəli qliomalar üçün hazırlanmış yeni gen müalicələrində insanlar üçün təhlükəsiz olduğu müəyyənləşdirilmiş viral vektorlardan (daşıyıcı viruslardan) istifadə olunub.

Lakin bu müalicələrin çətinlikləri arasında xərçəng hüceyrələrinin yerində effektiv öldürülməməsi və ya genetik materialın yetərincə yayılmaması var. Bu vəziyyət bədxassəli hüceyrələrin digər nahiyələrə sızmasının qarşısının alına bilməməsinə gətirir.

Miçiqan Tibb Məktəbində aparılmış bu klinik tədqiqat Herpes Simplex Virus tip 1-timidin kinaza (HSV1-TK) və FMS-bənzər tirozin kinaza 3 liqandı (Flt3L) fermentlərinin kombinasiyasını əhatə edir. HSV1-TK ön dərman valsikloviri fosforilləşdirərək yüksək dərəcəli qliomalarda olduğu kimi bölünən hüceyrələrdə hüceyrə ölümünə səbəb olan nukleozid analoquna çevirən fermentdir. Flt3L dendritik hüceyrələri şiş mikromühitinə cəlb edir.

Flt3L və HSV1-TK-nın birlikdə istifadəsi dendritik hüceyrələrin şiş mikromühitinə daxil olmasına və endogen qlioma antigenlərinin artmasına səbəb olur. Bu antigenlər HSV1-TK-nın şiş hüceyrəsində yaratdığı sitotoksiklik nəticəsində sərbəstləşir. Sərbəstləşən antigenlər TLR2 aqonisti olan HMGB1 fermenti ilə birlikdə aktivləşir və dendritik hüceyrələr eksiziya əməliyyatından sonra qalan bədxassəli qlioma hüceyrələrinə qarşı spesifik anti-qlioma immun cavabını induksiya edir.

Bu yanaşma heyvanlarda aparılmış preklinik tədqiqatlarda T hüceyrələrinin sitotoksik cavabını, immun yaddaşın yaranmasını və şişin böyük hissəsinin məhvini göstərib. İkili vektor müalicəsinin təhlükəsizliyi heyvanlarda göstərilsə də, insanlarda hələ sübut olunmayıb.

Sentyabrda dərc olunmuş tədqiqatın hipotezi budur: HSV1-TK və Flt3L yeni diaqnoz qoyulmuş yüksək dərəcəli qliomalı xəstələrdə şiş çıxarıldıqdan sonra CMV promotorunun nəzarəti altında adenovirus şəklində birlikdə tətbiq edilə, sonra isə standart oral valasiklovir kimya-radioterapiyası ilə təhlükəsiz kombinə oluna bilər. Bu kombinasiyanın yüksək dərəcəli qliomaya qarşı immun cavab yaradacağı düşünülür.

Tədqiqatın ilk məqsədi Ad-hCMV-TK və Ad-hCMV-Flt3L üçün maksimal tolere edilən dozanı tapmaqdır. İkincili məqsədlər ümumi sağqalımı ölçməklə ikili vektor müalicəsinin potensial faydasını qiymətləndirmək, ikinci əməliyyatdan alınan rezeksiya nümunələrində immun cavabdan marker kimi istifadə edərək iltihabi cavabların histopatoloji göstəricilərini araşdırmaqdır.

Yeni imkanlar açan klinik tədqiqatlar və ilk nəticələr

1-ci faza kimi planlaşdırılmış bu klinik sınaq tədqiqatçının və müalicə alacaq xəstənin bütün prosedurları bildiyi açıq şəkildə aparılıb. Sınaq Miçiqan Tibb Məktəbində hamısı yetkin olan, rezeksiyadan sonra yüksək dərəcəli qliomaya uyğun supratentorial beyin zədələnməsi diaqnozu qoyulmuş 21 xəstə ilə keçirilib. Bu xəstələr daha əvvəl heç bir gen terapiyası, kimyaterapiya və ya radioterapiya almayıblar. Xəstəliklər neyroonkologiyada immunoterapiyaya cavabın qiymətləndirilməsi sistemi ilə dəyərləndirilib. Bu sistem yüksək dərəcəli qliomalar arasında 4-cü dərəcəli glioblastoma multiforme, 4-cü dərəcəli qliosarkoma, 3-cü dərəcəli anaplastik astrositoma, 3-cü dərəcəli anaplastik oliqodendroqlioma və 3-cü dərəcəli anaplastik ependimomanı əhatə edir. Xəstələrin vəziyyəti Karnofsky Performance Status (KPS) ilə qiymətləndirilib. Bu qiymətləndirmə xəstələrin vəziyyətini 0 ilə 100 arasında rəqəmlə ifadə edir; 0 xəstənin sağlam olduğunu, 100 isə öldüyünü göstərir. Sınaqdakı bütün xəstələrin KPS balı 70 və ya daha yüksək olub.

Sınağın viral vektorları Baylor College of Medicine müəssisəsinin Hüceyrə və Gen Müalicəsi Mərkəzində hazırlanıb. Xəstələrə artan dozalarda 6 fərqli vektor yeridiləcək. İlk 3 xəstəlik qrupun dozaları 1x10^10 Ad-hCMV-TK və 1x10^9 Ad-hCMV-Flt3L olacaq. Sonrakı dozalar qruplara görə artırılıb. Prosedura əsasən, verilən dozada 3 xəstənin heç birində dozanı məhdudlaşdıran toksiklik görülməzsə, doza artırılır; 3 xəstədən 2-sində bu toksiklik yaranarsa, sınaq dayandırılır və növbəti aşağı doza maksimal tolere edilən doza sayılır. HSV1-TK daha əvvəl istifadə olunduğuna görə başlanğıc dozası daha yüksəkdir. Flt3L isə insanlarda ilk dəfə istifadə edilir. Dozalar müəyyənləşdirildikdən sonra 2 ədəd 1 mL tuberkulin şprisi ilə rezeksiyadan sonra yaranmış boşluğun 20 fərqli nöqtəsinə hərəsində 0,1 mL olmaqla ümumilikdə 2 mL vektor yeridilir. Vektor inyeksiyasından sonra 1-3-cü günlərdə və 10-12-ci həftələrdə başlanmaqla iki dəfə 14 günlük valasiklovir müalicəsi aparılır. Bu müalicədə xəstələr gündə 3 dəfə 2 qram valasiklovir alırlar. Fərqli vəziyyət müşahidə edilərsə, valasiklovir dozası dəyişdirilə bilər. Xəstələr bu tətbiqlərdən 15-35 gün sonra standart kimyaterapiyaya başlayırlar. Tədqiqatın mənfi təsirləri Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) 4-cü versiya ilə təsnif edilib. İkili vektor inyeksiyasından sonrakı 21 gün ərzində təsnifata daxil olan hər hansı vəziyyət müşahidə edilərsə, bu da dozanı məhdudlaşdıran amil sayılır. Dəyişiklikləri müəyyən etmək üçün xəstələrin əməliyyatdan əvvəlki 14 gün ərzində anamnezi, həyati göstəriciləri, qan nəticələri, radioloji görüntüləri, fiziki müayinə nəticələri, KPS nəticəsi və psixiatrik müayinə nəticələri qeydə alınıb. Həmçinin əməliyyat zamanı biopsiya ilə şişin növü təsdiqlənir, əməliyyatdan sonra MRG ilə şiş rezeksiyasının dərəcəsi müəyyən edilir. Əvvəlki nəticələrlə müqayisə üçün testlər 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14 və 18-ci həftələrdə təkrarlanır. Sağqalım üzrə izləmə 12-ci və 24-cü aylarda aparılaraq klinik sağqalım izlənir. Tədqiqat zamanı xəstə müalicəni rədd edərsə, tamamlamazsa və ya valasiklovirin 2-ci kursunu almazsa, tədqiqata daxil edilmir. Həmçinin xəstə iştirak razılığını geri götürərsə və ya ölərsə, həmin xəstə tədqiqata daxil edilmir.

8 aprel 2014 və 13 mart 2019 arasında aparılmış tədqiqatda əvvəlcə 21 xəstə uyğun sayılıb. Sonradan bir xəstə hamiləlik, digəri isə metastatik karsinoma aşkarlanması səbəbindən tədqiqatdan çıxarılıb. Daha sonrakı mərhələdə bir xəstə öz istəyi ilə tədqiqatdan çəkilib; beləliklə, ikili vektor araşdırması 8-i qadın, 10-u kişi olmaqla ümumilikdə 18 xəstə ilə tamamlanıb. Tədqiqat 2019-cu ildə bitib, lakin məlumatların toplanması 14 iyun 2021-ci ilədək davam edib. 18 şişdən 17-si glioblastoma, biri isə anaplastik ependimoma olub. Bütün şişlər qlioblastoma ilə əlaqəli genin aqressiv növüdür. Xəstələrin altısında müalicədən qaynaqlandığı düşünülən ürəkbulanma, şüur qarışıqlığı və kəskin böyrək xəstəlikləri kimi yan təsirlər görülüb. Lakin bunların heç biri dozanı məhdudlaşdıran amil sayılmayıb. 10 xəstədə daha ciddi yan təsirlər aşkarlanıb. Bu 10 xəstədən birində pneumocystis pnevmoniyası (PCP, ağciyər infeksiyasının bir növü) yaranıb və təəssüf ki, həmin xəstə ölüb. Bu ölüm tədqiqatla əlaqələndirilməyib. Başqa bir xəstədə əməliyyatdan və ikili vektor tətbiqindən sonra şiş yatağında qanaxma müşahidə edilib; lazımi müalicədən sonra həmin xəstə stabil vəziyyətdə evə buraxılıb. Qanaxmanın səbəbi tədqiqatla əlaqələndirilməyib. Çoxsaylı yan təsirlərə baxmayaraq, dozanı məhdudlaşdıran amillərə rast gəlinməyib. Lakin Ad-hCMV-TK və Ad-hCMV-Flt3L üçün maksimal doza müəyyənləşdirilə bilməyib. Xəstəliyin ümumi sağqalım müddəti 21,3 ay hesablanıb. Tədqiqatdakı 14 xəstə xəstəliyin irəliləməsindən, 2 xəstə tədqiqatla əlaqəsi olmayan səbəblərdən, 1 xəstə isə səbəbi müəyyənləşdirilməyən vəziyyətdən ölüb. Belə aqressiv və ölümcül xərçəng növündə təəssüf ki, yüksək ölüm göstəriciləri görülür. Lakin tədqiqatda ümidverici nəticələr də əldə edilib. 12 aylıq sağqalım nisbəti 72,2%, 24 aylıq sağqalım nisbəti isə 38,8% olub. Əsas diqqətçəkən məqam 18 xəstədən 3-ünün 4 ildir, bir xəstənin isə müalicəsindən sonra 59 aydır sağ olmasıdır. Bu nəticələr qlioblastoma baxımından gələcəyə müsbət baxış yaradır. İmmunohistokimya ilə araşdırılmış 8 xəstədə birincili və təkrarlayan şişlərin fərqləri qiymətləndirilib. CD45+ hüceyrələrində əhəmiyyətli fərq görünməsə də, CD3e+ hüceyrələrində (T hüceyrəsi) və CD8+ hüceyrələrində əhəmiyyətli artım müşahidə edilib. Bu 8 xəstənin 6-sında təkrarlayan şiş mikromühitində tənzimləyici T hüceyrələri azalıb. Bununla yanaşı, təkrarlayan şişlərdə bir çox T-hüceyrə alt qrupu ilə makrofaqlar arasında hüceyrələrarası qarşılıqlı təsir artıb, şiş hüceyrələri ilə makrofaqlar arasındakı qarşılıqlı təsir isə azalıb. Regional təhlildə təkrarlayan şişlərdə immunitet başqa nahiyələrlə müqayisə edilərkən şiş nahiyəsində T hüceyrələri, ikiqat müsbət T hüceyrələri və plazmasitoid dendritik hüceyrələr kimi immun hüceyrələrinin sıxlığının artdığı aşkarlanıb. Həmçinin 8 xəstədən 5-i üzrə təhlillərdən sonra təkrarlayan şişlərdə artmış HSV1-TK hüceyrələrinə rast gəlinib. Bir xəstədə inyeksiyadan 17 ay sonra belə tədqiqatın təsirləri müşahidə oluna bilib. Flt3L üçün isə serum konsentrasiyası təhlili müalicədən 2 həftə sonrakı dəyərin başlanğıc dəyərə nisbətən əhəmiyyətli artdığını göstərib.

1-ci faza tədqiqatının əhəmiyyəti və gələcəyə dair gözləntilər

1-ci faza tədqiqatında istifadə olunmuş HSV1-TK və Flt3L vektorlarının kombinasiyası üçün maksimal tolere edilən dozaya hələ çatılmayıb. Valasiklovir müalicəsindən qaynaqlandığı düşünülən yan təsirlər müşahidə olunsa da, tədqiqatın ölçüsü yetərli olmadığından valasiklovirin ümumi toksikliyə faydalı, yoxsa zərərli təsiri barədə qərar vermək mümkün olmayıb. Həmçinin müəyyən sağqalım göstəriciləri əldə edilsə də, bu tədqiqat sağqalım təhlili üçün yetərli deyil. Bunun üçün davam tədqiqatlarına ehtiyac var. Gələcək tədqiqatlarda araşdırıla biləcək digər mövzulara immun nəzarət nöqtəsi blokadasının əlavə edilməsi və şiş mikromühitində immuniteti zəiflədən amillərin azaldılması daxildir. Beləcə tətbiq olunan müalicədən daha effektiv nəticələr almaq olar. Tədqiqat məlumatlarına görə, viral vektor tətbiqindən sonra qanda anticisim artması adenoviral vektorların rezeksiya nahiyəsinə yeridilməsinin sistemik humoral immun cavabı başlatmaq və ya gücləndirmək potensialını göstərir. Təhlillərdə CD8+ T hüceyrələrinin və plazmasitoid dendritik hüceyrələrin sayının artdığı müşahidə edilib. Bu artımın xəstədə effektiv anti-qlioma immun cavabının yaranmasına faydalı olduğu düşünülür. Bu mühüm fərziyyəni sübut etmək üçün daha böyük 2-ci və ya 3-cü faza sınaqlarına ehtiyac var. İmmun hüceyrələrinin alt qruplarının miqdarı müəyyənləşdirilərək bəzi hüceyrə qonşuluğu təhlilləri aparılıb. Nəticədə alt qrup nisbətlərinin digər tədqiqatlardan fərqli olduğu, immun infiltrasiyanın şiş hüceyrələrinin sıx olduğu nahiyələrdə həm şiş daxilində, həm də ətrafında baş verdiyi görülüb. Bu fərqin viral vektor tətbiqindən qaynaqlandığı düşünülür. Həmçinin 2021-ci ildə açıqlandığı kimi, tədqiqat immuniteti zəiflədən makrofaqların artmış CD8+ T hüceyrələri və plazmasitoid dendritik hüceyrələrin təsirini azalda biləcəyini göstərir. Bundan əlavə, transgen ifadəsi və immun infiltrasiya üçün viral vektor istifadəsinin soyuq şişləri (immun və iltihab hüceyrələri olmayan şişləri) isti şişlərə (bu hüceyrələrlə zənginləşmiş şişlərə) çevirdiyi düşünülür. Bu tədqiqat həmin keçidin baş verdiyini də sübut edib.

Nəticə və gələcəyə baxış

Nəticə olaraq, bu araşdırma ikili vektor istifadəsini və dendritik hüceyrələrin şiş mikromühitində yayılmasını göstərən, valasiklovir tətbiqini araşdıran çox mühüm tədqiqatdır. Əldə olunan tapıntılar valasiklovirin tətbiq sahəsinin genişlənə biləcəyini və adenoviral vektor vasitəli transgen ifadəsinin 17 aya qədər davam edə biləcəyini göstərib. Tədqiqatdakı ümidverici sağqalım məlumatları və immun hüceyrələrinin toplanmasına dair dəlillər əsasında bu müalicənin gələcək üçün mühüm potensiala malik olduğunu bilirik. Müalicənin təsirini artırmaq, daha ətraflı və qəti nəticələr əldə etmək üçün genişmiqyaslı 2-ci və 3-cü faza sınaqlarına ehtiyac var.