კიბოს მრავალი ტიპის ადრეული დიაგნოსტიკის ტესტების სარგებლის დამტკიცების სირთულე — NEJM სტატია

კიბოს სკრინინგში დიდი ცვლილების ზღურბლზე ვართ. ბოლო რამდენიმე წელიწადში სწრაფად გაიზარდა ისეთი ტესტების შემუშავება, რომლებიც ერთდროულად კიბოს სხვადასხვა ტიპის სკრინინგს ისახავს მიზნად — კიბოს მრავალი ტიპის ადრეული გამოვლენის (MCED (კიბოს მრავალი ტიპის ადრეული გამოვლენა) ტესტების განვითარებამ ბუმი განიცადა.

MCED ტესტები სისხლზე დაფუძნებულ ბიომარკერებს ზომავს, მათ შორის უჯრედგარე დნმ-ის მუტაციებს, მეთილაციასა და ფრაგმენტაციას. აქამდე ამ ტესტების შემსწავლელი ყველაზე მოწინავე ეტაპის გამოქვეყნებული კვლევები დიდი, არარანდომიზებული ინტერვენციული კვლევებია.

*

ქვემოთ მოცემული ტექსტი 20 მაისს 2024 წელს NEJM ჟურნალში გამოქვეყნებული „Multicancer Early Detection Tests — Keeping a High Bar for Evidence of Benefit“ („კიბოს მრავალი ტიპის ადრეული გამოვლენის ტესტები — სარგებლის მტკიცებულებისთვის მაღალი ზღვრის შენარჩუნება“) სათაურის მქონე სტატიის თარგმანია.

*

MCED ტესტების მიერ დაპირებული ახალი ეპოქა მიმზიდველია. კიბოს ცალკეული ტიპების მოსაძებნად ადამიანების სხვადასხვა სკანირებაზე, ენდოსკოპიასა და ნაცხის ტესტებზე გაგზავნის ნაცვლად შეიძლება სისხლის ტესტი გამოიყენონ, რომელიც ყოველწლიურად განმეორდება. ამ მიდგომამ შეიძლება კიბოს სკრინინგის პროცესი გაამარტივოს და მასზე ხელმისაწვდომობა გაზარდოს. ძუძუს, საშვილოსნოს ყელის, მსხვილი ნაწლავისა და ფილტვის კიბოს გარდა, რომელთა სკრინინგიც ამჟამად ტარდება, მას შეიძლება კიბოს ათეულობით ისეთი ტიპის გამოვლენაც შეეძლოს, რომელთათვისაც ახლა სკრინინგის სტრატეგია არ არსებობს.

2021 და 2022 წლებში ინგლისში NHS-Galleri კვლევაში 50-77 წლის 140 ათასზე მეტი მონაწილე ჩაერთო რანდომიზებულ კონტროლირებულ კვლევაში (რკკ), რათა შეფასებულიყო GRAIL-ის მიერ შექმნილი MCED ტესტის ეფექტიანობა. ტესტი სტანდარტული სკრინინგის შესაცვლელად კი არა, მის პარალელურად ჩასატარებლად შეიქმნა. კვლევის პირველადი მიზანია „ინტერვენციის ჯგუფში დიაგნოსტირებული სტადია III და IV კიბოების ინციდენტობის სიხშირის სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი შემცირების ჩვენება საკონტროლო ჯგუფთან შედარებით“, ხოლო საბოლოო შედეგებს 2026 წელს ელიან. NHS England თავდაპირველად გეგმავდა კვლევის პირველი წლის შედეგების საფუძველზე 2024 წელს ტესტი 1 მილიონ ადამიანზე გაევრცელებინა, თუმცა ახლახან ეს გეგმა გააუქმა და განაცხადა, რომ ადრეული შედეგები საკმარისად დამაჯერებელი არ იყო. შეფასებული კონკრეტული მაჩვენებლები საზოგადოებისთვის არ გაუმჟღავნებიათ.

ამ მოვლენამ კიბოს სკრინინგის ზოგიერთი ექსპერტი გააოცა. ათწლეულების განმავლობაში კიბოს სკრინინგული ჩარევების ეფექტიანობის შესაფასებლად საცნობარო სტანდარტი იყო რკკ, რომელიც კონკრეტული კიბოთი სიკვდილიანობას ზომავდა. მრავალი ჯანდაცვის უწყება ჩარევის რეკომენდაციისას ამ მკაცრ სტანდარტს იყენებს, რადგან კიბოს სკრინინგი ჯანმრთელ ადამიანებში ტარდება: უმრავლესობა მისგან სარგებელს ვერ მიიღებს, ზოგი კი დაზიანდება.

დაავადების სკრინინგის დასანერგი მინიმალური კრიტერიუმები, მაგალითად Wilson-ისა და Jungner-ის მიერ განსაზღვრული, მოითხოვს, რომ

1. დაავადება უსიმპტომო ფორმით არსებობდეს,
2. სკრინინგის ტესტს უსიმპტომო დაავადების გამოვლენა შეეძლოს,
3. უსიმპტომო დაავადების მკურნალობა პროგნოზს აუმჯობესებდეს და
4. ტესტის ჩატარება შესაძლებელი იყოს.

აქამდე MCED ტესტების შეფასება მხოლოდ მეორე კრიტერიუმში დაწინაურდა — აჩვენა, რომ უსიმპტომო კიბოების გამოვლენა შეუძლია.

როგორც ჩანს, კომერციული ინტერესები MCED ტესტების მტკიცებულების სტანდარტებზე მოქმედებს. ასეთი ტესტების მხარდამჭერები ამტკიცებენ, რომ რკკ სწრაფად უნდა დასრულდეს და კონკრეტული კიბოთი სიკვდილიანობა პირველადი საბოლოო წერტილი არ უნდა იყოს, რადგან საკმარისი შედეგობრივი მონაცემების შეგროვებას ძალიან დიდი დრო დასჭირდება. ამ არგუმენტს რამდენიმე მყარი საფუძველი აქვს, მათ შორის შესაბამისი ტექნოლოგიის სწრაფი განვითარება. ნაკლებად დამაჯერებელი საფუძვლებია ის, რომ რკკ ძვირია (ასეთი ინვესტიციები ჩვეულებრივ ღირს) და ამ დროს ადამიანები კვდებიან (მტკიცებულება, რომ ტესტები ამ შედეგს თავიდან აიცილებს, არ არსებობს). საპირისპირო მხარეს ზოგი მკვლევარი MCED კვლევების პირველად საბოლოო წერტილად ყველა მიზეზით სიკვდილიანობის გამოყენებას მოითხოვს. ეს წინადადება ასახავს მოლოდინს, რომ ეფექტიან MCED ტესტებს ყველა მიზეზით სიკვდილიანობის შემცირება უფრო ადვილად შეეძლება, ვიდრე ერთი კიბოს სკრინინგს, და ასევე შეშფოთებას, რომ დადებით MCED ტესტს, იქნება ის ჭეშმარიტად დადებითი თუ ცრუ დადებითი, შეიძლება სხვადასხვა დიაგნოსტიკური პროცედურა მოჰყვეს, რომლებიც სიკვდილით დასრულდება.

MCED ტესტების მხარდამჭერები ფიქრობენ, რომ თუ ტესტი შორსწასული სტადიის კიბოს აბსოლუტურ ინციდენტობას ამცირებს, გონივრულია ვივარაუდოთ, რომ მას კიბოსთან დაკავშირებული სიკვდილიანობის შემცირებაც შეუძლია. მართლაც, შორსწასული კიბოს ინციდენტობა უფრო მყარი საბოლოო წერტილია, ვიდრე შორსწასულ სტადიაზე გამოვლენილი კიბოების წილი, რომელზეც ზედმეტმა დიაგნოსტიკამ და სხვა მიკერძოებებმა შეიძლება იმოქმედოს. თუმცა ჩვენი გუნდის კვლევამ აჩვენა, რომ შორსწასული კიბოს ინციდენტობის უნარი, კიბოსთან დაკავშირებული სიკვდილიანობის ალტერნატივად გამოდგეს, კიბოს ტიპის მიხედვით განსხვავდება და ვერ შეფასდება იმ მრავალი ტიპისთვის, რომელთა გამოვლენასაც MCED ტესტები ისახავს მიზნად. კომერციული მონაცემებით გამყარებული ერთი შეშფოთებაა, რომ უჯრედგარე დნმ-ზე დაფუძნებულ MCED ტესტებს შეიძლება უპირატესად სწორედ იმ ადრეული სტადიის კიბოების გამოვლენა შეეძლოს, რომლებმაც, როგორც ჩანს, უკვე გავრცელება დაიწყო. ასეთ შემთხვევაში შეიძლება ჩანდეს, რომ ტესტმა სტადია III და IV კიბოების ინციდენტობა შეამცირა, თუმცა ტესტის გამო სტადია I ან II-ად განსაზღვრულ ბევრ კიბოს კვლავ სიკვდილის მაღალი რისკი ექნება. ამ კონკრეტული შეშფოთების შესაძლო გამოსავალი შეიძლება იყოს „ხელახლა განახლებული სტადიის“ გაზომვა: თავდაპირველად სტადია I ან II-ის მქონე მონაწილეები, რომელთაც შემდეგ შორსწასული რეციდივი განუვითარდებათ, სტადია III ან IV კიბოს პირველად საბოლოო წერტილად ჩაითვლებიან.

სტადიაზე დაფუძნებული საბოლოო წერტილის გამოყენების გარდა, NHS-Galleri კვლევაში სტანდარტული რკკ დიზაინიდან კიდევ ერთი გადახვევაა, რომ დაბრმავების სტატუსი — იციან თუ არა მონაწილეებმა, რომელ ჯგუფში მოხვდნენ — კვლევის ჯგუფისა და ტესტის შედეგის მიხედვით განსხვავდება. დაბრმავება მხოლოდ ინტერვენციის ჯგუფის იმ მონაწილეებისთვის მოიხსნება, რომელთაც MCED ტესტი დადებითი ექნებათ. დიზაინის ეს არჩევანი მონაწილეებს ყოველწლიურ სისხლის ტესტებში მონაწილეობას წაახალისებს, თუმცა ხელს შეუშლის MCED ტესტის შესაძლო ნაკლის — „შეცდომაში შემყვანი დამშვიდების“ — შესწავლას. უარყოფითი მამოგრაფიის მქონე ადამიანმა შეიძლება გონივრულად იფიქროს, რომ ძუძუს კიბო არ აქვს, მაგრამ უარყოფითი MCED ტესტის მქონემ შეიძლება შეცდომით იფიქროს, რომ საერთოდ არანაირი კიბო არ აქვს, და სტანდარტული სკრინინგი ან კიბოს შესაძლო სიმპტომების გამო სამედიცინო დახმარების ძიება გადადოს. MCED ტესტის სარგებლისა და ზიანის თანაფარდობის დასადგენად მკვლევრებმა შედეგები ყველა მონაწილეს უნდა აცნობონ, რათა რეალური ცხოვრების პირობები გაიმეორონ: ასეთ პირობებში სარგებელიცა და ზიანიც როგორც დადებით, ისე უარყოფით შედეგებს შეიძლება მოჰყვეს.

აშშ-ის კიბოს ეროვნული ინსტიტუტი გეგმავს რკკ-ს, რომელიც რამდენიმე MCED ტესტს შეაფასებს, საკონტროლო ჯგუფს მოიცავს და საცნობარო სტანდარტულ საბოლოო წერტილს — კონკრეტული კიბოთი სიკვდილიანობას — გამოიყენებს. საპილოტე ეტაპი 2024 წელს დაიწყება. ეს შეიძლება იყოს ერთადერთი კვლევა, რომელსაც საკმარისი სტატისტიკური ძალა ექნება იმის დასადგენად, ამცირებს თუ არა MCED-ზე დაფუძნებული მიდგომა კიბოსთან დაკავშირებულ სიკვდილიანობას. შესაძლო საფრთხეა ის, რომ MCED ტესტები აშშ-ში უკვე იყიდება. ამან შეიძლება გაართულოს შემთხვევით განაწილებაზე თანახმა მონაწილეების პოვნა და საკონტროლო ჯგუფის დაბინძურება გამოიწვიოს (MCED ტესტის ჩატარებით).

MCED ტესტების შეფასებისას მნიშვნელოვანი იქნება, ჯანდაცვის უწყებებმა მაღალი სტანდარტი შეინარჩუნონ დასკვნისთვის, რომ სარგებლის მტკიცებულება არსებობს. მიმაჩნია, რომ მომავალში MCED ტესტები არ უნდა დაინერგოს კიბოსთან დაკავშირებული სიკვდილიანობის შემცირების მტკიცებულების გარეშე, რომელიც მიღებულია ისეთ კვლევებში, სადაც კომერციული ორგანიზაციები დიზაინისა თუ განხორციელების საბოლოო გადაწყვეტილებებზე არ მოქმედებს და მონაცემთა მართვასა თუ ანალიზში არ მონაწილეობს. მას შემდეგ, რაც დადასტურდება, რომ სულ მცირე ერთი MCED ტესტი კიბოსთან დაკავშირებულ სიკვდილიანობას ამცირებს, ახალი ტესტების შესაფასებლად ზოგჯერ შეიძლება დამატებითი დიდი რკკ-ების ნაცვლად გულდასმით დაგეგმილი შედარებითი კვლევები ჩატარდეს. ამგვარადვე, მართალია, MCED ტესტების ეფექტიანობის შესწავლა ყველა ქვეყანაში შეუძლებელია, მაგრამ კონკრეტულ გეოგრაფიულ გარემოში სამედიცინო ინფრასტრუქტურა საკმარისად მყარი უნდა იყოს ტესტის შედეგების სამართავად ისე, როგორც წარმატებულ რკკ-ებში.

ამჟამად გასაყიდი MCED ტესტების ღირებულებამ, რომელიც ზოგი ტესტისთვის ერთ ადამიანზე დაახლოებით 1000 დოლარს აღწევს, შეიძლება ჯანდაცვის სისტემები დატვირთოს. კომპანიები აშშ-ის კონგრესში ლობირებენ, რათა MCED ტესტები Medicare-მა აანაზღაუროს. ასეთი ტესტების ფართოდ დანერგვის შესაძლებლობა კიბოსთან დაკავშირებული სიკვდილიანობის შემცირების მაჩვენებელი რკკ-ის გარეშე შემაშფოთებელია, თუ გავითვალისწინებთ რთულად მიღებულ გაკვეთილებს, რომ კიბოს სკრინინგი ფრთხილად უნდა დაინერგოს. პროსტატისა და ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს ზედმეტი დიაგნოსტიკა და ძუძუს კიბოს სკრინინგის გაიდლაინების ცვლილებებთან დაკავშირებული დისკუსიები საგულისხმო მაგალითებია. მიუხედავად ამისა, ბოლოდროინდელი ბიოტექნოლოგიური მიღწევების კიბოს სკრინინგის საშუალებებად გარდაქმნა ღირებული მიზანია. როდესაც MCED ტესტების სიცოცხლის გადარჩენის დაპირებები რეალობად იქცევა, დადგება დრო, მეცნიერები, კლინიცისტები, პოლიტიკის შემქმნელები და საზოგადოება გაერთიანდნენ და პრაქტიკაში კიბოს მრავალი ტიპის ადრეული გამოვლენის წარმატებას შეუწყონ ხელი.