კიბოს პაციენტებში სისხლის გამათხელებელი წამლები არტერიებში თრომბების წარმოქმნის რისკს არ ამცირებს

კიბოს პაციენტების მკურნალობისას ერთ-ერთი სირთულე სისხლის თრომბებია. ამან შეიძლება მათი ცხოვრების ხარისხი შეამციროს და მკურნალობა გაართულოს. რისკის შესამცირებლად სხვადასხვა მეთოდი შემუშავდა. ერთ-ერთია სისხლის შედედების საწინააღმდეგო პრეპარატების, ანუ ანტიკოაგულანტების, გამოყენება. თუმცა ახალი კვლევა აჩვენებს, რომ ანტიკოაგულანტები ამბულატორიულად კიბოს მკურნალობაზე მყოფ პაციენტებში არტერიებში (სისხლძარღვებში, რომლებითაც სისხლი გულიდან სხეულში მიედინება) თრომბების წარმოქმნის რისკს არ ამცირებს, ხოლო სისხლის გამათხელებლების გამოყენება სისხლდენის მომატებულ რისკს უკავშირდება. ეს მიგნებები, JACC: CardioOncology-ში გამოქვეყნებულ სტატიაშია წარმოდგენილი.

ანტიკოაგულანტების ეფექტიანობისა და უსაფრთხოების მიმოხილვა

ამბულატორიულად კიბოს მკურნალობაზე მყოფ პაციენტებში არტერიული თრომბოემბოლიის (ATE) პრევენციისთვის ანტიკოაგულანტების ეფექტიანობისა და უსაფრთხოების შესაფასებლად მკვლევრებმა 14 რანდომიზებული კვლევის სისტემური მიმოხილვა ჩაატარეს. კვლევები დაგეგმილი იყო სისტემურ კიბოს საწინააღმდეგო მკურნალობაზე მყოფ პაციენტებში პერორალური (პირით) ან პარენტერალური (ინექციური) ანტიკოაგულაციის შესადარებლად ანტიკოაგულაციის არჩატარებასთან.

კვლევები მოიცავდა დაბალმოლეკულურ ჰეპარინებს, პირდაპირ პერორალურ ანტიკოაგულანტებსა და warfarin-ს. არტერიული თრომბული მოვლენები მოიცავდა გულის შეტევას, იშემიურ ინსულტს, მუცლის ღრუს არტერიულ ემბოლიასა და პერიფერიული არტერიის დახშობას.

ანტიკოაგულანტების გამოყენება და ATE-ის რისკი

სტანდარტულ მკურნალობასა ან პლაცებოსთან შედარებით ანტიკოაგულანტური პრეპარატების გამოყენება თრომბის წარმოქმნის რისკის შემცირებას არ უკავშირდებოდა (ფარდობითი რისკი [RR], 0,73; 95% CI, 0,50-დან 1,04-მდე). ანალოგიურად, სისხლის შედედების საწინააღმდეგო პრეპარატებით ყველა მიზეზით სიკვდილის რისკიც არ შემცირებულა (RR, 0,99; 95% CI, 0,95-დან 1,02-მდე).

მეორე მხრივ, სისხლის შედედების საწინააღმდეგო პრეპარატების გამოყენება დიდი სისხლდენის (RR, 1,56; 95% CI, 1,12-დან 2,17-მდე) და მცირე სისხლდენის (RR, 2,25; 95% CI, 1,45-დან 3,48-მდე) მომატებულ რისკს უკავშირდებოდა.

მკვლევრებმა განაცხადეს: "ჩვენი მონაცემები არ უჭერს მხარს ანტიკოაგულანტების რუტინულ გამოყენებას თრომბების წარმოქმნის თავიდან ასაცილებლად კიბოს ამბულატორიულ პაციენტებში, რომლებსაც ჰოსპიტალიზაცია არ სჭირდებათ".

დასკვნა

ეს მიგნებები აჩვენებს, რომ ანტიკოაგულანტები კიბოს პაციენტებში თრომბების წარმოქმნის რისკის შესამცირებლად ეფექტიანი სტრატეგია არ არის. ამასთან, მათი გამოყენება პაციენტებისთვის სისხლდენის მომატებულ რისკს უკავშირდება. ამიტომ თრომბების წარმოქმნის რისკის შესამცირებლად ალტერნატიული სტრატეგიებია საჭირო. ამ სფეროში მომავალი კვლევები მნიშვნელოვანია კიბოს პაციენტების მკურნალობის უფრო უსაფრთხოდ და ეფექტიანად ქცევისთვის.

*

დამატებითი საკითხავი: კვლევის სარედაქციო კომენტარი

ანტიკოაგულანტების გამოყენება კიბოს პაციენტებში არტერიული თრომბოზის პრევენციისთვის: გამოვიყენოთ თუ არა?

კიბო ზრდის ვენური თრომბოემბოლიის (VTE), არტერიული თრომბოემბოლიის (ATE) და წინაგულების ფიბრილაციის (AF) მქონე პაციენტებში თრომბოემბოლიური იშემიური ინსულტის რისკს. ტრადიციულად თრომბოზსა და კიბოს შორის კავშირი VTE-ის განვითარებაზე იყო ფოკუსირებული; ეს კიბოს დროს სიკვდილის მეორე წამყვანი მიზეზია და პაციენტთა დაახლოებით 5%-ში გვხვდება. თუმცა კიბოს პაციენტებში არტერიულ თრომბოემბოლიას (ATE) გაცილებით ნაკლები ყურადღება ეთმობოდა.

კიბოს პაციენტებში ATE დიდი ხანია ცნობილია. კიბო ATE-ის, მათ შორის მიოკარდიუმის ინფარქტისა (MI) და ინსულტის, რისკს 2-ჯერ ზრდის (იხილეთ რა კავშირია კიბოსა და გულის დაავადებებს შორის? ჩვენი სტატია).

ATE-ის რისკი უფრო მაღალია ხანდაზმულ მამაკაცებსა და ფილტვის ან თირკმლის კიბოს პაციენტებში. კიბოს დროს ATE-სთან დაკავშირებული მდგომარეობებია სიმსივნური უჯრედებით ან არაბაქტერიული თრომბოზული ენდოკარდიტით ემბოლიზაცია, დისემინირებულ სისხლძარღვშიდა კოაგულაციასთან დაკავშირებული პერიფერიული მიკროცირკულაციური თრომბოემბოლია და პარადოქსული ცერებრული ემბოლია.

კიბოს პაციენტებში ATE-ის პრევენცია რამდენიმე მნიშვნელოვანი საკითხის გათვალისწინებას მოითხოვს. პირველ რიგში, მათ ხშირად მომატებულ თრომბოზულ რისკთან ერთად სისხლდენის მომატებული რისკიც აქვთ. გარკვეული კიბოები, მაგალითად გასტროინტესტინური ან ინტრაკრანიალური, კოაგულაციის დეფექტები, თანმხლები დაავადებები, მაგალითად თირკმლის ან ღვიძლის დაავადება, და კიბოს წამლებსა და ანტიკოაგულანტებს შორის ურთიერთქმედება ATE-ის პრევენციისთვის ანტიკოაგულანტურ მკურნალობას მნიშვნელოვნად ართულებს.

ანტიკოაგულანტურმა მკურნალობამ კიბოს დროს VTE-ის პრევენციაში ეფექტიანობა აჩვენა, ხოლო ანტიკოაგულაცია ინსულტის პრევენციისთვის მკაცრად რეკომენდებულია AF-ის მქონე პაციენტებში, რომელთა CHA2DS2-VASc (გულის შეგუბებითი უკმარისობა, ჰიპერტენზია, ასაკი ≥75, დიაბეტი, გადატანილი ინსულტი, სისხლძარღვოვანი დაავადება, ასაკი 65-დან 74-მდე და მდედრობითი სქესი) ქულაა ≥2 (მამაკაცები) ან ≥3 (ქალები) და სისხლდენის მაღალი რისკი არ აქვთ. ამ კონტექსტში არსებობს კვლევა, რომელიც ახლად დიაგნოსტირებული კიბოს მქონე AF პაციენტებში ანტიკოაგულაციის გამოყენებას მხარს უჭერს: კიბოს არმქონე AF პაციენტებთან შედარებით, ATE-ის მომატებულ რისკს აჩვენებს CHA2DS2-VASc ქულის ≤2 მქონე AF პაციენტებში, რომლებიც კიბოს დიაგნოზის დროს ანტიკოაგულაციას არ იღებდნენ.

თუმცა AF-ის არმქონე კიბოს პაციენტებში ATE-ისა და MI-ის პრევენციაზე ანტიკოაგულაციის გავლენა უცნობია. ამიტომ Xu-სა და კოლეგების კვლევა, რომელიც ამბულატორიულ კიბოს პაციენტებში ATE-ის პრევენციისთვის ანტიკოაგულანტების ეფექტიანობასა და უსაფრთხოებას სწავლობს, ძალიან მნიშვნელოვანია. მათ ჩაატარეს 14 რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევის პირველი სისტემური მიმოხილვა და მეტაანალიზი, რომელიც 10000-ზე მეტ მონაწილეს მოიცავდა. ეს კვლევები დაგეგმილი იყო სისტემურ კიბოს საწინააღმდეგო მკურნალობაზე მყოფ და ანტიკოაგულაციის სხვა ჩვენების არმქონე პაციენტებში პერორალური ან პარენტერალური ანტიკოაგულაციის შესადარებლად მის არჩატარებასთან. ამ კვლევაში ანტიკოაგულანტის გამოყენება, პლაცებოსა ან სტანდარტულ მკურნალობასთან შედარებით, MI-ის, იშემიური ინსულტის, მუცლის ღრუს არტერიული ემბოლიის ან პერიფერიული არტერიის დახშობის შემცირებას არ უკავშირდებოდა (ფარდობითი რისკი: 0,73; 95% CI, 0,50-1,04; P = 0,08, I2 = 0%), თუმცა მისი გამოყენებისას დიდი და მცირე სისხლდენების რისკი მომატებული იყო. ანტიკოაგულანტებით ყველა მიზეზით სიკვდილიანობა არ შემცირებულა.

ამ კვლევამ მეტაანალიზის მიდგომით შეაფასა სისტემურ კიბოს საწინააღმდეგო მკურნალობაზე მყოფ ამბულატორიულ პაციენტებში ანტიკოაგულანტების გავლენა ATE-ის პრევენციაზე. მიგნებები ამყარებს ერთი რანდომიზებული კვლევის წინა შედეგებს, რომელთა თანახმად დაბალმოლეკულური ჰეპარინის რუტინულ გამოყენებას სარგებელი არ ჰქონდა. თუმცა მეტაანალიზის გაერთიანებული მონაცემებიდან კიბოს ცალკეული პაციენტისთვის სამკურნალო ჩვენებების განსაზღვრას მნიშვნელოვანი შეზღუდვები აქვს.

უპირველესად, კიბო რთული დაავადებაა, სხვადასხვა ტიპთან, პაციენტსა და მკურნალობასთან დაკავშირებული განსხვავებული ფენოტიპებით, რომლებმაც ანტიკოაგულაციის ხარჯი/სარგებლის ბალანსზე დიდი გავლენა შეიძლება მოახდინოს. კიბოს პაციენტებში გამოყენებული სხვადასხვა მკურნალობაც ATE-ზე განსხვავებულად შეიძლება მოქმედებდეს. მაგალითად, დაჩქარებული ათეროსკლეროზი და ფოლაქის გახეთქვა უკავშირდება ანდროგენულ დეპრივაციულ მკურნალობას (გონადოტროპინის გამომყოფი ჰორმონის აგონისტები), იმუნური საკონტროლო წერტილების ინჰიბიტორებს, nilotinib-ს, ponatinib-ს, რადიოთერაპიასა და სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის ინჰიბიტორებს; კორონარული თრომბოზი კი დაკავშირებულია ალკილირებად საშუალებებთან (ცისპლატინი და ციკლოფოსფამიდი), erlotinib-თან, იმუნური საკონტროლო წერტილების ინჰიბიტორებთან, იმუნომოდულაციურ იმიდურ პრეპარატებთან (ლენალიდომიდი და თალიდომიდი), მონოკლონურ ანტისხეულებთან (სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის ინჰიბიტორები და anti-CD20), nilotinib-სა და პლატინის პრეპარატებთან.

ამასთან, კიბოს ტიპი და კლინიკური სტადია, ასევე თანმხლები დაავადებები – დიაბეტი, გადატანილი ან განმეორებითი MI, წინა კორონარული რევასკულარიზაცია, დისლიპიდემია, მოწევა, პერიფერიული არტერიის დაავადება ან თირკმლის ქრონიკული უკმარისობა – მოითხოვს ATE-ის რისკის სტრატიფიკაციას და შემდეგ კონკრეტულ პაციენტზე მორგებულ მკურნალობას.

ამასთან, სტაბილური ათეროსკლეროზული დაავადების მწვავე კორონარულ სინდრომად გარდაქმნა ხშირად მყიფე ფოლაქების გახეთქვას/ეროზიას უკავშირდება, რის შედეგადაც ლიპიდური ბირთვი სისხლს ეხება. ეს თრომბოციტების აგრეგაციასა და შემდგომ არტერიის შიგნით თრომბის წარმოქმნას იწვევს, რომელმაც შეიძლება ნაწილობრივი (არასტაბილური სტენოკარდია ან non-ST ელევაციური MI) ან სრული დახშობა (ST ელევაციური MI) გამოიწვიოს. ასეთ შემთხვევებში უდიდესი სამკურნალო ეფექტი ანტიკოაგულანტის ნაცვლად ანტითრომბოციტული მკურნალობით მიიღწევა. Xu-სა და კოლეგების კვლევაში ჩართვისას ანტითრომბოციტული მკურნალობის გამოყენების სიხშირე არ იყო მოცემული, რაც ზუსტ რეკომენდაციებს აფერხებს. მაგალითად, VTE მოვლენის მქონე კიბოს პაციენტთა RIETE (ვენური თრომბოემბოლიის პაციენტების კომპიუტერიზებული რეესტრი) კოჰორტაში შემდგომი ATE მოვლენების 86% ჰეპარინით მკურნალობისას განვითარდა, ხოლო მხოლოდ 6,3% – ანტითრომბოციტული მკურნალობისას. ანტითრომბოციტული მკურნალობა დაბალდოზიან პერორალურ ანტიკოაგულაციასთან ერთად ქვედა კიდურების არტერიული დაავადების პაციენტებში კიდურის არასასურველი მოვლენებისა და საერთო KVK რისკის შემცირებაში ეფექტიანია. ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების გაიდლაინები ხანგრძლივი მეორეული პრევენციისთვის დაბალდოზიან რივაროქსაბანსა და ასპირინს რეკომენდაციას უწევს იშემიური მოვლენების მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც სისხლდენის მაღალი რისკი არ აქვთ (კლასი 2, მტკიცებულების დონე: A).

მხოლოდ ანტიკოაგულაციასთან შედარებით კომბინაციური მკურნალობით მიღწეული გულ-სისხლძარღვთა შედეგების გაუმჯობესება დიდი სისხლდენების მეტი შემთხვევის ფასად მიიღება; ეს აქტიურ კიბოს მკურნალობაზე მყოფ პაციენტებში უფრო ხშირად შეიძლება მოხდეს. 2017 წელს გამოქვეყნებულმა მრავალცენტრიანმა COMPASS (გულ-სისხლძარღვთა შედეგები ანტიკოაგულაციის სტრატეგიების მომხმარებლებში) კვლევამ სტაბილური კორონარული ან პერიფერიული არტერიის დაავადების მქონე და კიბოს არმქონე პაციენტებში შეადარა რივაროქსაბანი (დღეში ორჯერ 2,5 mg) პლუს ყოველდღიურად 100 mg ასპირინი ან მხოლოდ რივაროქსაბანი 5 mg დღეში ორჯერ, მხოლოდ ყოველდღიურად 100 mg ასპირინის წინააღმდეგ. კვლევამ აჩვენა ყველა მიზეზით სიკვდილიანობის (3,4% vs 4,1%; P = 0,01) და გულ-სისხლძარღვთა სიკვდილიანობის (1,7% vs 2,2%; P = 0,02) შემცირება. სამწუხაროდ, COMPASS-ში რივაროქსაბანმა 2,5 mg დღეში ორჯერ პლუს ასპირინმა დიდი სისხლდენის რისკი გაზარდა (3,1% vs 1,9%; P < 0,001), თუმცა სასიკვდილო ან კრიტიკულ ორგანოებში სიმპტომურ სისხლდენაში განსხვავება არ იყო. ჰიპოთეზა, რომ COMPASS-ის მიდგომა კიბოს პაციენტებსაც ეხმარება, მეტ რანდომიზებულ კლინიკურ კვლევას საჭიროებს კიბოს დროს სისხლდენის მომატებული საწყისი რისკის გათვალისწინებით.

საერთო მოსახლეობაში ათეროსკლეროზული გულ-სისხლძარღვთა დაავადების (ASCVD) პირველადი პრევენციის ამჟამინდელი გაიდლაინები მოიცავს დაბალდოზიან ასპირინს (დღეში 75-100 mg) შერჩეულ 40-დან 70 წლამდე ზრდასრულებში, რომლებსაც ASCVD-ის უფრო მაღალი, მაგრამ არა სისხლდენის მომატებული რისკი აქვთ (კლასი IIb), ხოლო მეორეული პრევენციისთვის ყველა პაციენტში რეკომენდებულია (კლასი I-A). დიდი სისხლდენის მომატებული რისკის გამო დაბალი/საშუალო გულ-სისხლძარღვთა რისკის პირებისთვის ანტითრომბოციტული მკურნალობა რეკომენდებული არ არის (კლასი III). ასევე AF-ის დროს, რომელიც კიბოს პაციენტებში 2%-დან 16%-მდე სიხშირით გვხვდება, ინსულტის პრევენციისთვის რეკომენდებულია ანტიკოაგულაცია CHA2DS2-VASc ქულის ≥2 (მამაკაცები) ან ≥3 (ქალები) მქონე და სისხლდენის მაღალი რისკის არმქონე პაციენტებში; ≥1 (მამაკაცები) ან ≥2 (ქალები) შემთხვევაში კი მისი განხილვა საჭიროა.

დასკვნის სახით, კიბოს პაციენტებს ASCVD-ის, გულის კორონარული დაავადებისა და ATE-ის უფრო მაღალი რისკი აქვთ ორი დაავადების საერთო რისკფაქტორების, კიბოს მკურნალობების გულ-სისხლძარღვთა ტოქსიკურობისა და კიბოთი გამოწვეული პროანთებითი და პროთრომბოზული მდგომარეობის გამო. თუმცა გასარკვევია, უზრუნველყოფს თუ არა ანტიკოაგულაცია ცალკე ან ანტითრომბოციტულ საშუალებებთან ერთად (შესაძლოა ასპირინთან შედარებით ნაკლები გასტროინტესტინური გვერდითი მოვლენის მქონე კლოპიდოგრელის დანიშვნით) ATE-ის პრევენციისთვის მკაფიო კლინიკურ სარგებელს, კიბოს რომელ პაციენტებში, დაავადების რომელ სტადიაზე და რომელი თანმხლები რისკფაქტორებისას; ამას მეტი კლინიკური კვლევა სჭირდება.