Xərçəng xəstələrində qan durulaşdırıcı dərmanlar arteriyalarda laxta yaranma riskini azaltmır

Xərçəng xəstələrinin müalicə prosesində üzləşdiyi çətinliklərdən biri qan laxtalarıdır. Bu vəziyyət xəstələrin həyat keyfiyyətini aşağı sala və müalicəni mürəkkəbləşdirə bilər. Riski azaltmaq üçün müxtəlif üsullar hazırlanıb. Bunlardan biri qanın laxtalanmasına mane olan dərmanlardan, yəni antikoaqulyantlardan istifadədir. Lakin yeni tədqiqat göstərir ki, antikoaqulyantlar ambulator xərçəng müalicəsi alan xəstələrdə arteriyalarda (qanı ürəkdən bədənə daşıyan damarlarda) laxta yaranma riskini azaltmır və qan durulaşdırıcılardan istifadə qanaxma riskinin artması ilə əlaqəlidir. Bu nəticələr JACC: CardioOncology jurnalında yayımlanmış məqalədə ortaya qoyulub.

Antikoaqulyantların effektivliyi və təhlükəsizliyinə baxış

Ambulator xərçəng müalicəsi alan xəstələrdə arterial tromboemboliyanın (ATE) profilaktikası üçün antikoaqulyantların effektivliyini və təhlükəsizliyini araşdırmaq məqsədilə tədqiqatçılar 14 randomizə olunmuş sınağın sistematik icmalını apardılar. Sınaqlar sistemik xərçəng əleyhinə müalicə alan xəstələrdə oral (ağızdan) və ya parenteral (inyeksiya şəklində) antikoaqulyasiyanı antikoaqulyasiya aparılmaması ilə müqayisə etmək üçün hazırlanmışdı.

Sınaqlara aşağı molekulyar çəkili heparinlər, birbaşa oral antikoaqulyantlar və warfarin daxil idi. Arterial laxta hadisələrinə infarkt, işemik insult, qarındaxili arterial emboliya və periferik arteriya tutulması daxil idi.

Antikoaqulyant istifadəsi və ATE riski

Standart müalicə və ya plasebo ilə müqayisədə antikoaqulyant dərmanlardan istifadə laxta yaranma riskinin azalması ilə əlaqəli deyildi (nisbi risk [RR], 0,73; 95% CI, 0,50 ilə 1,04). Eynilə, laxtalanmaya mane olan dərmanlarla bütün səbəblərdən ölüm riskində azalma yox idi (RR, 0,99; 95% CI, 0,95 ilə 1,02).

Digər tərəfdən laxtalanmaya mane olan dərmanların istifadəsi böyük qanaxma riskinin (RR, 1,56; 95% CI, 1,12 ilə 2,17) və kiçik qanaxma riskinin (RR, 2,25; 95% CI, 1,45 ilə 3,48) artması ilə əlaqəli idi.

Tədqiqatçılar belə dedilər: "Məlumatlarımız xəstəxanaya yatış tələb etməyən, ambulator müalicə alan xərçəng xəstələrində qan laxtalarının yaranmasının qarşısını almaq üçün antikoaqulyant dərmanlardan rutin istifadəni dəstəkləmir".

Nəticə

Bu nəticələr antikoaqulyant dərmanların xərçəng xəstələrində qan laxtalarının yaranma riskini azaltmaq üçün effektiv strategiya olmadığını göstərir. Bundan əlavə, bu dərmanların istifadəsi xəstələrdə qanaxma riskinin artması ilə əlaqəlidir. Buna görə laxta yaranma riskini azaltmaq üçün alternativ strategiyalara ehtiyac var. Bu sahədə gələcək tədqiqatlar xərçəng xəstələrinin müalicə prosesini daha təhlükəsiz və effektiv etmək üçün vacibdir.

*

Əlavə oxu: Tədqiqat haqqında redaktor şərhi

Xərçəng xəstələrində arterial trombozun qarşısını almaq üçün antikoaqulyant istifadəsi: İstifadə etməli, yoxsa etməməli?

Xərçəng venoz tromboemboliya (VTE), arterial tromboemboliya (ATE) və qulaqcıq fibrillyasiyası (AF) olan xəstələrdə tromboembolik işemik insult riskini artırır. Ənənəvi olaraq trombozla xərçəng arasındakı əlaqə xərçəngdə ölümün ikinci aparıcı səbəbi olan VTE-nin yaranmasına yönəlib; bu vəziyyət xəstələrin təxminən 5%-də müşahidə olunur. Lakin xərçəng xəstələrində arterial tromboemboliya (ATE) daha az diqqət çəkib.

Xərçəng xəstələrində ATE uzun müddətdir tanınır. Xərçəng miokard infarktı (MI) və insult daxil olmaqla ATE riskini 2 dəfə artırır (bax: Xərçənglə ürək xəstəlikləri arasında əlaqə nədir? başlıqlı yazımız).

ATE riski yaşlı kişilərdə və ağciyər və ya böyrək xərçəngi olan xəstələrdə daha yüksəkdir. Xərçəngdə ATE ilə əlaqəli vəziyyətlərə şiş hüceyrələri və ya qeyri-bakterial trombotik endokardit səbəbindən embolizasiya, disseminə olunmuş damardaxili laxtalanma ilə əlaqəli periferik mikrosirkulyator tromboemboliya və paradoksal serebral emboliya daxildir.

Xərçəng xəstələrində ATE-nin profilaktikası bir neçə vacib məqamın nəzərə alınmasını tələb edir. Əvvəla, xərçəng xəstələrində adətən tromboz riski ilə birlikdə qanaxma riski də artır. Mədə-bağırsaq və ya kəllədaxili xərçənglər, laxtalanma qüsurları, böyrək və ya qaraciyər xəstəliyi kimi yanaşı xəstəliklər, həmçinin xərçəng əleyhinə dərmanlarla antikoaqulyantlar arasındakı qarşılıqlı təsirlər ATE-nin profilaktikası üçün antikoaqulyant müalicəni çox çətinləşdirir.

Antikoaqulyant müalicənin xərçəngdə VTE-nin qarşısını almaqda effektiv olduğu göstərilib. Qanaxma riski yüksək olmayan, CHA2DS2-VASc (durğunluq ürək çatışmazlığı, hipertoniya, yaş ≥75, diabet, əvvəlki insult, damar xəstəliyi, 65 ilə 74 yaş arası və qadın cinsi) balı ≥2 (kişilər) və ya ≥3 (qadınlar) olan AF xəstələrində insultun qarşısını almaq üçün antikoaqulyasiya güclü şəkildə tövsiyə edilir. Bu baxımdan yeni xərçəng diaqnozu qoyulmuş AF xəstələrində antikoaqulyasiya istifadəsini dəstəkləyən tədqiqat var: xərçəng diaqnozu olmayan AF xəstələri ilə müqayisədə CHA2DS2-VASc balı ≤2 olan və xərçəng diaqnozu zamanı antikoaqulyasiya almayan AF xəstələrində ATE riskinin artdığını göstərir.

Lakin AF olmayan xərçəng xəstələrində ATE və MI-nin qarşısını almaq üçün antikoaqulyasiyanın təsiri məlum deyil. Buna görə Xu və həmkarlarının ambulator xərçəng xəstələrində ATE-nin profilaktikasında antikoaqulyantların effektivliyini və təhlükəsizliyini araşdırdığı tədqiqat çox vacibdir. Onlar 10000-dən çox iştirakçısı olan 14 randomizə olunmuş nəzarətli sınağın ilk sistematik icmalını və metatəhlilini apardılar. Bu tədqiqatlar sistemik xərçəng əleyhinə müalicə alan və antikoaqulyasiya üçün başqa göstərişi olmayan xəstələrdə oral və ya parenteral antikoaqulyasiyanı antikoaqulyasiya aparılmaması ilə müqayisə etmək üçün hazırlanmışdı. Antikoaqulyant istifadəsi plasebo və ya standart müalicəyə nisbətən MI, işemik insult, qarındaxili arterial emboliya və ya periferik arteriya tutulmasının azalması ilə əlaqəli deyildi (nisbi risk: 0,73; 95% CI, 0,50-1,04; P = 0,08, I2 = 0%), lakin antikoaqulyant istifadəsi ilə bildirilən böyük və kiçik qanaxma riski artmışdı. Bütün səbəblərdən ölüm antikoaqulyantlarla azalmadı.

Bu tədqiqat metatəhlil yanaşması ilə sistemik xərçəng əleyhinə müalicə alan ambulator xərçəng xəstələrində antikoaqulyantların ATE-nin profilaktikasına təsirini qiymətləndirdi. Nəticələr aşağı molekulyar çəkili heparinin rutin istifadəsinin faydasız olduğunu göstərən bir randomizə olunmuş sınağın əvvəlki nəticələrini dəstəkləyir. Lakin metatəhlildən alınmış birləşdirilmiş məlumatlardan ayrı-ayrı xərçəng xəstələri üçün müalicə göstərişləri çıxararkən mühüm məhdudiyyətlər var.

Hər şeydən əvvəl xərçəng müxtəlif xərçəng növləri, xəstələr və müalicələrlə əlaqəli fərqli fenotipləri olan mürəkkəb xəstəlikdir; bunlar antikoaqulyasiyanın xərc/fayda tarazlığına böyük təsir göstərə bilər. Xərçəng xəstələrində istifadə olunan müxtəlif müalicələr də ATE-yə fərqli təsir edə bilər. Məsələn, sürətlənmiş ateroskleroz və lövhə cırılması androgen məhrumetmə müalicəsi (qonadotropin ifraz etdirən hormon aqonistləri), immun nəzarət nöqtəsi inhibitoru müalicəsi, nilotinib, ponatinib, şüa müalicəsi və damar endotelinin böyümə faktoru inhibitorları ilə əlaqələndirilib. Koronar tromboz isə alkilləşdirici preparatlar (sisplatin və siklofosfamid), erlotinib, immun nəzarət nöqtəsi inhibitoru müalicəsi, immunomodulyator imid dərmanları (lenalidomid və talidomid), monoklonal anticisimlər (damar endotelinin böyümə faktoru inhibitorları və anti-CD20), nilotinib və platin preparatları ilə əlaqələndirilib.

Bundan əlavə, xərçəngin növü və klinik mərhələsi, diabet, əvvəlki və ya təkrarlayan MI, əvvəlki koronar revaskulyarizasiya, dislipidemiya, siqaret, periferik arteriya xəstəliyi və ya xroniki böyrək çatışmazlığı kimi yanaşı xəstəliklər ATE riskinin təbəqələşdirilməsini və sonra hər xəstəyə uyğun müalicəni tələb edir.

Bununla yanaşı, stabil aterosklerotik xəstəliyin kəskin koronar sindroma çevrilməsi çox hallarda lipid nüvəsini qanla təmasa gətirən kövrək lövhələrin cırılması/eroziyası ilə bağlıdır. Bu, trombosit aqreqasiyasına, ardınca arteriyadaxili tromba səbəb olur; damar qismən (qeyri-stabil stenokardiya və ya ST yüksəlməsiz MI), yaxud tam tutula bilər (ST yüksəlməli MI). Bu hallarda ən böyük müalicə təsiri antikoaqulyant deyil, antitrombosit müalicə ilə əldə olunur. Xu və həmkarlarının tədqiqatında qeydiyyat zamanı antitrombosit istifadəsinin tezliyi bildirilməyib və bu, qəti tövsiyələr çıxarmağa mane olur. Məsələn, VTE keçirmiş xərçəng xəstələrinin RIETE (Venoz Tromboemboliyalı Xəstələrin Kompüter Reyestri) kohortunda sonrakı ATE hadisələrinin 86%-sı heparin müalicəsi zamanı, yalnız 6,3%-ü isə antitrombosit müalicə zamanı baş verib. Aşağı dozalı oral antikoaqulyasiya ilə birlikdə antitrombosit müalicə aşağı ətraf arteriya xəstəliyi olan xəstələrdə əlverişsiz ətraf hadisələrinin və ümumi KVK riskinin azalmasında effektivdir. Avropa Kardiologiya Cəmiyyətinin təlimatları yüksək qanaxma riski olmayan, işemik hadisə riski yüksək olan xəstələrdə uzunmüddətli ikincili profilaktika üçün aşağı dozalı rivaroksaban və aspirin tövsiyə edir (Sinif 2, Sübut Səviyyəsi: A).

Yalnız antikoaqulyasiyaya nisbətən kombinasiya müalicəsi ilə ürək-damar nəticələrinin yaxşılaşması daha çox böyük qanaxma hadisəsi hesabına əldə edilir və bunlar aktiv xərçəng müalicəsi alanlarda daha tez-tez baş verə bilər. 2017-ci ildə yayımlanmış çoxmərkəzli COMPASS (Antikoaqulyasiya Strategiyalarından İstifadə Edən Şəxslərdə Ürək-Damar Nəticələri) tədqiqatı stabil koronar arteriya və ya periferik arteriya xəstəliyi olan, xərçəngi olmayan xəstələrdə rivaroksaban (gündə iki dəfə 2,5 mg) və gündə 100 mg aspirini, yaxud yalnız gündə iki dəfə 5 mg rivaroksabanı yalnız gündə 100 mg aspirinlə müqayisə etdi. Bu tədqiqat bütün səbəblərdən ölümün (3,4%-ə qarşı 4,1%; P = 0,01) və ürək-damar ölümünün (1,7%-ə qarşı 2,2%; P = 0,02) azaldığını göstərdi. Təəssüf ki, COMPASS tədqiqatında gündə iki dəfə 2,5 mg rivaroksaban və aspirin böyük qanaxma riskini artırdı (3,1%-ə qarşı 1,9%; P < 0,001), lakin ölümcül qanaxma və ya kritik orqanlarda simptomatik qanaxma baxımından fərq yox idi. COMPASS yanaşmasının xərçəng xəstələrində faydalı olduğu fərziyyəsi xərçəngdə artmış başlanğıc qanaxma riskini nəzərə alan əlavə randomizə olunmuş klinik sınaqlar tələb edir.

Ümumi əhalidə aterosklerotik ürək-damar xəstəliyinin (ASCVD) birincili profilaktikası üzrə mövcud təlimat tövsiyələrinə ASCVD riski daha yüksək, lakin qanaxma riski artmamış müəyyən 40 ilə 70 yaş arası yetkinlərdə aşağı dozalı aspirin (gündə 75-100 mg) daxildir (Sinif IIb); bütün xəstələrdə ikincili profilaktika üçün də tövsiyə olunur (Sinif I-A). Böyük qanaxma riskinin artması səbəbindən aşağı/orta ürək-damar riskli şəxslərə antitrombosit müalicə tövsiyə edilmir (Sinif III). Bundan əlavə, xərçəng xəstələrində 2% ilə 16% tezliklə baş verən AF olduqda, qanaxma riski yüksək olmayan və CHA2DS2-VASc balı ≥2 (kişilər) və ya ≥3 (qadınlar) olan AF xəstələrində insultun profilaktikası üçün antikoaqulyasiya tövsiyə edilir; ≥1 (kişilər) və ya ≥2 (qadınlar) olduqda nəzərdən keçirilməlidir.

Nəticə olaraq xərçəng xəstələrində iki xəstəlik arasındakı ortaq risk amilləri, xərçəng müalicələrinin ürək-damar toksikliyi və xərçəngin yaratdığı iltihab və tromboza meyilli vəziyyət səbəbindən ASCVD, koronar ürək xəstəliyi və ATE riski daha yüksəkdir. Lakin yalnız antikoaqulyasiyanın və ya antitrombosit preparatlarla birlikdə istifadəsinin (bəlkə də aspirinlə müqayisədə mədə-bağırsaq yan təsiri daha az olan klopidogrel verilməklə) ATE-nin qarşısını almaq üçün aydın klinik fayda verib-vermədiyi, hansı xərçəng xəstələrində, xəstəliyin hansı mərhələsində və hansı yanaşı risk amilləri ilə faydalı olduğu müəyyənləşdirilməlidir və əlavə klinik tədqiqatlar tələb edir.