ფესვიანად ამოღება: ჟან-ლუი პეტი, იღლიის კვანძები და რადიკალური ქირურგიის იდეის მამა
ამ სტატიაში
მე 18 საუკუნის დასაწყისში საფრანგეთი განსაკუთრებული ეპოქის მოწმე იყო: ისტორიაში პირველად ქირურგია ფაკულტეტისგან დამოუკიდებელ, თავისთავად არსებულ მეცნიერებად იწყებდა განვითარებას. ქირურგი უკვე აღარ იყო დალაქის ან ექიმის ჩრდილში მყოფი ხელოსანი; ის იყო მეცნიერი, რომელიც სხეულს საკუთარი თვალით ხედავდა და საკუთარი განსჯით კვეთდა. 1731 წელს მეფე ლუი XV-ის ბრძანებით დაარსებული საფრანგეთის ქირურგიის სამეფო აკადემიის (Académie Royale de Chirurgie) პირველ გენერალურ დირექტორად დანიშნული ჟან-ლუი პეტიამ ეპოქის ვარსკვლავი იყო: თავისი დროის ყველაზე ნოვატორი ანატომიც და შესანიშნავი კლინიცისტიც. სიცოცხლის განმავლობაში პეტიმ მრავალი დაავადებისთვის ინოვაციური მიდგომები შეიმუშავა, მაგრამ ყველაზე ხანგრძლივი კვალი ძუძუს კიბოს ქირურგიაში დატოვა — მის მიერ ჩაყრილი საფუძველი თითქმის ორი საუკუნის შემდეგ ჰალსტედის რადიკალურ მასტექტომიას და დღევანდელ გუშაგი ლიმფური კვანძის ცნებასაც კი ჩამოაყალიბებდა.
ის, რასაც პეტი იმ წლებში აკვირდებოდა, კოშმარი იყო, რომელსაც მისი თანამედროვეები წლების განმავლობაში თვალს არიდებდნენ. მანამდე ქირურგების უმეტესობა ძუძუს სიმსივნური მასიდან მხოლოდ გარედან ხილულ ნაწილს კვეთდა და პროცედურას ჭრილობაზე მჟავიანი პასტების ან გავარვარებული რკინის დადებით ასრულებდა. შედეგი ყოველთვის ერთნაირი იყო: კიბო მალე, წინანდელზე უფრო მძვინვარედ, იმავე ადგილას — ან ამჯერად იღლიაში — ისევ ჩნდებოდა. პაციენტები იღუპებოდნენ, ქირურგებმა კი არ იცოდნენ, რას აკეთებდნენ არასწორად. პეტიმ ამ განმეორებით წარუმატებლობას განმანათლებლობის მეთოდით მიუდგა: დაკვირვება, ჩანაწერები და დისექცია. მან ასობით პაციენტი და ასობით გვამი შეისწავლა. ამ მოთმინებით გაწეული შრომიდან დაიბადა დასკვნა, რომელიც მედიცინის ისტორიის მიმდინარეობას შეცვლიდა.
„კიბოს ფესვები ლიმფურ კვანძებამდე აღწევს“
პეტის დასკვნა მისი დროის ონკოლოგიისთვის შემძვრელი იყო. კიბო მხოლოდ თავის ადგილას მზარდი ქვა არ იყო; ის გარშემო, განსაკუთრებით ლიმფური გზებისკენ, „ფესვებს“ უშვებდა. ძუძუში არსებული მასა მწვერვალს ჰგავდა, მაგრამ ნამდვილი საფრთხე ამ მწვერვალის ქვემოთ, იღლიისკენ გადაჭიმულ უხილავ ფესვთა სისტემაში იმალებოდა. ეს დაკვირვება გალენოსის ორი ათასი წლის „შავი ნაღვლის“ თეორიას უხმაუროდ განზე სწევდა. კიბო მთელ სხეულში გაფანტული სისტემური წონასწორობის დარღვევა კი არ იყო, არამედ განსაზღვრული წერტილიდან დაწყებული და განსაზღვრული გზებით გავრცელებული, ადგილობრივი წარმოშობისა და ანატომიურად მიკვლევადი დაავადება იყო.
ამ გაგების კლინიკური მნიშვნელობა ნათელი იყო: თუ ქირურგი მხოლოდ ძუძუს მასას ამოიღებდა და იღლიის შესიებულ „ფესვებს“ — ანუ გადიდებულ ლიმფურ კვანძებს — შიგნით დატოვებდა, ოპერაცია თავიდანვე წარუმატებლობისთვის იყო განწირული. დაავადების რეალურად სამკურნალოდ პეტიმ მანამდე უპრეცედენტო მასშტაბის ოპერაცია დაგეგმა.
„ერთ მთლიან ნაწილად“ ამოღება
პეტის შემუშავებული მიდგომა დღეს თანამედროვე ონკოლოგიური ქირურგიის წმინდა გრაალად მიჩნეული „en bloc“ (ერთ მთლიან ნაწილად) რეზექციის პრინციპის პირველი კონცეპტუალური წინამორბედი იყო ისტორიაში. ოპერაციებისას პეტი სიმსივნით დაზიანებულ ძუძუს, იღლიის ყველა პალპირებად ლიმფურ კვანძს და, თუ სიმსივნე გულმკერდის კუნთს იყო მიკრული, მის ქვეშ მდებარე პექტორალურ კუნთსა და ფასციას ერთმანეთისგან სრულიად დაუშორებლად, ერთ მთლიან ნაწილად კვეთდა და ამოიღებდა. ლოგიკა დახვეწილი და თანამედროვე თვალსაზრისით მყარი იყო: ოპერაციისას ქსოვილის დანაწევრებას კიბოს უჯრედების გარშემო გაფანტვა და დაავადებული ქსოვილის დატოვება შეეძლო. სიმსივნის გარშემო არსებულ ყველა საეჭვო უბანთან ერთად ერთ პაკეტად ამოღება — ეს იყო თანამედროვე ონკოლოგიური ქირურგიის დაბადების პირველი ყვირილი.
ერთი ცნება, ორი განსხვავებული ისტორია
ტერმინი „en bloc“ მართალია, მე 19 საუკუნის შუა წლებში ლონდონის მიდლსექსის საავადმყოფოდან ჩარლზ ჰ. მურმა სისტემატურად დაარქვა, მაგრამ პირველი ქირურგი, რომელმაც ეს კონცეფცია გამოიყენა, პეტია. ისტორიკოს კირბი ბლანდის 1981 წლის მიმოხილვა და საკორაფასისა და საფიოლეასის 2009 წლის ორნაწილიანი ისტორიული თხრობა აშკარად აღნიშნავს, რომ პეტის პრაქტიკა „თანამედროვე რადიკალური მასტექტომიის წინამორბედი“ იყო. ანუ პეტის ტერმინი არ გამოუგონია, მაგრამ მისი აზრი და მისი ხელი გამოიგონა.
კანის შენარჩუნება: ქირურგის თანაგრძნობა
პეტის ეს ფართომასშტაბიანი ოპერაცია იმ ულმობელ „ჰალსტედის რადიკალურ მასტექტომიასთან“ შედარებით, რომელსაც 1894 წელს ამერიკელი ქირურგი უილიამ ჰალსტედიშეასრულებდა და ქალების გულმკერდზე უზარმაზარ ღია ჭრილობებს დატოვებდა, ერთ გადამწყვეტ საკითხში განსხვავდებოდა: თანაგრძნობა და შეხორცების სისწრაფე. პეტი სიმსივნესა და მის ქვეშ არსებულ კუნთებს მთლიანად იღებდა, მაგრამ თუ კიბო უშუალოდ კანს არ იყო მიკრული, დიდ ყურადღებას უთმობდა ძუძუს ზემოთ არსებული ჯანმრთელი კანისა და, შეძლებისდაგვარად, დვრილის შენარჩუნებას. ოპერაციის ბოლოს შენარჩუნებული ჯანმრთელი კანით იმ უზარმაზარ დეფექტს ფარავდა და კერავდა.
ეს უბრალო ტექნიკური არჩევანი არ იყო. ეპოქაში, როდესაც ანესთეზია ჯერ არ გამოეგონათ, ანტისეპტიკა ცნობილი არ იყო და სისხლის გადასხმა არ იცოდნენ, უზარმაზარი ღია ჭრილობით თვეების განმავლობაში მცხოვრებ პაციენტს გადარჩენის თითქმის ნულოვანი შანსი ჰქონდა. პეტის კანის შენარჩუნების გაგება მხოლოდ ესთეტიკური საზრუნავი კი არა, პაციენტის სიცოცხლის შესანარჩუნებელი გათვლა იყო. მისი ქირურგია ფართომასშტაბიანი იყო, მაგრამ პაციენტის სხეულს არ ეომებოდა — მას აფასებდა.
პეტის მოსწავლე და კოლეგა რენე-ჟაკ კრუასან დე გარენჟო თავისი მასწავლებლის მიდგომას ასე იცავდა: ოპერაციის შემდეგ დაუყოვნებლივ ჭრილობის კიდეების შეკერვა სისხლდენის შეჩერების ყველაზე უსაფრთხო, შეხორცების ყველაზე სწრაფი და რეციდივის თავიდან აცილების ყველაზე გონივრული გზა იყო. პეტი უარს ამბობდა მძიმე ტრავმის შემდეგ პაციენტის ამ უზარმაზარი ღია ჭრილობებით დღეების განმავლობაში ლპობისთვის მიტოვებაზე. შედარება სასტიკად ნათელია: თითქმის ორი საუკუნის შემდეგ ჰალსტედის რადიკალური მასტექტომია ქალების გულმკერდს გახსნილი შრეების პეიზაჟად აქცევდა და მუდმივ მემკვიდრეობად დარჩებოდა შეუქცევადი დეფორმაცია, ლიმფედემა და მოძრაობის შეზღუდვა. ბევრად უფრო პრიმიტიულ სამედიცინო სამყაროში პეტიმ ბევრად უფრო ჰუმანური წონასწორობა შექმნა.
წიგნი, რომელიც 24 წელი ელოდა
პეტი ამ რევოლუციურ იდეებსა და ტექნიკას თავის მოსწავლეებს პირადად ასწავლიდა. Académie Royale de Chirurgie-ის აუდიტორიებში მისი ლექციებისას ქირურგიის წესები თავიდან იწერებოდა. თუმცა მისი შედევრი, რომელშიც ეს დაგროვებული ცოდნა წერილობით ჩამოყალიბდა — Traité des maladies chirurgicales et des opérations qui leur conviennent (ტრაქტატი ქირურგიული დაავადებებისა და მათთვის შესაფერისი ოპერაციების შესახებ) — პეტის 1750 წლის 20 აპრილსგარდაცვალებიდან ზუსტად 24 წლის შემდეგ, 1774 წელს, მისი კოლეგის, ფ. დ. ლენის გულმოდგინე შრომით გამოიცა. პეტის თავის ნაშრომზე თორმეტ წელზე მეტი ემუშავა, მაგრამ სიცოცხლე წიგნის დასრულებას არ ეყო.
ერთი ნუგეში არსებობდა: სიცოცხლეშივე პეტი უკვე შესული იყო ევროპის ყველაზე პატივსაცემ სამეცნიერო საზოგადოებებში. 1715 წელს ის საფრანგეთის მეცნიერებათა აკადემიაში (Académie des Sciences) აირჩიეს, ხოლო 1729 წელს ინგლისის Royal Society-ის საპატიო წევრი გახდა. ანუ მისი შრომები წიგნად გამოცემამდეც უკვე შეღწეული იყო ევროპული ქირურგიული აზროვნების სისხლძარღვებში.
მოკლე შენიშვნა ფაქტების შესამოწმებლად
- დაბადება და გარდაცვალება: 13 მარტი 1674, პარიზი — 20 აპრილი 1750, პარიზი
- ქირურგის ოსტატობა (Maître-Chirurgien): 1700
- Académie des Sciences-ის წევრობა: 1715
- Royal Society-ის საპატიო წევრობა (FRS): 1729
- Académie Royale de Chirurgie-ის დაარსება: 18 დეკემბერი 1731 — პეტი პირველი დირექტორი
- სტიპენდიები/გამოგონებები: ხრახნიანი ტურნიკეტი, ექსტრადურული ჰემატომის დრენირება, ტვინის აბსცესის გაკვეთა, ქუსლის ძვლის მოტეხილობის აღწერა
- Traité — შედევრის გამოცემა: 1774, გარდაცვალების შემდეგ (დაასრულა ფ. დ. ლენმა)
ქირურგი, რომელმაც სხეულში კიბოს გეოგრაფია დახაზა
თავისი ანატომიური გამჭრიახობითა და ქირურგიული სიმამაცით პეტიმ სხეულიდან კიბოს ამოღების წესები დაწერა. ის, რომ კიბო ჯერ სხეულის ერთ უბანში იწყება და შემდეგ ლიმფური კვანძების გავლით ვრცელდება, თავისი დანით დაამტკიცა. ეს სამედიცინო აზროვნებაში ჩუმი, მაგრამ ღრმა რევოლუცია იყო: გალენოსის ორი ათასი წლის სისტემა ადგილიდან დაიძრა, შეუმჩნევლად მოცურავე ყინულის მასის მსგავსად. კიბო უკვე აღარ იყო სითხეების დისბალანსი; ის იყო მატერიალური დაავადება თავისი ანატომიით, გეოგრაფიითა და გავრცელების გზებით, რომლებსაც დანა გაჰყვებოდა.
მაგრამ ერთი კითხვა კვლავ ჰაერში რჩებოდა. ამ გავრცელებას, რომელსაც ქირურგები საოპერაციო მაგიდაზე საკუთარი თვალით ხედავდნენ, ფილოსოფიურ და თეორიულ დოქტრინად ვინ გარდაქმნიდა? პეტი ანატომი იყო; ჩვენ თეორეტიკოსი გვჭირდებოდა. ეს თეორეტიკოსი პეტის ერთ-ერთი კოლეგა იქნებოდა Académie-ში.
ანრი-ფრანსუა ლე დრანი — მეტასტაზის ცნების სახელის ავტორი
კიდევ ერთი ლეგენდარული ფრანგი ქირურგი, პეტის თანამედროვე, ანრი-ფრანსუა ლე დრანი (1685-1770), თავისი 1757 წლის ნაშრომით ნაღვლის 1500 წლის სითხისეულ (ჰუმორულ) თეორიებს სრულიად უარყოფს და თანამედროვე ონკოლოგიის ყველაზე ფუნდამენტურ დოგმას ჩამოაყალიბებს: „კიბო თავდაპირველად მხოლოდ ადგილობრივი (ლოკალური) დაავადებაა; მხოლოდ მოგვიანებით, ლიმფური გზებით გავრცელებისას, ხდება სისტემური“. თანამედროვე „სტადირების“ (staging) აზროვნების საფუძველში სწორედ ეს იდეა დევს: მოემზადეთ მისი ავტორისა და მეტასტაზის ცნების დაბადების ჩანაწერის გასაცნობად.
ავტორის შენიშვნა: ამ სტატიაში პეტისთვის მიწერილი ცნობილი ფორმულა „კიბოს ფესვები ლიმფური ჯირკვლებია“ თანამედროვე ისტორიულ წყაროებში მისი კონცეპტუალური მიდგომის შეჯამების სახით არის გადმოცემული; ის სიტყვასიტყვითი ისტორიული ციტატა არ არის. პეტის ორიგინალური გამონათქვამებისთვის Traité des maladies chirurgicales et des opérations qui leur conviennentპარიზის გამოცემები (1774, 1790) უნდა იქნეს გამოყენებული მითითების წყაროდ. ასევე, გარენჟოს პოზიცია ჭრილობის სწრაფ დახურვაზე პეტის სკოლის საერთო ქირურგიული ფილოსოფიის შეჯამებაა.
წყაროები და დამატებითი საკითხავი
- Bland KI. The history of breast cancer. The American Journal of Surgery 1981;141(3):317-333. (ძირითადი სტატია, რომელიც აღწერს პეტის მიერ პექტორალური კუნთისა და იღლიის ლიმფური კვანძების რეზექციას და კანის შენარჩუნების მის პრინციპს.)
- Sakorafas GH, Safioleas M. Breast cancer surgery: an historical narrative. Part I. From prehistoric times to Renaissance. European Journal of Cancer Care 2009;18(6):530-544.
- Sakorafas GH, Safioleas M. Breast cancer surgery: an historical narrative. Part II. 18th and 19th centuries. European Journal of Cancer Care 2010;19(1):6-29.
- Cotlar AM, Dubose JJ, Rose DM. History of surgery for breast cancer: radical to the sublime. Current Surgery 2003;60(3):329-337.
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010.
- Cody HS III. Sentinel Node Biopsy and Axillary Dissection. (მე 18 საუკუნის ფრანგული ქირურგიული სკოლის ადგილი იღლიის ქირურგიის ისტორიაში.)
- Louis A. Eloge de M. Petit: prononcé à la séance publique de l'Académie Royale de Chirurgie, le mardi 26 mai 1750. (პეტის გარდაცვალების შემდეგ წარმოთქმული ოფიციალური საქებარი სიტყვა.)
- Petit JL. Traité des maladies chirurgicales et des opérations qui leur conviennent. Paris: Méquignon, 1790. [3 ტომი; პირველი გამოცემა 1774, გარდაცვალების შემდეგ.]
ეს სტატია სერიის „კიბოს ისტორია 365 დღეში“ 66 დღეს ეძღვნება. განმანათლებლობის ეპოქის ქირურგიის გავლენა ონკოლოგიაზე სერიის მომდევნო დღეებში უფრო ღრმად განიხილება ლე დრანის (დღე 67), ჯონ ჰანტერის, ბერნარდინო რამაცინისა და პერსივალ პოტის მაგალითებზე. სტატია ისტორიულ-პოპულარული ხედვით არის მომზადებული; სამედიცინო მკურნალობის მითითებებს არ შეიცავს.
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
მკითხველთა კომენტარები
გაგვიზიარეთ თქვენი კომენტარი
თქვენი სახელი და კომენტარი მხოლოდ ადმინისტრატორის დამტკიცების შემდეგ გამოქვეყნდება. ელფოსტის მისამართი ვიზიტორებს არასოდეს ეჩვენებათ.
პირველმა დაწერეთ კომენტარი.